張屹立，張招椿，胡海源

1南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州，510515；2南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東順德，528308

醫(yī)務(wù)人員的滿意度影響醫(yī)療工作效率、服務(wù)質(zhì)量和居民服務(wù)獲得感[1]。隨著“全面二孩”政策的推行，廣東省兒科醫(yī)療服務(wù)需求迅速增加[2]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)廣東省兒科醫(yī)生工作滿意度較低，離職意愿強(qiáng)烈[3]。在此背景下，探討如何精準(zhǔn)提高兒科醫(yī)生的滿意度顯得尤其重要。本研究基于廣東省縣級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用KANO模型找出影響兒科醫(yī)生滿意度的因素，分析滿意度的優(yōu)先級(jí)順序，為提高兒科醫(yī)生滿意度和工作積極性提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

按照廣東省區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，從粵東、粵西、粵北和珠三角4個(gè)地區(qū)分別隨機(jī)抽取20家縣級(jí)公立醫(yī)院，共抽取醫(yī)院80家。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員于2019年4-6月分期前往80家樣本醫(yī)院，采用自制的KANO調(diào)查問(wèn)卷，分組對(duì)兒科醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)研，受訪者當(dāng)場(chǎng)完成問(wèn)卷填寫(xiě)并回收，共發(fā)放問(wèn)卷906份，回收有效問(wèn)卷882份，問(wèn)卷有效回收率為97.35%。

1.2 研究方法

1.2.1 KANO模型。1984年日本的Kano教授首次公開(kāi)提出KANO模型，該模型廣泛應(yīng)用于不同類(lèi)型顧客需求確認(rèn)和滿意度提升的關(guān)鍵因素研究中。KANO模型從顧客感受出發(fā)，將顧客屬性分成5個(gè)層次[4]。魅力屬性：讓顧客意想不到的屬性，不提供此屬性顧客滿意度不會(huì)降低，而一旦提供，顧客滿意度會(huì)迅速提升。期望屬性：該屬性與顧客滿意度線性相關(guān)，提供此屬性顧客滿意度會(huì)提升，不提供此屬性顧客滿意度會(huì)降低。必備屬性：顧客認(rèn)為必須具備的屬性，提供此屬性顧客滿意度不會(huì)提升，不提供此屬性顧客滿意度會(huì)大幅降低。無(wú)差異屬性：顧客認(rèn)為無(wú)關(guān)緊要的屬性，無(wú)論提供或不提供，顧客滿意度都不會(huì)發(fā)生改變。反向?qū)傩裕侯櫩透緵](méi)有此屬性，提供后顧客滿意度反而會(huì)下降。

1.2.2 KANO問(wèn)卷設(shè)計(jì)。KANO問(wèn)卷由配對(duì)的正反2個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，見(jiàn)表1。每個(gè)受訪者可得到5×5種可能的回答組合，按照正反向問(wèn)題的回答，依據(jù)KANO模型對(duì)每項(xiàng)滿意度指標(biāo)進(jìn)行二維屬性分類(lèi)。見(jiàn)表2。本調(diào)查問(wèn)卷借鑒國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)化滿意度測(cè)量工具明尼蘇達(dá)滿意度量表和李克特量表等滿意度調(diào)查問(wèn)卷，根據(jù)兒科醫(yī)生自身發(fā)展及其職業(yè)特點(diǎn)制定而成，重點(diǎn)咨詢影響兒科醫(yī)生滿意度關(guān)鍵和潛在的因素[5]。問(wèn)卷設(shè)計(jì)了22項(xiàng)滿意度調(diào)查條目，涵蓋醫(yī)療技術(shù)、組織保障、個(gè)人成長(zhǎng)和員工關(guān)懷4個(gè)方面，分為兒科醫(yī)生基本信息及兒科醫(yī)生滿意度調(diào)查2部分。

表1 KANO模型問(wèn)卷示例

表2 KANO模型滿意度二維屬性分類(lèi)

1.2.3 問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)。正式調(diào)查前，隨機(jī)對(duì)60名兒科醫(yī)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，正反向問(wèn)卷的Cronbach's alpha分別為0.947和0.969，說(shuō)明本問(wèn)卷的信度很好。對(duì)22對(duì)正反滿意度調(diào)查指標(biāo)采用主成分因子分析法進(jìn)行效度檢驗(yàn)，共提取4個(gè)主要因子，其累計(jì)方差解釋為71.286%。正反向問(wèn)卷KMO檢驗(yàn)值分別為0.872和0.939，Bartlett球形檢驗(yàn)P值均小于0.001，表明問(wèn)卷中各條目之間具有相關(guān)性，問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度較好。

