孫桂英，王雪梅，廖 燦，汪芳俊

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理模式也不斷改變。臨床護理操作中更注重人文關(guān)懷，在一些實際的護理操作中盡可能減輕病人的不適和痛苦。盡管病人術(shù)后麻醉蘇醒前導(dǎo)尿沒有疼痛和不適感，但病人蘇醒后由于導(dǎo)尿管對尿道的刺激，會導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱不適(catheter-related bladder discomfort,CRBD)而出現(xiàn)激惹躁動[1]。鹽酸達克羅寧膠漿是一種局部麻醉藥物，具有較好的表面麻醉作用。為了避免病人麻醉蘇醒期因留置尿管出現(xiàn)激惹躁動和疼痛不適，本研究擬觀察鹽酸達克羅寧膠漿對全麻病人留置導(dǎo)尿管蘇醒期躁動和術(shù)后不適感的影響，為臨床減少因CRBD發(fā)生蘇醒期躁動提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-9月我院擇期行上段輸尿管鈥激光碎石術(shù)男性病人60例，年齡43～56歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分為C組和A組，各30例。所有病人術(shù)前無糖尿病和高血壓，無尿道損傷等泌尿系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常，認(rèn)知功能和感覺功能正常，無乙醇和藥物成癮史。2組病人體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間、麻醉時間和尿管留置時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，向病人及其家屬說明情況并簽署知情同意書。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 留置導(dǎo)尿管方法 手術(shù)結(jié)束而病人尚未蘇醒時，由手術(shù)醫(yī)生留置尿管。其中C組病人手術(shù)結(jié)束時按傳統(tǒng)方法留置導(dǎo)尿管，用石蠟油潤滑導(dǎo)管前端，然后緩慢、輕柔地置入導(dǎo)管；A組病人手術(shù)結(jié)束時，經(jīng)尿道口緩慢注入鹽酸達克羅寧膠漿5 min后再留置導(dǎo)尿管，鹽酸達克羅寧膠漿注入劑量為10 mL。2組病人均使用湛江世達實業(yè)有限公司生產(chǎn)的雙腔膀胱導(dǎo)管，和新鄉(xiāng)市金世康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用導(dǎo)尿袋。

1.3 觀測指標(biāo) (1)記錄病人的體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間、麻醉時間和尿管留置時間(從導(dǎo)尿管置入至導(dǎo)尿管拔出時間)。(2)監(jiān)測病人術(shù)前30 min(t0)和術(shù)后30 min(t1)、3 h(t2)、6 h(t3)、12 h(t4)、24 h(t5)的平均動脈血壓(MAP)和心率(HR)，并于t0～t5各時刻抽取病人靜脈血5 mL，3 500 r/min離心4 min，取上清液采用ELISA法測定血漿腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)水平。(3)觀察病人麻醉蘇醒期躁動情況，采用RASS量表[2]進行評分：0分，安靜、無煩躁、無不適；1分，有尿感、煩躁和不適，語言舒適性可以配合；2分，強烈刺激后如吸痰、煩躁，試圖拔除導(dǎo)尿管；3分，躁動不安，需要醫(yī)護多人控制或者約束帶控制。(4)觀察病人術(shù)后1 h(T1)、3 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)和48 h(T6)的VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用方差分析、t(或t′)檢驗、Dunnett-t檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人不同時刻MAP和HR比較 與t0時刻比較，C組病人t1～t3時刻MAP和HR均明顯升高(P<0.01)，A組病人t1～t2時刻MAP和HR明顯升高(P<0.01)。t1～t3時刻A組病人MAP和HR均明顯低于C組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人不同時刻MAP和HR比較

2.2 2組病人不同時刻血漿E和NE水平比較 與t0時刻比較，C組病人t1～t3時刻血漿E和NE水平均明顯升高(P<0.01)，A組病人t1～t2時刻E和NE水平均升高(P<0.05～P<0.01)。t1～t3時刻A組病人血漿E和NE水平均明顯低于C組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人不同時刻血漿E和NE水平比較

2.3 2組病人麻醉蘇醒期RASS評分比較 A組病人RASS評分分布明顯優(yōu)于C組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人麻醉蘇醒期RASS評分比較(n)

2.4 2組病人術(shù)后不同時刻VAS評分比較 C組病人術(shù)后不同時刻VAS評分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而A組病人差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組病人T1～T4時刻VAS評分均明顯低于C組(P<0.01)(見表5)。

