張凱麗，羅 娟，鄧碩哲，張藝婧，周 添，王舒心

1 上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620；2 東華大學(xué)機(jī)械工程學(xué)院，上海，201620

“十三五”規(guī)劃提出要實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足人民群眾多層次醫(yī)療衛(wèi)生需求，提高全民健康水平。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)的研究很多，有研究對(duì)全國(guó)31省區(qū)域進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[1-3]，也有研究對(duì)城市圈，例如京津翼地區(qū)[4]、珠三角地區(qū)[5-7]或者以某個(gè)地區(qū)為主進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[8-9]，卻鮮有研究對(duì)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。對(duì)居民健康生活的評(píng)價(jià)應(yīng)該基于人均視角，體現(xiàn)以人為本的原則，而醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不能體現(xiàn)人均享有醫(yī)療衛(wèi)生資源的水平。因此，本研究從投入角度選擇指標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，運(yùn)用AHP-TOPSIS(Analytic Hierarchy Process-Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution)法對(duì)長(zhǎng)三角地區(qū)代表城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為相關(guān)部門的衛(wèi)生決策提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

選取長(zhǎng)三角地區(qū)的上海、杭州、寧波、蘇州、南京、合肥和蕪湖等7個(gè)城市作為評(píng)價(jià)對(duì)象，以此推測(cè)整個(gè)長(zhǎng)三角地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的原始數(shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒(2019)》以及2019年各個(gè)代表城市的統(tǒng)計(jì)年鑒、統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建。學(xué)界關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的評(píng)價(jià)機(jī)制很多，選取較多的指標(biāo)有每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)[10]；醫(yī)院床位數(shù)、每萬(wàn)人擁有醫(yī)院數(shù)以及人均醫(yī)療保健支出等也是評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)[11]。本研究采用狹義衛(wèi)生資源的概念,從人力、物力和財(cái)力3個(gè)層次選取衡量衛(wèi)生資源數(shù)量的指標(biāo),一定程度上反映出長(zhǎng)三角地區(qū)綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基本情況。目標(biāo)層是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，準(zhǔn)則層是人力、物力和財(cái)力，方案層是7個(gè)明細(xì)指標(biāo)。見(jiàn)表1。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法。先利用AHP法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，再利用TOPSIS法排名。指標(biāo)權(quán)重計(jì)算具體步驟為：首先根據(jù)政策研究和文獻(xiàn)研究初步擬定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，2019年7-8月，邀請(qǐng)長(zhǎng)三角地區(qū)的公共衛(wèi)生部門、衛(wèi)生管理部門、科研機(jī)構(gòu)、社區(qū)全科醫(yī)生等20位專家學(xué)者進(jìn)行咨詢，其中10位專家通過(guò)郵件進(jìn)行訪談，另外10位專家面對(duì)面訪談，最終確定7個(gè)指標(biāo)，并計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。綜合評(píng)價(jià)具體步驟為：首先根據(jù)構(gòu)建的指標(biāo)體系在統(tǒng)計(jì)年鑒中收集指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)，然后對(duì)原始指標(biāo)進(jìn)行同趨勢(shì)化處理(本研究中均為髙優(yōu)指標(biāo)，所以跳過(guò)此步)，之后進(jìn)行歸一化處理，計(jì)算最佳方案和最劣方案，計(jì)算評(píng)估對(duì)象與最佳方案和最劣方案之間的距離，得出與最佳方案的貼近度，最后根據(jù)貼近度值對(duì)7個(gè)城市的衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行排名。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

2 結(jié)果

2.1 AHP計(jì)算指標(biāo)權(quán)重

針對(duì)表1構(gòu)建的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指標(biāo)體系，要求各位專家對(duì)各層次指標(biāo)間的重要性給出初步評(píng)價(jià)，然后使用yaahp 12.0.6816計(jì)算判斷矩陣并檢查一致性。見(jiàn)表2。根據(jù)一致性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，若CR<0.1，則表明決策者對(duì)指數(shù)權(quán)重的判斷一致。

表2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平判斷矩陣

權(quán)重向量w={0.4075,0.2171,0.1791,0.0955,0.0467,0.0434,0.0106}，從指標(biāo)結(jié)果可以看出，人力權(quán)重值較高，為0.6333，說(shuō)明人力對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平影響較大，物力次之，財(cái)力最小。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系權(quán)重計(jì)算結(jié)果

2.2 TOPSIS綜合評(píng)價(jià)與分析

在確定指標(biāo)權(quán)重的基礎(chǔ)上，展開(kāi)TOPSIS分析，通過(guò)Excel 2013計(jì)算長(zhǎng)三角地區(qū)7個(gè)城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)分。見(jiàn)表4。

