占春旺，鄧 婕

南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州，510515

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化帶來的急診入院量劇增與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可獲得性有限的矛盾日益凸顯。而快速康復(fù)外科理念的發(fā)展及麻醉科與外科技術(shù)的進(jìn)步，使日間手術(shù)作為一種新型醫(yī)療服務(wù)模式，通過優(yōu)化流程充分利用醫(yī)院資源，具有效率高、流程便捷的特點(diǎn)[1]，是公立醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費(fèi)用的重要途徑。廣州市某大型三級(jí)公立醫(yī)院自2018年1月始開展日間手術(shù)工作模式，將中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)首批推薦的56個(gè)日間手術(shù)和廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定的手術(shù)單病種納入日間手術(shù)開展范疇，取得了一定成效。本研究對(duì)該醫(yī)院開展日間手術(shù)較多的單病種進(jìn)行費(fèi)用控制分析，進(jìn)一步挖掘?qū)θ臻g手術(shù)開展影響較大的關(guān)鍵點(diǎn)，為日間手術(shù)的推廣提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

以2018年廣州市某醫(yī)院開展日間手術(shù)較多的3類單病種作為研究對(duì)象，分別是取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長。剔除信息不全、明顯有誤的數(shù)據(jù)，共收集取除輸尿管支架日間手術(shù)組(以下簡稱“日間組”)320例，非日間手術(shù)組(以下簡稱“非日間組”)255例；乳腺良性腫瘤日間組34例，非日間組116例；包皮過長日間組62例，非日間組59例。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取費(fèi)用、住院天數(shù)、支付方式、愈后情況等信息。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0建立數(shù)據(jù)庫并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)及單因素ANOVA分析對(duì)日間組患者費(fèi)用與非日間組患者費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析；采用多元線性回歸，找出日間組與非日間組患者費(fèi)用影響因素及各因素影響程度的差異。

2 結(jié)果

2.1 費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異分析

取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長3類病種日間手術(shù)組與非日間手術(shù)組次均總費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。從3類單病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)來看，化驗(yàn)、檢查費(fèi)用降幅最大；日間組住院日低于非日間組，藥品、床位、護(hù)理、治療等費(fèi)用均有不同程度下降。

2.2 平均住院日、平均床日費(fèi)用差異分析

取除輸尿管支架日間組平均住院日比非日間組降低了0.37天，平均床日費(fèi)降低150.41元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；乳腺良性腫瘤日間組平均住院日比非日間組降低2.15天，平均床日費(fèi)用增加2570.77元，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；包皮過長日間組平均住院日比非日間組降低1.04天，平均床日費(fèi)用增加444.25元，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見圖1。

表1 取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長日間組與非日間組患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)對(duì)比(元)

圖1 日間組與非日間組平均住院日及平均床日費(fèi)用對(duì)比

2.3 費(fèi)用影響因素差異分析

以患者費(fèi)用作為因變量，將性別、年齡、住院次數(shù)、住院天數(shù)、支付方式、愈后情況作為自變量納入回歸，比較同一類病種日間組費(fèi)用與非日間組費(fèi)用影響因素及程度的差異。見表2、表3。

表2 多因素逐步回歸分析賦值

表3 日間組與非日間組住院費(fèi)用影響因素分析

結(jié)果顯示，3類病種日間組與非日間組住院費(fèi)用的影響因素略有差異。①取除輸尿管支架日間組受醫(yī)保類型與住院天數(shù)影響；非日間組受住院天數(shù)、住院次數(shù)及愈后情況影響。②乳腺良性腫瘤日間組不受上述因素影響，非日間組受住院天數(shù)及醫(yī)保類型影響，住院天數(shù)越長，費(fèi)用越高；其他類型醫(yī)保患者費(fèi)用高于單病種支付患者。③包皮過長日間組僅受醫(yī)保類型影響，按單病種支付患者住院費(fèi)用低于其他類型醫(yī)保患者；非日間組受醫(yī)保類型、年齡、住院天數(shù)的影響。

2.4 日間手術(shù)運(yùn)行模式下按單病種支付患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況分析

從患者負(fù)擔(dān)情況來看，實(shí)施日間手術(shù)的按單病種支付患者住院部分自費(fèi)比例19.56%，非日間手術(shù)自費(fèi)比例為20.80%。見表4。

表4 取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長患者費(fèi)用情況(元)

3 討論

3.1 醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制

在日間手術(shù)模式下，取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長3類單病種人均醫(yī)療總費(fèi)用分別下降42.76%、39.80%、13.08%，平均住院日分別下降0.37天、2.15天、1.04天，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3類病種日間手術(shù)組藥占比均低于10%，檢查化驗(yàn)占比下降，治療、手術(shù)、麻醉等費(fèi)用占比上升，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化。這說明單病種開展日間手術(shù)在優(yōu)化服務(wù)流程、縮短平均住院日、提高有效資源利用率、降低患者負(fù)擔(dān)等方面具有重要意義，與葉紅梅、劉淑芬等學(xué)者對(duì)開展日間手術(shù)治療模式的實(shí)踐、效果、效用等方面的研究結(jié)論一致[2-3]。

