錢昌春

摘要：加強醫(yī)院成本管理有助于提高運營效率、優(yōu)化資源配置和提升管理績效。本文針對集團多院區(qū)管理模式下，通過設(shè)計和實施基于完全成本法的醫(yī)院成本精細化管理，解決了跨院區(qū)人員成本歸集、公共科室成本分配和內(nèi)部服務(wù)成本核算等問題，大大提高了科室全成本核算的準確性，為開展DRGs成本核算和管理奠定了基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院集團;成本核算;精細化管理

引言

新醫(yī)改對公立醫(yī)院而言，機遇與挑戰(zhàn)并存，我們深刻地認識到，城市公立醫(yī)院（尤其是三甲綜合醫(yī)院）依靠規(guī)模效應(yīng)和費用增長發(fā)展的歷史將一去不返，原因如下：一是分級診療的推行，是強基層的必要手段，勢必對于控制城市公立醫(yī)院的規(guī)模有硬性要求，無限制地規(guī)模擴張成為不可能。二是基本醫(yī)保的全覆蓋，是?；镜闹饕繕?，將依據(jù)基本醫(yī)保籌資規(guī)模對城市公立醫(yī)院的均次費用進行嚴格限制，費用上漲難以持續(xù)。三是現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度的建立，是建機制的核心內(nèi)容，對城市公立醫(yī)院的運行機制和管理模式提出了更高的要求。四是由單體醫(yī)院逐步發(fā)展成為集綜合型醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院為一體的大型醫(yī)院集團。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的調(diào)整，勢必要求醫(yī)院管理行為順勢而變，單體醫(yī)院管理經(jīng)驗不再適應(yīng)于集團化發(fā)展戰(zhàn)略，提高運行效率和運營效果成為醫(yī)院管理主要目標。

一、醫(yī)院成本精細化管理內(nèi)涵

醫(yī)院成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的各種消耗，主要包括：人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風險基金、其他費用等。科室成本核算，是指醫(yī)院業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的各種耗費，按照科室分類，以醫(yī)院最末級科室作為成本核算單元進行歸集和分配，科室成本=科室直接成本+科室間接成本?？剖页杀镜姆謹偸侵父黝惪剖野l(fā)生的間接成本應(yīng)當本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則。

醫(yī)院科室成本采用完全成本法，對醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的物化勞動和活勞動全部計入成本，包括變動成本、固定成本。成本核算主要分為直接成本歸集和間接成本分攤。根據(jù)核算需要，對財政項目補助支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷、領(lǐng)用發(fā)出的庫存物資等、科教項目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷、領(lǐng)用發(fā)出的庫存物資等進行歸集和分攤，分別形成醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本。

醫(yī)院成本精細化管理包括全過程管理、全員管理和全成本管理，全過程成本管理包括成本計劃和預算（事前管理）、成本核算和控制（事中管理）、成本分析和考核（事后管理）;全員管理即構(gòu)建全員參與的醫(yī)院成本管理組織體系，包括成本管理領(lǐng)導小組（決策機構(gòu)）、成本管理辦公室及相關(guān)職能部門（執(zhí)行機構(gòu)）、臨床科室兼職核算員（基礎(chǔ)單元）;全成本管理是指成本管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)院所有支出項目和各類成本口徑，以服務(wù)于不同的需求主體。

二、集團模式下成本精細化管理對策

（一）集團成本核算業(yè)務(wù)流程

各分院區(qū)在院端對工作量數(shù)據(jù)、收入數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)和其他數(shù)據(jù)進行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集，各分院區(qū)進行成本歸集后將數(shù)據(jù)在系統(tǒng)中上報至集團端，集團將跨院區(qū)人力成本處理、公共成本分配、跨單位收支分配后進行成本校驗，再次下發(fā)集團成本分配結(jié)果至各分院區(qū)端，分院區(qū)再次按照分攤比例、分配規(guī)則進行二次分配成本計算。各院區(qū)出具分院區(qū)分析報告，上報集團匯總審批，生成集團成本分析報表（見表1）。

（二）集團收入數(shù)據(jù)分配核算

醫(yī)療收入中門診、住院收入：取自HIS系統(tǒng)。根據(jù)HIS系統(tǒng)的開單科室和執(zhí)行科室記錄收入數(shù)據(jù)。對于不規(guī)范數(shù)據(jù)處理：收入開單院區(qū)與病人院區(qū)不同的，取病人科室作為開單科室。醫(yī)技科室及護理單元開單的，取病人科室作為開單科室。同一個收費項目存在多個編碼的，按照整理的項目的對應(yīng)關(guān)系進行轉(zhuǎn)換，統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為一個收費項目。

體檢中心收入：在系統(tǒng)接口完成對接前暫時根據(jù)《會計收入差異對比表》進行手工補錄。

其他手工收入：根據(jù)系統(tǒng)《會計收入差異對比表》進行手工補充。

跨單位收支分配：總院集團病理中心等業(yè)務(wù)部門設(shè)備設(shè)施很齊全，分院開單，病人需到總院完成檢測，收入在分院，檢測費用、材料等發(fā)生在總院，總院將其所產(chǎn)生的費用分配到分院。

