李 磊,桂贊龍,程華根,王傳圣

輸尿管上段結(jié)石的治療方法多種多樣，如體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡(包括硬鏡和軟鏡)碎石(URS)、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡和開放手術(shù)取石等，各有優(yōu)缺點，相互彌補。到目前為止仍沒有任何一種方法可作為治療輸尿管上段結(jié)石的最佳方案，但總體上是傾向于微創(chuàng)治療方法。近幾年，為了強調(diào)各種微創(chuàng)治療方法的適應證，提出了輸尿管三段四分法的新概念，即在原來分段方法的基礎上，將輸尿管上段再分為上段上和上段下，即以L4椎體橫突為界限將輸尿管上段分為上下兩個部分[1]。本研究前瞻性比較ESWL和URS在治療L4橫突以下的輸尿管上段結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年2月至2019年11月需治療的L4橫突以下的輸尿管上段結(jié)石的病例。入選標準：(1)L4橫突以下、骶髂關(guān)節(jié)上緣以上的輸尿管上段結(jié)石；(2)結(jié)石長徑1.0～<2.0 cm；(3)單側(cè)，原發(fā)；(4)不透X線的陽性結(jié)石。排除標準：(1)停留時間過長的嵌頓性結(jié)石；(2)同側(cè)輸尿管手術(shù)史；(3)妊娠，重度肥胖；(4)結(jié)石遠端輸尿管狹窄；(5)無法截石位，雙下肢活動障礙；(6)凝血機制異常；(7)嚴重肝腎功能不全病人；(8)未控制或嚴重的尿路感染；(9)腹主動脈瘤病人。

最終158例病人納入本研究，按隨機數(shù)字表法將入組病人分入ESWL組80例和URS組78例。ESWL組男52例，女28例，左側(cè)49例，右側(cè) 31例，年齡19～73歲，結(jié)石長徑平均1.21 cm；URS組男56例，女22例，左側(cè)44例，右側(cè)34例，年齡23～72歲，結(jié)石長徑平均1.20 cm。再根據(jù)結(jié)石長徑將每組病人分為<1.3 cm和≥1.3 cm 2個亞組。ESWL組和URS組病人一般資料均具有可比性。

1.2 治療方法 ESWL組采用德國多尼爾體外沖擊波碎石機(Dornier Compact Delta Ⅱ)，術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血、腎功能、腎輸尿管膀胱造影(KUB)+腎盂靜脈造影(IVP)等檢查，治療前一天口服緩瀉劑進行腸道準備。病人取仰臥位，在X線下定位，沖擊頻率60～80次/分，沖擊次數(shù)1 800～2 000次，過程中監(jiān)測結(jié)石位移情況并適當微調(diào)至碎石最佳位置。碎石結(jié)束后，囑多飲水，保持每天尿量1 500 mL以上，給予十味利濕顆粒排石藥物。10～14 d后復查KUB，根據(jù)復查結(jié)果決定是否需要行二次體外碎石。

URS組病人術(shù)前行血常規(guī)、凝血、生化、胸片、心電圖、KUB+IVP、泌尿系B超或CT等檢查，術(shù)前半小時預防性應用抗生素，行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，采用F8.0～9.8輸尿管鏡探查，先進入膀胱，后在斑馬導絲引導下進入患側(cè)輸尿管，緩慢進鏡至輸尿管結(jié)石處，采用鈥激光或氣壓彈道將結(jié)石擊碎，將較大碎石塊鉗夾至膀胱，留置雙J管，并保留導尿，尿管于術(shù)后1 d拔除，雙J管予術(shù)后3～4周后復查時拔除。

1.3 評估指標 術(shù)后復查KUB或泌尿系CT，結(jié)石完全排凈或無意義小結(jié)石殘留，則作為碎石成功率的標準。ESWL組重復碎石后復查的結(jié)石排凈率為最終碎石成功率。詳細記錄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如發(fā)熱、腎絞痛、嚴重肉眼血尿、石街形成、感染性休克、輸尿管穿孔或撕脫等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t′檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組治療情況比較 ESWL組一次碎石成功52例，二次碎石后成功63例，最終碎石成功率78.8%；12例無效或效果不明顯，5例形成石街，后期均加行URS。URS組一次碎石成功65例；3例失敗，改行切開取石術(shù)；10例結(jié)石殘留，術(shù)后加行ESWL。ESWL組的一次碎石成功率和醫(yī)療費用低于URS組，重復治療率高于URS組(P<0.01)，2組最終碎石成功率和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組治療情況比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人亞組內(nèi)和亞組間治療情況比較 ESWL組中結(jié)石長徑≥1.3 cm亞組一次碎石成功率和最終碎石成功率低于長徑<1.3 cm亞組(P<0.01)；URS組中2個亞組內(nèi)碎石成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)石長徑≥1.3 cm的 URS組一次碎石成功率和最終碎石成功率高于ESWL組(P<0.01和P<0.05)；結(jié)石長徑<1.3 cm的ESWL組與URS組療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各亞組內(nèi)和亞組間比較，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。各組均未發(fā)生感染性休克和輸尿管穿孔或撕脫等嚴重并發(fā)癥。