1.2.4 滿意度系數(shù)測(cè)算。根據(jù)Berger C等對(duì)KANO模型的改進(jìn)研究，可得到增加滿意和減少不滿意的指標(biāo)公式，即滿意系數(shù)(Better-Worse)，其絕對(duì)值范圍介于0-1之間[6]。公式分別為：滿意系數(shù)Better=(A+O)/(A+O+M+I)，不滿意系數(shù)Worse =-1×(O+M)/(A+O+M+I)。其中，Better值通常為正，正值越大，滿意度上升越快；Worse值通常為負(fù)，且值越接近-1，滿意度下降越快。

1.2.5 KANO模型分析?；贙ANO模型，從兒科醫(yī)生自身感受出發(fā)，對(duì)滿意度進(jìn)行二維歸屬分類(lèi)。根據(jù)分類(lèi)結(jié)果，確定滿意度屬性類(lèi)型。通過(guò)Better-Worse系數(shù)分析，測(cè)算影響兒科醫(yī)生滿意度和不滿意度的權(quán)重系數(shù)，最終通過(guò)二維矩陣對(duì)比分析，確定影響兒科醫(yī)生滿意度提升和降低其不滿意度的關(guān)鍵因素，同時(shí)對(duì)影響滿意度的因素進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

882名兒科醫(yī)生多集中在二級(jí)醫(yī)院(72.22%)，年齡多集中在41-50歲(38.32%)，學(xué)歷主要為本科(70.98%)，職稱(chēng)占比最多的是初級(jí)(32.88%)。見(jiàn)表3。

表3 兒科醫(yī)生基本情況

2.2 兒科醫(yī)生滿意度二維屬性分類(lèi)結(jié)果

基于KANO模型對(duì)滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行二維歸屬分析，以頻數(shù)最大的屬性為該項(xiàng)目的滿意度屬性，計(jì)算得出兒科醫(yī)生滿意度屬性分類(lèi)結(jié)果。其中9項(xiàng)條目為魅力屬性(40.91%)，8項(xiàng)條目為期望屬性(36.36%)，5項(xiàng)條目為必備屬性(22.73%)，沒(méi)有無(wú)差異屬性、反向?qū)傩院涂梢山Y(jié)果。見(jiàn)表4。

2.3 兒科醫(yī)生滿意度差異性分析

分別從醫(yī)院級(jí)別、年齡、學(xué)歷和職稱(chēng)4個(gè)方面，運(yùn)用R×C卡方檢驗(yàn)(不滿足R×C卡方檢驗(yàn)時(shí)用Fisher確切概率法)分析兒科醫(yī)生滿意度的差異性。結(jié)果顯示，醫(yī)院級(jí)別、年齡、學(xué)歷和職稱(chēng)對(duì)兒科醫(yī)生滿意度都有影響且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表5。

2.4 兒科醫(yī)生滿意度系數(shù)和二維矩陣分析

依據(jù)改進(jìn)后的KANO模型，在滿意度二維分類(lèi)定性分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)計(jì)算Better-Worse系數(shù)對(duì)兒科醫(yī)生滿意度進(jìn)行定量分析。從表4可以看出：Better值最高的是“提供互聯(lián)網(wǎng)手段，便于在工作之余通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得尊嚴(yán)回報(bào)”(0.78)，表明若提供此項(xiàng)屬性兒科醫(yī)生滿意度將提升78%。Worse絕對(duì)值最高的是“提供角色模擬培訓(xùn)，提升醫(yī)患溝通能力”(0.84)，表明若忽略此項(xiàng)因素，兒科醫(yī)生滿意度將下降84%。根據(jù)兒科醫(yī)生滿意度條目Better-Worse系數(shù)測(cè)算結(jié)果，以Worse絕對(duì)值為橫坐標(biāo)，Better值為縱坐標(biāo)，繪制兒科醫(yī)生滿意度Better-Worse二維矩陣，見(jiàn)圖1。圖中右上角8項(xiàng)期望屬性指標(biāo)所在區(qū)域是重點(diǎn)滿足區(qū)域，該區(qū)域Better-Worse系數(shù)絕對(duì)值都很高，表明若全部滿足該區(qū)域影響因素，兒科醫(yī)生滿意度將會(huì)迅速提升；反之，將迅速下降。圖中左上角9項(xiàng)魅力屬性滿意度條目區(qū)域?qū)儆诖凉M足區(qū)域，該區(qū)域Better值較大，Worse絕對(duì)值較小，表明該區(qū)域滿意度因素對(duì)兒科醫(yī)生滿意度影響不是非常明顯，不提供此屬性，其滿意度不會(huì)造成負(fù)面影響。但若滿足該區(qū)域滿意度條目，將會(huì)超越兒科醫(yī)生期望，其滿意度將迅速提高。圖中右下角5項(xiàng)必備屬性滿意度指標(biāo)所在區(qū)域?yàn)閮?yōu)先滿足區(qū)域，該區(qū)域Better值較低，Worse絕對(duì)值較高，表明滿足該區(qū)域滿意度指標(biāo)，兒科醫(yī)生滿意度不會(huì)提升；但不提供此屬性，其滿意度會(huì)大幅下降。