表5 2組病人術(shù)后不同時刻VAS評分比較分)

3 討論

全麻蘇醒期病人經(jīng)常出現(xiàn)精神混亂、激惹、去抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為過度興奮、躁動和幻覺，它通常發(fā)生在麻醉停止后最初30～60 min[3]。這種躁動通常會自行消退，但有時也會造成危險，導(dǎo)致病人自拔引流管、導(dǎo)尿管或左右搖晃而對病人造成自傷。躁動確切的發(fā)病機制尚不清楚，但誘發(fā)因素主要包括術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、導(dǎo)尿管引起的膀胱不適、吸入麻醉的使用、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[4]。其中CRBD是術(shù)后常見的問題之一，表現(xiàn)為全麻蘇醒期尿道刺激性的燒灼感，以及尿急、尿頻感。臨床研究顯示，其發(fā)病率高達47%[5]。

鹽酸達克羅寧膠漿是局部麻醉藥，具有較好的表面麻醉效果，適用于內(nèi)鏡檢查時的黏膜表面麻醉和潤滑[6]。男性尿道長而彎曲，導(dǎo)尿時病人疼痛明顯，留置尿管產(chǎn)生明顯不適感和疼痛。因此，我們將鹽酸達克羅寧膠漿注入男性尿道，觀察其對CRBD和激惹躁動發(fā)生的干預(yù)作用。考慮到誘發(fā)躁動的因素還包括疼痛和吸入麻醉的使用，因此本研究選擇了術(shù)后幾乎不會產(chǎn)生疼痛的上段輸尿管鈥激光碎石術(shù)病人，同時采用全憑靜脈麻醉，從而避免了吸入麻醉的影響。

機體應(yīng)激反應(yīng)時血漿E和NE水平會明顯升高[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后30 min至術(shù)后6 h，傳統(tǒng)方法留置導(dǎo)尿管病人血漿E和NE水平明顯增加，伴隨MAP和HR升高；而應(yīng)用鹽酸達克羅寧膠漿病人E和NE水平僅于術(shù)后30 min至術(shù)后3 h明顯升高，且術(shù)后30 min至6 h其MAP和HR均較傳統(tǒng)方法留置導(dǎo)尿管病人明顯降低。提示與傳統(tǒng)方法留置尿管方法比較，應(yīng)用鹽酸達克羅寧膠漿病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致MAP和HR升高幅度更小，持續(xù)時間更短。由于本研究中病人術(shù)后幾乎不會產(chǎn)生疼痛，麻醉蘇醒期的應(yīng)激主要來自氣管導(dǎo)管和留置尿管的刺激，所以2組病人術(shù)后蘇醒期MAP和HR均有不同程度升高，拔除氣管導(dǎo)管后A組病人應(yīng)激反應(yīng)降低，MAP和HR逐漸恢復(fù)正常，C組病人則在術(shù)后12 h 才恢復(fù)MAP和HR至術(shù)前水平。提示應(yīng)用鹽酸達克羅寧漿膠注入尿道可以減輕病人留置尿管的應(yīng)激反應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者研究[8]發(fā)現(xiàn)，達克羅寧膠漿有助于導(dǎo)尿置管順暢，減輕病人痛苦，同時在防治導(dǎo)尿術(shù)后尿道、膀胱痛性陣攣方面更具優(yōu)勢，表明鹽酸達克羅寧漿漿對黏膜表面具有良好的麻醉效果，與本研究結(jié)果基本一致。

全麻蘇醒期躁動不僅會造成病人自傷，還導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作人員存在被病人攻擊的危險，同時增加臨床護理負(fù)擔(dān)[9]。麻醉蘇醒期RASS評分結(jié)果顯示，A組病人發(fā)生激惹躁動明顯較C組病人低。提示鹽酸達克羅寧膠漿在男性留置尿管時應(yīng)用可以減少麻醉蘇醒期激惹躁動。而術(shù)后1～12 h，A組病人VAS評分均明顯低于C組，提示鹽酸達克羅寧膠漿可降低病人因留置尿管產(chǎn)生的疼痛不適感。

綜上，應(yīng)用鹽酸達克羅寧膠漿可以有效降低男性全麻病人術(shù)后留置尿管的應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后病人血流動力學(xué)劇烈波動，同時減少麻醉蘇醒期激惹躁動的發(fā)生，提高病人術(shù)后舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。