表4 長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 總體評(píng)價(jià)結(jié)果

從評(píng)價(jià)結(jié)果看，長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)可以分為3個(gè)層次，杭州醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合水平最高，處于0.8以上，屬于第一層次；上海和南京的綜合水平次之，貼近度在0.4-0.6之間，屬于第二個(gè)層次；寧波、蘇州、合肥、蕪湖的貼近度在0.2以上，綜合評(píng)價(jià)水平最低，屬于第三個(gè)層次。由此可見(jiàn)，長(zhǎng)三角地區(qū)代表城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平存在差異，發(fā)展水平不均衡。為獲得更加準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步對(duì)指標(biāo)進(jìn)行深度分析。

2.4 指標(biāo)深度分析

選取二級(jí)指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理并繪制雷達(dá)圖，杭州在人力和物力方面的指標(biāo)值均高于其他城市[12-13]；在財(cái)力方面，投入最高的是蕪湖，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占財(cái)政支出比例的指標(biāo)值最高。見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)值

為了能夠更好地分析地區(qū)之間的差異，選取各個(gè)地級(jí)市的二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行深度分析。首先把指標(biāo)由低到高進(jìn)行排序，然后計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的前30%(也就是前2個(gè)地級(jí)市)的總值在對(duì)應(yīng)指標(biāo)總值中所占的比重，最后算出地區(qū)差異系數(shù)。該差異系數(shù)越大表示地區(qū)差異越小，反之則表示地區(qū)差異越大。見(jiàn)表5。

表5 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)的地區(qū)差異系數(shù)

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)二級(jí)指標(biāo)來(lái)看，長(zhǎng)三角地區(qū)各個(gè)代表城市之間存在一定的地區(qū)差異，但差異系數(shù)差別不大。其中人均醫(yī)療保健支出的差異系數(shù)最大，為41.40%，表示該指標(biāo)的地區(qū)差距最小。衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占財(cái)政支出的比例、每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)這2個(gè)指標(biāo)的差異系數(shù)最小，分別為34.71%和34.46%，表示這2個(gè)指標(biāo)的地區(qū)差距最大，地區(qū)發(fā)展不平衡比較突出。除此之外，每萬(wàn)人擁有醫(yī)院數(shù)、每千人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)這4個(gè)指標(biāo)的地區(qū)差異系數(shù)分別為37.66%、37.60%、36.45%、36.43%，說(shuō)明各地區(qū)在這4個(gè)指標(biāo)上的衛(wèi)生資源配置仍存在比較大的差異。

3 討論

研究表明，長(zhǎng)三角地區(qū)7個(gè)代表城市在醫(yī)療衛(wèi)生資源投入方面存在較大的地區(qū)不均衡，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口密度和人口結(jié)構(gòu)等對(duì)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡產(chǎn)生很大的影響。

3.1 經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡是長(zhǎng)三角地區(qū)城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異的決定性因素

醫(yī)療衛(wèi)生資源往往向經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)傾斜[14]，長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布也存在同樣的問(wèn)題。長(zhǎng)三角地區(qū)空間規(guī)劃較大，區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大。與上海、蘇州、杭州、南京等經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)相比，欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生總支出占GDP比例和地方政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例較低，比如2017年上海衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例與江蘇衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例的差值為1.51；人均醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用也遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)地區(qū)，比如安徽人均衛(wèi)生費(fèi)用約是上海的1/3倍，但是個(gè)人衛(wèi)生支出占總的醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例卻遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)地區(qū)，安徽個(gè)人衛(wèi)生支出占比比江蘇高2.41[15]。政府衛(wèi)生支出少意味著個(gè)人支出增加，導(dǎo)致該地區(qū)的居民就醫(yī)困難，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源緊缺會(huì)增加個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源分布極不均衡。經(jīng)濟(jì)條件比較好的地區(qū)可用于醫(yī)療支出的資金比較多，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療支出較少，地區(qū)之間的不均衡加劇。除此之外，人均GDP也反映地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平。2019年蘇州與蕪湖人均GDP比值2∶1，醫(yī)療衛(wèi)生資源比值4∶1，可見(jiàn)人均GDP較高的地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)也較多。經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定人們的就醫(yī)能力和需求[16]。從患者角度講，隨著生活水平日益提高，患者生病都希望去大醫(yī)院治療，使得大醫(yī)院由于患者多，經(jīng)濟(jì)收入較高，而中小規(guī)模醫(yī)院患者少，經(jīng)濟(jì)收入較低，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件和軟件都會(huì)受到影響。長(zhǎng)此以往服務(wù)質(zhì)量會(huì)形成很大差異，反過(guò)來(lái)影響患者就醫(yī)選擇，大醫(yī)院就醫(yī)比較集中，小醫(yī)院資源利用不到位，進(jìn)一步加劇醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡。從醫(yī)者角度講，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)，醫(yī)院各方面條件均比中小型醫(yī)院好，因此醫(yī)學(xué)生傾向選擇大醫(yī)院，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)人員分布不均衡。由此可知，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡是衛(wèi)生資源配置不均衡的根本因素，就醫(yī)能力和就醫(yī)需求是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平衍生出來(lái)的影響因素。因此，解決衛(wèi)生資源分布不均衡問(wèn)題關(guān)鍵是要發(fā)展經(jīng)濟(jì)，政府要立足《長(zhǎng)三角地區(qū)一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》，對(duì)區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)政策進(jìn)行調(diào)控和扶持，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展均衡，縮小區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差異[17]。