表4 兒科醫(yī)生滿意度二維屬性分類(lèi)結(jié)果

2.5 兒科醫(yī)生滿意度影響因素優(yōu)先級(jí)排序分析

基于KANO模型理論可得：必備屬性是兒科醫(yī)生認(rèn)為最重要的，接著是去除反向?qū)傩?，其次是期望屬性，再次是魅力屬性，最后是無(wú)差異屬性，即M>R>O>A>I[7]。根據(jù)兒科醫(yī)生滿意和不滿意系數(shù)排序，合理確定影響兒科醫(yī)生滿意度因素的優(yōu)先順序和程度。例如滿意度條目16“提供通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性成長(zhǎng)脫穎而出的機(jī)會(huì)”和條目17“定期提供科研設(shè)計(jì)、論文寫(xiě)作的培訓(xùn)機(jī)會(huì)”需二選一時(shí)，因條目16滿意度系數(shù)高于條目17，故條目16可優(yōu)先滿足。如果滿意度系數(shù)相近，應(yīng)優(yōu)先滿足能較大幅度降低不滿意度的條目。例如滿意度條目8“借助互聯(lián)網(wǎng)手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)患快速精準(zhǔn)匹配”和條目11“購(gòu)買(mǎi)手術(shù)險(xiǎn)，保障手術(shù)安全和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”滿意度系數(shù)均為0.70，若只能選擇其一時(shí)，因條目11不滿意系數(shù)絕對(duì)值較大，優(yōu)先滿足此指標(biāo)可更大程度降低不滿意程度，故應(yīng)給予優(yōu)先滿足。

表5 不同人口學(xué)因素滿意度差異性統(tǒng)計(jì)分析

圖1 兒科醫(yī)生滿意度Better-Worse二維矩陣

3 討論

3.1 醫(yī)院級(jí)別、年齡、學(xué)歷和職稱(chēng)是兒科醫(yī)生滿意度的影響因素

從醫(yī)院級(jí)別上看，三級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生滿意度上升速度快于二級(jí)醫(yī)院，但不滿意度下降速度慢于二級(jí)醫(yī)院。這與不同等級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生享有的資源和條件不同有關(guān)，三級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生在平臺(tái)建設(shè)、職業(yè)發(fā)展、技術(shù)水平提升、資源配置等方面都優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院。從年齡上看，50歲以上的兒科醫(yī)生滿意度上升速度最快，30歲以下的兒科醫(yī)生不滿意度下降速度最快，這可能與不同年齡段兒科醫(yī)生的閱歷、需求層次和變化程度相關(guān)。從學(xué)歷上看，碩士及以上兒科醫(yī)生滿意度上升速度最快，大專(zhuān)及以下兒科醫(yī)生不滿意度下降速度最快，這與不同教育程度兒科醫(yī)生的心理期望及變化相關(guān)。從職稱(chēng)上看，高級(jí)職稱(chēng)兒科醫(yī)生滿意度上升速度最快，初級(jí)職稱(chēng)兒科醫(yī)生不滿意度下降速度最快，這與不同職稱(chēng)兒科醫(yī)生內(nèi)心滿足程度和變化相關(guān)。通過(guò)對(duì)不同人口學(xué)因素兒科醫(yī)生滿意度分析發(fā)現(xiàn)，兒科醫(yī)生所屬醫(yī)院級(jí)別、年齡、學(xué)歷和職稱(chēng)不同，影響其滿意度的因素也會(huì)不斷發(fā)生變化。研究表明隨著時(shí)間和環(huán)境的變化，KANO 模型定義的屬性類(lèi)型會(huì)呈現(xiàn)出遞進(jìn)的發(fā)展態(tài)勢(shì)，且存在一定的生命周期[8]。管理者應(yīng)持續(xù)并動(dòng)態(tài)周期性監(jiān)測(cè)影響兒科醫(yī)生滿意度的因素，定期對(duì)其進(jìn)行KANO模型分析，掌握其滿意度變化規(guī)律。結(jié)合縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展需要和兒科醫(yī)生現(xiàn)有情況，在深度挖掘兒科醫(yī)生不同階段滿意度影響因素的基礎(chǔ)上，明確制定改進(jìn)滿意度的主要措施是提升滿意度還是減少不滿意度，以便在不同時(shí)期都能主動(dòng)適應(yīng)兒科醫(yī)生的需求，持續(xù)提高滿意度。