表2 2組病人亞組內(nèi)和亞組間治療情況比較[n;百分率(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石的治療具有多樣化，其中體積較小的結(jié)石可以采用觀察自然排石或藥物排石治療。CHAU等[2]用阿夫唑嗪治療0.5～1.0 cm輸尿管結(jié)石的一項隨機對照研究認為，每天使用阿夫唑嗪，可以有效地提高輸尿管結(jié)石的自然排出，特別是對于上段輸尿管結(jié)石，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，更多的病人可以避免輸尿管鏡碎石或體外沖擊波碎石術(shù)的治療?？紤]到0.5～1.0 cm輸尿管結(jié)石可自然排出或藥物輔助排出，我們收集了結(jié)石長徑1.0～<2.0 cm的病例作為研究資料；而ESWL不適合應用于超過2.0 cm的輸尿管上段結(jié)石的治療，因此我們將結(jié)石長徑超過2.0 cm的病例剔除。

較大的輸尿管上段結(jié)石可選擇ESWL、URS或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)，此三種方案治療失敗時可考慮選擇腹腔鏡手術(shù)或者開放手術(shù)，但具體治療方案的選擇依賴于各種各樣的因素，如結(jié)石的大小、疼痛、存在的時間、是否梗阻、成本及可利用的設備等[3]。在L4腰椎以上的輸尿管上段結(jié)石，很難用URS處理，且有很高的失敗率，但PCNL更有可能成功執(zhí)行[4]。PCNL能觸及L4橫突以上的輸尿管部位，故在此處發(fā)生的較大的、嵌頓的、或合并腎臟結(jié)石，可將PCNL作為一線治療方案。然而PCNL手術(shù)風險較高，尤其是合并感染的情形下[5]，且不能確保一定能觸及L4橫突以下輸尿管上段區(qū)域的結(jié)石，似乎此處結(jié)石可供選擇的創(chuàng)傷小的治療方案僅為ESWL和URS,因此我們以L4橫突以下輸尿管上段區(qū)域的結(jié)石作一前瞻性對照研究具有較高的臨床意義。

雖然ESWL和URS是治療輸尿管上段結(jié)石的有效手段，但是兩種方法均有其優(yōu)缺點，在實際臨床中關(guān)注的重點主要是結(jié)石排凈率和最小的侵襲性兩方面[6-7]。ESWL作為結(jié)石唯一非侵入性治療方法，有其多年的經(jīng)驗總結(jié)，進一步研究優(yōu)化無石率和治療安全性，有助于確保其在結(jié)石的治療中繼續(xù)發(fā)揮作用[8]。與輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡相比，ESWL是非侵襲性的操作，創(chuàng)傷小、無需麻醉，流程簡單等優(yōu)點易被病人接受；但ESWL治療也有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，其中最常見的并發(fā)癥是腰痛[9]；且排石期間可出現(xiàn)發(fā)熱(>38.0 ℃)、石街形成、甚至腎周血腫而住院治療[10]；碎石后排石時間較長，往往需1～3周的排石觀察，部分病人需要重復治療。URS需住院治療，但通常能快速解除梗阻，緩解疼痛，控制感染，避免腎臟的進一步損傷等優(yōu)點；但它是一個有損傷的侵襲性操作，在治療輸尿管中下段結(jié)石成功率較高，而治療輸尿管上段結(jié)石成功率不高，且有輸尿管撕脫、穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[11]。在臨床實踐中，兩者互相補充，若出現(xiàn)兩者均失敗，則可考慮開放手術(shù)。

在CECEN等[12]的研究中，輸尿管軟鏡與ESWL治療1.0～2.0 cm的輸尿管上段或腎臟中盞結(jié)石的療效相似，ESWL具有最小的損傷性，避免了應用全身麻醉以及所帶來的不適，認為輸尿管軟鏡應作為第二備選方案，或應用于體外碎石無效的病例。在KUMAR等[13]的一項隨機對照研究中，URS和ESWL治療輸尿管上段<2.0 cm結(jié)石病人，結(jié)果顯示：兩種方法都安全可靠，對于<1.0 cm結(jié)石來說，行ESWL更安全,無創(chuàng)傷,且療效與URS相似；然而對于1.0～2.0 cm的結(jié)石來說，URS更具有效果，重復治療率低。而我們的研究是以L4橫突為界限，對比分析L4橫突以下輸尿管上段區(qū)域的結(jié)石(結(jié)石長徑1.0～<2.0 cm)資料，并根據(jù)結(jié)石長徑大小進一步細分為<1.3 cm和≥1.3 cm兩亞組再進行比較，嚴格地篩選出最適合的治療方案。

綜上所述，位于L4橫突以下輸尿管上段結(jié)石的治療，若結(jié)石長徑1.3～<2.0 cm，首選URS；考慮到EWSL為非侵襲性的操作，且費用低，其他條件等同情形下，若結(jié)石長徑1.0～<1.3 cm，適合行ESWL。但最終選擇何種方法，應當結(jié)合病人的意愿、經(jīng)濟狀況、當?shù)氐尼t(yī)療設備及技術(shù)等。