王 葳，曹義娟，馬 娟

隨著生殖醫(yī)學(xué)專家們對(duì)拮抗劑促排卵方案的不斷探索，拮抗劑方案逐漸成為主流的超促排卵方案，在相當(dāng)一部分生殖中心作為主導(dǎo)方案應(yīng)用于不孕治療中。相較于長(zhǎng)方案而言，拮抗劑方案促排卵周期短、促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量少，病人依從性好，在卵巢正常反應(yīng)人群中臨床妊娠率、活產(chǎn)率與長(zhǎng)方案相似，在卵巢儲(chǔ)備功能減退、前次促排卵巢反應(yīng)不良及卵巢高反應(yīng)病人中，拮抗劑方案因其減少Gn用量，縮短用藥時(shí)間，更符合生理過程，病人治療負(fù)擔(dān)輕，卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)發(fā)生率低而越來越受到生殖學(xué)家們的青睞并逐漸應(yīng)用于臨床[1]。在超促排卵治療過程中，胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性預(yù)示著臨床妊娠結(jié)局。雌二醇(estradiol，E2)過高對(duì)胚胎質(zhì)量的影響尚存在爭(zhēng)議，而E2過高改變子宮內(nèi)膜容受性已逐步被證實(shí)[2-3]，E2過高還會(huì)帶來 OHSS等并發(fā)癥的出現(xiàn)，建議病人冷凍全部胚胎以減少 OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)擇期準(zhǔn)備內(nèi)膜，調(diào)整內(nèi)膜移植窗后再解凍胚胎移植，提高臨床妊娠率[4]。本研究通過比較拮抗劑方案人絨毛膜促性腺激素(hCG)日E2水平與體外受精-胚胎移植/卵胞漿內(nèi)單精子注射(invitrofertilization and embryo transfer/intra cytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)鮮胚移植周期各項(xiàng)參數(shù)之間的相關(guān)性，探討E2對(duì)卵子發(fā)育及胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、臨床妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018-2019年于皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院行拮抗劑方案IVF/ICSI助孕治療共216個(gè)周期病人的相關(guān)基礎(chǔ)資料進(jìn)行收集整理并納入本研究中，排除年齡>40歲、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰、生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形及雙方染色體異常病人。根據(jù)hCG日血清E2值將病人分為4組：A組<1 600 pg/mL，B組1 600～3 200 pg/mL，C組>3 200～4 800 pg/mL，D組>4 800 pg/mL，年齡20～40歲。

1.2 方法

1.2.1 超促排卵 采用拮抗劑靈活方案超促排卵[5]：自月經(jīng)周期的第2～3天開始使用Gn，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑>14 mm時(shí)或者優(yōu)勢(shì)卵泡>12 mm且血清 E2>300 pg/mL時(shí)，LH>10 IU/L時(shí)和/或優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑>12 mm且血清E2>150 pg/mL開始加用醋酸西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，德國(guó))皮下注射，0.125～0.250 mg/d，并持續(xù)整個(gè)超促排卵周期，當(dāng)至少有3個(gè)直徑≥17 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)注射hCG(珠海麗珠公司)10 000 U扳機(jī)。

1.2.2 取卵、觀察受精及胚胎發(fā)育 注射hCG后36 h，在陰道超聲引導(dǎo)下以17 G單腔穿刺針(庫克，美國(guó))取卵，獲卵后根據(jù)《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》(2011年第五版)[6]評(píng)估男方精液質(zhì)量進(jìn)行IVF或ICSI受精，并在取卵后第3天對(duì)胚胎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，本中心實(shí)驗(yàn)室按Racowsky標(biāo)準(zhǔn)，受精后第3天卵裂球數(shù)目≥6的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)胚胎視為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.2.3 妊娠結(jié)局 黃體支持：自取卵日起黃體酮60 mg(浙江仙居制藥)肌內(nèi)注射。若扳機(jī)日E2>5 000 pg/mL且出現(xiàn)雙側(cè)卵巢直徑均大于50 mm、出現(xiàn)盆腹腔積液時(shí)選擇全胚胎冷凍保存，以降低OHSS的發(fā)生率。因高水平孕激素會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，當(dāng)hCG日血P>1.5 ng/mL時(shí)取消鮮胚移植。此外子宮內(nèi)膜厚度<7 mm或>16 mm時(shí)不建議移植。在胚胎移植后2周，測(cè)定血β-hCG或尿hCG，確定生化妊娠，移植胚胎4周后，行陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊、胚芽以及是否有胎心搏動(dòng)確診為臨床妊娠。胚胎種植率=孕囊總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%。如果妊娠終止于12周前稱為早期流產(chǎn)，早期流產(chǎn)率也是評(píng)價(jià)臨床結(jié)局的指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析各組獲卵數(shù)、單個(gè)卵泡E2水平、獲胚胎數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率以評(píng)價(jià)胚胎質(zhì)量，胚胎種植率受子宮內(nèi)膜容受性影響，分析臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率綜合評(píng)價(jià)臨床結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料及不孕因素比較 4組病人年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C、D組基礎(chǔ)FSH較A組低(P<0.05)，D組較B組低(P<0.05)(見表1)。4組病人不孕因素分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 各組一般資料比較