3.2 人口密度是長(zhǎng)三角地區(qū)城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡的主導(dǎo)性因素

人口密度是影響衛(wèi)生資源配置的主要因素[18]。上海在長(zhǎng)三角地區(qū)一體化發(fā)展中發(fā)揮龍頭帶動(dòng)作用，2018年末常住人口密度為3814人/平方公里，擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5298所，這2個(gè)指標(biāo)均在長(zhǎng)三角地區(qū)城市中最高，說(shuō)明人口密度和衛(wèi)生資源分布之間存在相關(guān)性。通常人口密度越高的地區(qū)，每平方公里醫(yī)療衛(wèi)生資源分布越多。人口密度反映人口數(shù)量和地理狀況之間的關(guān)系，上海人口密度比較大，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源豐富。每平方公里的衛(wèi)生人力資源與人口密度之間存在正相關(guān)，人口密度越高，每平方公里的衛(wèi)生資源越多；而每千人衛(wèi)生資源擁有量與人口密度之間存在負(fù)相關(guān)，衛(wèi)生資源的人口分布隨人口密度的降低而升高，高密度地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)較少[19]。醫(yī)療和衛(wèi)生資源隨人口分布導(dǎo)致人口密度較高的地區(qū)醫(yī)療和衛(wèi)生資源的分布增加，這將導(dǎo)致單位醫(yī)療資源的服務(wù)區(qū)域減少，而在人口密度較低的地區(qū)，單位服務(wù)區(qū)域過(guò)大。衛(wèi)生資源的分布始終以人口分布為基礎(chǔ)，地理分布卻缺少均衡，這主要是由以前的衛(wèi)生資源評(píng)估指標(biāo)決定的。根據(jù)千人所擁有的衛(wèi)生資源來(lái)確定衛(wèi)生資源的分布，很少考慮衛(wèi)生資源的地理分布，加劇了衛(wèi)生資源地理分布的不均衡。因此，長(zhǎng)三角地區(qū)政府在規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時(shí)，應(yīng)以國(guó)務(wù)院《長(zhǎng)江三角洲城市群發(fā)展規(guī)劃》為載體，兼顧服務(wù)人口和服務(wù)面積二者之間的均衡，在資源投入方面多考慮地理分布，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，擴(kuò)大居民獲得基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)，提高衛(wèi)生資源配置效率。

3.3 人口年齡結(jié)構(gòu)是長(zhǎng)三角地區(qū)城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需不匹配的主要因素

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象是人，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和人形成市場(chǎng)供求關(guān)系，從人口年齡結(jié)構(gòu)上來(lái)看，0-14歲的未成年人和60歲以上的老年人對(duì)醫(yī)療的需求較高，考慮到老年人生理機(jī)能和健康水平的下降，相對(duì)而言老年人對(duì)醫(yī)療需求的程度更高一些。從需求角度看，上海2018年末65歲及以上人口占比14.95%，老年人口占比較高使得非醫(yī)療長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求較大。老年人就醫(yī)需求主要集中在慢性病和老年病方面，因此對(duì)康復(fù)治療、老年?？崎T診以及長(zhǎng)期護(hù)理等需求較大[20]。2018年末上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)老年醫(yī)療護(hù)理床位約3.5萬(wàn)張，總床位約13.9萬(wàn)張，護(hù)理床位占比不足30%。為了更好地滿足老年人衛(wèi)生服務(wù)需求，上海市政府頒布《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，上海人護(hù)比達(dá)到1∶10，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)早期日本規(guī)定的1∶5，需要護(hù)理人員數(shù)量的增速大于護(hù)理人員的培訓(xùn)速度。2018年底上海市戶籍老人60歲以上人口數(shù)約為503.28萬(wàn)人，失能和半失能率按照4.8%計(jì)算的話，預(yù)估2019年提出護(hù)理申請(qǐng)的老人約25萬(wàn)人，按照人護(hù)比1∶6計(jì)算，符合條件的護(hù)理人員需要達(dá)到4.2萬(wàn)名，缺口較大。除此之外，老年人由于病期較長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用大約是其他群體的3-5倍[21]。區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與需求不平衡，將會(huì)增加長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療一體化的整合難度。根據(jù)衛(wèi)生資源需求和供給的相對(duì)理論，衛(wèi)生資源配置應(yīng)該與地區(qū)的供需情況相匹配，結(jié)構(gòu)上向老年人傾斜，同時(shí)在醫(yī)學(xué)教育方面也要根據(jù)人口結(jié)構(gòu)培養(yǎng)不同的醫(yī)學(xué)人才，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立雙向的醫(yī)學(xué)人才流動(dòng)機(jī)制，并定期培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員，制定鼓勵(lì)措施，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率。