3.2 必備屬性是影響兒科醫(yī)生滿意度的關(guān)鍵因素

影響兒科醫(yī)生滿意度的必備屬性包括：提供兒科最新規(guī)范化診療指南和知識(shí)庫(kù)，建立兒科疑難疾病多學(xué)科會(huì)診平臺(tái)和突發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)緊急支援救助機(jī)制，提升醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。這5項(xiàng)必備屬性是影響兒科醫(yī)生滿意度最重要的因素，如果被忽視容易導(dǎo)致其滿意度大幅下降，醫(yī)院管理者可優(yōu)先考慮滿足這些滿意度指標(biāo)。必備屬性中醫(yī)療技術(shù)3項(xiàng)，組織保障2項(xiàng)，其中“提供角色模擬培訓(xùn)，提升醫(yī)患溝通能力”因素在影響兒科醫(yī)生不滿意度系數(shù)中排名第一，這說(shuō)明兒科醫(yī)生非常重視此項(xiàng)因素。兒科是醫(yī)患矛盾的重災(zāi)區(qū)，醫(yī)事法律專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)醫(yī)法匯發(fā)布的《2018年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示兒科醫(yī)療糾紛數(shù)量位居第三[9]。有“啞科”之稱(chēng)的兒科，病史采集困難，在溝通和配合方面存在障礙，加上家長(zhǎng)的高度重視，更容易引起糾紛。因此，應(yīng)注重并強(qiáng)化兒科醫(yī)生醫(yī)患溝通技能學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使其熟悉嬰幼兒和兒童心理特點(diǎn)；同時(shí)暢通醫(yī)療糾紛投訴渠道，完善投訴反饋制度，使兒科醫(yī)生與患兒及其家長(zhǎng)建立和諧的人際關(guān)系，改善醫(yī)患矛盾[10]。“建立兒科疑難疾病多學(xué)科會(huì)診平臺(tái)”在影響兒科醫(yī)生不滿意度系數(shù)中排名第二，兒科以常見(jiàn)病、多發(fā)病診療為主，患兒抵抗力低，病情急且變化快，需持續(xù)密切觀察。而廣東省兒科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在珠三角地區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科診療能力不足。醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院管理者應(yīng)深入推進(jìn)并落實(shí)兒科分級(jí)診療，推行兒科疑難疾病多學(xué)科會(huì)診模式，加強(qiáng)兒科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部協(xié)作能力，通過(guò)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善機(jī)構(gòu)等完善兒童醫(yī)療保障和緊急救助機(jī)制。同時(shí)，政府、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)校等均應(yīng)同步采取措施加強(qiáng)基層兒科醫(yī)生培養(yǎng)，緩解兒科醫(yī)生短缺現(xiàn)象，逐步提高基層兒科醫(yī)生的診療水平，從外部環(huán)境和組織保障層面提高兒科醫(yī)生滿意度。