表2 各組不孕因素比較(n)

2.2 各組促排周期與受精方式比較 B、C、D組Gn天數(shù)大于A組(P<0.05)，B、C、D組的Gn天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組間的Gn用量與受精方式分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 各組促排卵周期與受精方式比較

2.3 各組促排卵臨床指標(biāo)和臨床結(jié)局比較 B、C、D組獲卵數(shù)、獲胚胎數(shù)較A組高，C、D組較B組高，D組較C組高(P<0.05)；C、D組單個(gè)卵泡E2水平較A組高，D組較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4組受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。D組種植率較B、C組低(P<0.05)。4組臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表4 各組促排卵臨床指標(biāo)比較

表5 各組臨床結(jié)局比較(%)

3 討論

控制性超促排卵是IVF/ICSI的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，主要目的是通過促進(jìn)多卵泡發(fā)育來獲取相當(dāng)數(shù)量?jī)?yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞，進(jìn)而獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，促進(jìn)胚胎著床，從而提升臨床妊娠率[7]。本研究使用拮抗劑方案，隨著雌激素水平一定程度的升高(E2≤4 800 pg/mL)，獲卵數(shù)、獲胚胎數(shù)均升高，在這個(gè)范圍內(nèi)胚胎種植率和臨床妊娠率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也呈增高趨勢(shì)，而過高的雌激素水平(E2>4 800 pg/mL)，獲卵數(shù)及獲胚胎數(shù)更高，反而會(huì)降低胚胎種植率，雖然臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也能看出臨床妊娠率呈下降趨勢(shì)，早期流產(chǎn)率呈增高趨勢(shì)，考慮可能與臨床工作中E2>5 000 pg/mL且有OHSS傾向時(shí)選擇全胚冷凍，能夠鮮胚移植的的樣本量少有關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)使用早卵泡期長(zhǎng)方案人群的研究[8]顯示，高E2水平對(duì)胚胎的發(fā)育具有不利影響，高E2水平病人的優(yōu)胚率更低且胚胎發(fā)育更慢。有研究[9]表明控制性促排卵會(huì)引起卵細(xì)胞染色體非整倍體率上升，胚胎嵌合率增加以及表觀印記錯(cuò)誤，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，這種異常系暴露于高水平的 E2導(dǎo)致，卵細(xì)胞紡錘體形態(tài)異常增多，退變率顯著提高，從而降低胚胎質(zhì)量[10]。也有研究[11]提出，隨著血 E2水平的提高，種植率和臨床妊娠率降低，但優(yōu)胚率沒有顯著差別，他們認(rèn)為高 E2水平可能主要影響子宮內(nèi)膜容受性而不影響胚胎質(zhì)量。本研究顯示，在拮抗劑方案中，hCG日雌激素水平一定程度的升高并不絕對(duì)降低卵裂率和優(yōu)胚率，可能因病人卵巢反應(yīng)良好，獲卵數(shù)偏多，還對(duì)提高優(yōu)胚率有一定積極作用。不同結(jié)論的原因可能跟實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、促排卵方案、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和樣本量有關(guān)。

研究[12]發(fā)現(xiàn)，控制性超促排卵后卵巢反應(yīng)欠佳時(shí)，E2水平過低，獲卵數(shù)及可供移植的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)減少，甚至無可移植胚胎，生化妊娠及臨床妊娠率降低，早期流產(chǎn)率增高。E2水平過高則影響胚胎與子宮內(nèi)膜同步化，改變子宮內(nèi)膜容受性[2-3]。研究[13]顯示，排卵后種植窗的開放代表子宮內(nèi)膜容受性的建立，其中重要的標(biāo)志是胞飲突，其形成依靠孕激素的調(diào)節(jié)，大量雌激素干擾胞飲突發(fā)育。在超促排卵過程中由于過高的雌、孕激素會(huì)使胞飲突出現(xiàn)提前，從而使種植窗提前開放。隨著玻璃化冷凍技術(shù)的不斷提升，雌激素過低的病人，可考慮在移植后適當(dāng)補(bǔ)充雌激素，也可選擇凍胚移植，調(diào)整胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性后再進(jìn)行移植?？紤]雌激素過高對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響及帶來的OHSS風(fēng)險(xiǎn)，建議hCG日E2超過5 000 pg/mL，不管有沒有OHSS傾向，均可全胚冷凍。

綜上所述，IVF/ICSI-ET拮抗劑方案治療中，決策h(yuǎn)CG日除了根據(jù)優(yōu)勢(shì)卵泡大小和數(shù)量之外，血清E2水平也是作為預(yù)測(cè)臨床結(jié)局和選擇是否鮮胚移植的重要參考，適當(dāng)?shù)腅2水平可獲得良好的妊娠結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案中高E2水平病人獲卵數(shù)、獲胚胎數(shù)增多，優(yōu)質(zhì)胚胎率并未受到影響，但鮮胚移植胚胎種植率降低，考慮高雌激素狀態(tài)會(huì)損傷子宮內(nèi)膜容受性。hCG日血清E2水平可作為預(yù)測(cè)臨床結(jié)局及選擇鮮胚或凍胚移植的輔助參考依據(jù)。