3.2 醫(yī)保支付類型是影響日間手術(shù)患者費(fèi)用的重要因素

醫(yī)保支付類型直接影響經(jīng)濟(jì)流向，進(jìn)而對(duì)各方行為產(chǎn)生影響[4]。單病種支付時(shí)按照疾病診斷分類定額支付費(fèi)用，要求節(jié)約診療成本，主動(dòng)尋求合理的診療療程，探索安全高效的醫(yī)療模式[4]。對(duì)于廣州市職工醫(yī)?；颊邔?shí)行按單病種或按病種分值付費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用控制得越好，按單病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)院更有利，從而促進(jìn)醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)；而其他如異地醫(yī)保、新農(nóng)合患者大多可以即時(shí)報(bào)銷或回醫(yī)保所在地報(bào)銷，較少考慮經(jīng)濟(jì)問題，醫(yī)生控費(fèi)動(dòng)力也不強(qiáng)，所以住院費(fèi)用比廣州市職工醫(yī)?；颊咭摺Ｒ虼?，在各種醫(yī)療資源配置不變的前提下，按單病種支付患者的費(fèi)用控制比其他醫(yī)保支付類型患者更有效。

3.3 醫(yī)保報(bào)銷問題制約日間手術(shù)發(fā)展

日間手術(shù)開在門診與住院之間，目前大部分地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定只有“住院”和“門診”兩種費(fèi)用類別，日間手術(shù)只能降低患者護(hù)理、床位及部分藥品費(fèi)用，術(shù)前在門診的檢查費(fèi)不予報(bào)銷。雖然廣州市醫(yī)保政策體系中設(shè)置了“門特項(xiàng)目”制度，將白內(nèi)障手術(shù)等納入“門特項(xiàng)目”范疇[5]，但大部分符合開展日間手術(shù)條件的病種報(bào)銷問題仍未解決。在上述3類病種中，實(shí)行日間手術(shù)患者住院費(fèi)用自費(fèi)率為15%-20%，如果加上門診檢查化驗(yàn)費(fèi)用，自費(fèi)率達(dá)30%-50%。根據(jù)廣州市醫(yī)保政策，實(shí)施日間手術(shù)的按單病種支付患者在門診完成對(duì)比檢查化驗(yàn)等費(fèi)用最多只可以報(bào)銷300元，其余均自費(fèi)，但據(jù)統(tǒng)計(jì)日間手術(shù)患者在門診發(fā)生的費(fèi)用均值為764.20元，加上住院自費(fèi)部分，日間手術(shù)患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)比非日間手術(shù)重。因此，日間手術(shù)患者醫(yī)保報(bào)銷問題成為推廣日間手術(shù)進(jìn)展的最大障礙。

4 建議

4.1 優(yōu)化病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)

針對(duì)開展日間手術(shù)治療病種的診療特點(diǎn)，完善日間手術(shù)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、就診流程、麻醉平柜、診療規(guī)范、術(shù)后隨訪等制度，打造醫(yī)-護(hù)-麻-體快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作模式，重點(diǎn)控制高值耗材的使用，進(jìn)一步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低耗材成本，促進(jìn)有效治療，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

4.2 擴(kuò)大按單病種支付患者范圍

單病種支付無論在經(jīng)濟(jì)效益還是社會(huì)效益上均優(yōu)于其他醫(yī)保支付類型，更有利于日間手術(shù)的推廣。目前廣州市醫(yī)保政策限定僅對(duì)廣州職工醫(yī)保患者實(shí)行按單病種支付，對(duì)居民醫(yī)保、異地患者實(shí)施日間手術(shù)有一定的局限性。建議進(jìn)一步完善現(xiàn)有的醫(yī)保支付政策，使更多的日間手術(shù)患者享有充足的醫(yī)療支付保障，促進(jìn)日間手術(shù)快速發(fā)展。

4.3 細(xì)化支付方式

目前，各國對(duì)日間手術(shù)的支付方式大多按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)或按單病種付費(fèi)[6]，我國部分地區(qū)開展的日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算方式雖然均以減輕患者負(fù)擔(dān)為目的，但仍存在病種覆蓋面不廣、享受日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策人群局限、激勵(lì)性不足等問題[7]。應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整，結(jié)合參?；颊呒岸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求，調(diào)整日間手術(shù)病種醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保單病種支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金和個(gè)人自付部分按險(xiǎn)種和醫(yī)院等級(jí)確定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，完善支付方式精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)減輕參保患者負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金科學(xué)管理、優(yōu)化醫(yī)療資源利用的三方共贏。