3.3 期望屬性是影響兒科醫(yī)生滿意度的線性因素

兒科醫(yī)生滿意度的期望屬性是指兒科醫(yī)生希望醫(yī)院管理者能夠滿足其預(yù)期的需求，研究中8項(xiàng)期望屬性具體包括：組建兒科專(zhuān)科聯(lián)盟，建立兒科疾病輔助診療系統(tǒng)，借助互聯(lián)網(wǎng)手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)患快速精準(zhǔn)匹配，購(gòu)買(mǎi)手術(shù)險(xiǎn)保障手術(shù)安全，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受知名兒科專(zhuān)家一對(duì)一全方位指導(dǎo)，提供競(jìng)爭(zhēng)性成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，提供學(xué)術(shù)科研培訓(xùn)指導(dǎo)，進(jìn)行個(gè)人品牌宣傳。這些因素與兒科醫(yī)生滿意度呈線性關(guān)系，會(huì)直接影響兒科醫(yī)生滿意度。在所有期望屬性中，個(gè)人成長(zhǎng)占了4項(xiàng)，表明個(gè)人成長(zhǎng)因素對(duì)兒科醫(yī)生滿意度影響較大，他們希望這些需求能夠被滿足。相比于省(市)級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生所處的工作環(huán)境、發(fā)展平臺(tái)等相對(duì)較差。因此，除了改善環(huán)境、提高薪酬待遇外，應(yīng)鼓勵(lì)兒科醫(yī)生外出進(jìn)行長(zhǎng)、中、短期進(jìn)修學(xué)習(xí)，通過(guò)參加兒科學(xué)術(shù)沙龍、論壇、訓(xùn)練營(yíng)、新操作技術(shù)觀摩與討論會(huì)、兒科典型病例分享等活動(dòng)，在提升自身醫(yī)療技術(shù)、學(xué)術(shù)科研水平的同時(shí)，逐步提高個(gè)人知名度，創(chuàng)造更好的發(fā)展空間。同時(shí)，可考慮將基層兒科醫(yī)療資源配置及服務(wù)能力提升納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃統(tǒng)籌發(fā)展，積極推動(dòng)兒科專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)[11]。在政府主導(dǎo)統(tǒng)籌規(guī)劃下，從省級(jí)兒科醫(yī)院導(dǎo)入優(yōu)秀業(yè)務(wù)技術(shù)骨干，依靠三甲醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院的方式，以“長(zhǎng)期蹲點(diǎn)和傳幫帶”的方式進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、傳授業(yè)務(wù)知識(shí)，為兒科醫(yī)生的成長(zhǎng)提供良好的發(fā)展平臺(tái)。

3.4 魅力屬性是影響兒科醫(yī)生滿意度的促進(jìn)因素

免費(fèi)的學(xué)習(xí)與技術(shù)交流平臺(tái)、移動(dòng)CRM病人管理工具、科室運(yùn)營(yíng)助理的配備、互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)工具、安全有競(jìng)爭(zhēng)力的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺(tái)、營(yíng)養(yǎng)早餐、釋放壓力及家人的支持是影響兒科醫(yī)生滿意度的魅力屬性。兒科醫(yī)生魅力屬性共有9項(xiàng)，在所有的屬性中占比最大。其中，醫(yī)療技術(shù)2項(xiàng)，個(gè)人成長(zhǎng)1項(xiàng)，組織保障和員工關(guān)懷各3項(xiàng)。與期望和必備屬性相比，魅力屬性的Worse絕對(duì)值偏低、Better值較高且滿意度排序前5的都是魅力屬性(Better值>0.72)。這表明，如果醫(yī)院管理者滿足這些魅力屬性，兒科醫(yī)生滿意度將迅速提升。因此，魅力屬性是提高兒科醫(yī)生滿意度的催化劑，這與蔡壽松等的研究結(jié)果一致[12]。有研究發(fā)現(xiàn)基于KANO模型的魅力、期望和必備屬性中，魅力屬性是提升滿意度效果的最佳方法[13]。醫(yī)院管理者應(yīng)為縣級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生提供免費(fèi)的學(xué)習(xí)渠道，拓寬其知識(shí)面，使其更新診療理念和方法，提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)配備科室運(yùn)營(yíng)助理，幫助其處理一些事務(wù)性工作，減輕工作負(fù)擔(dān)。利用互聯(lián)網(wǎng)手段整合有限的兒科醫(yī)療資源，兒科醫(yī)生可在業(yè)余時(shí)間為病人提供諸如在線問(wèn)診/復(fù)診、健康咨詢和教育等優(yōu)質(zhì)的增值服務(wù)，滿足病人多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求；最大限度提升兒科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，全面提高其積極性和職業(yè)榮譽(yù)感。采取使兒科醫(yī)生感動(dòng)的差異化舉措，滿足其情感訴求，提高忠誠(chéng)度。