（三）集團直接成本計算歸集規(guī)則

護理單元的固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、化驗材料、其他衛(wèi)生材料費、血庫材料、業(yè)務(wù)用燃料費、醫(yī)用氣體、影像材料、專用燃料費按照實際開放床位分配給對應(yīng)的診療組。

公用科室、綜合科室的所有人力成本類、辦公費、水費、電費、電話通訊費、保潔費、血庫材料、醫(yī)用氣體、影像材料、化驗材料、其他衛(wèi)生材料費、低值易耗品、專用材料費、燃料費、業(yè)務(wù)用燃料費、洗滌費、固定資產(chǎn)折舊費按照實際開放床位分配給對應(yīng)的診療組。

公共費用：郵寄費、水費、電費、綠化費、工會經(jīng)費、業(yè)務(wù)用燃料費、電話通訊費、保潔費、物業(yè)管理費其他費、洗滌費按照人員分配給各個醫(yī)療或管理科室。

手術(shù)室材料按照單收費材料收支配比分配到臨床科室。

消毒供應(yīng)室成本按照內(nèi)部服務(wù)工作量分配到各被服務(wù)科室。

（四）集團成本核算之人員經(jīng)費

1.本院工作人員成本

薪酬系統(tǒng)取值，根據(jù)全集團門診排班表數(shù)據(jù)將人力成本分攤到對應(yīng)院區(qū)，最后由成本模塊自動生成院區(qū)間成本沖銷憑證。

2.跨院區(qū)人員成本

員工身份所在院區(qū)與實際工作院區(qū)不一致時，固定薪資和變動薪資分開統(tǒng)計核算，根據(jù)實際工作院區(qū)、各院區(qū)實際出勤工作天數(shù)、門診住院工作量比例折算出各院區(qū)應(yīng)承擔的人力成本（見表2）。

3.人力成本分攤流程

分院區(qū)端通過薪酬系統(tǒng)對工資明細數(shù)據(jù)崗位工資、薪級工資、基礎(chǔ)性績效、教護齡等數(shù)據(jù)和財務(wù)會計做賬系統(tǒng)中的生活補助、伙食補助、撫恤金、喪葬費等數(shù)據(jù)進行采集，進行人力成本歸集上報集團端，對于集團公共成本中公用、綜合科室的人力成本按照床位比例分配到診療組，跨院區(qū)收支結(jié)算直接計入院區(qū)成本，各分院區(qū)根據(jù)集團下發(fā)的成本二次分配數(shù)據(jù)進行三級四類分攤。

（五）集團成本核算之材料成本

分院區(qū)端通過耗材系統(tǒng)對影像材料、化驗材料、高值耗材、低值易耗、器械維修材料等數(shù)據(jù)和財務(wù)會計做賬系統(tǒng)中的血費、氧氣費等數(shù)據(jù)進行采集，進行材料成本歸集上報集團端，對于集團公共成本中公用、綜合科室、護理單元的物資成本按床位比例分配到診療組，跨院區(qū)收支結(jié)算直接計入院區(qū)材料成本，各分院區(qū)根據(jù)集團下發(fā)的成本二次分配數(shù)據(jù)進行三級四類分攤。

（六）集團成本核算之藥品成本

分院區(qū)端通過HIS系統(tǒng)對西藥、中成藥、中草藥數(shù)據(jù)進行采集，進行藥品成本歸集上報集團端，對于集團公共成本、跨院區(qū)收支結(jié)算直接計入院區(qū)藥品成本，各分院區(qū)根據(jù)集團下發(fā)的成本二次分配數(shù)據(jù)進行三級四類分攤。

（七）集團成本核算之折舊攤銷

分院區(qū)端通過資產(chǎn)系統(tǒng)對固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費數(shù)據(jù)進行采集，進行資產(chǎn)成本歸集上報集團端，對于集團公共成本中公用、綜合科室、護理單元的資產(chǎn)成本按床位比例分配到診療組，各分院區(qū)根據(jù)集團下發(fā)的成本二次分配數(shù)據(jù)進行三級四類分攤。

（八）集團成本核算之其他成本

分院區(qū)端通過財務(wù)會計做賬系統(tǒng)對保潔費、洗滌費、保安費、房屋維修等數(shù)據(jù)進行采集，進行其他成本歸集上報集團端，對于集團公共成本設(shè)置自定義分攤參數(shù)，根據(jù)導入的工作量，按照分攤參數(shù)進行二次分配，水費、電費、綠化費、物業(yè)管理費按照人員分配至各醫(yī)療或管理科室，跨院區(qū)收支結(jié)算直接計入院區(qū)材料成本，各分院區(qū)根據(jù)集團下發(fā)的成本二次分配數(shù)據(jù)進行三級四類分攤。

通過接口采集消毒供應(yīng)室匯智系統(tǒng)的采集服務(wù)子項目信息字典及每月服務(wù)量明細，消毒供應(yīng)室的成本根據(jù)醫(yī)輔服務(wù)量進行分攤。

（九）集團成本核算之公共成本分配

應(yīng)用場景：總院設(shè)置行政部門、后勤部門等管理部門，各分院無單獨的行政、后勤部門，總院的行政部門、后勤部門對各醫(yī)院進行統(tǒng)一管理，各分院需承擔總部行政、后勤部門所產(chǎn)生的費用，如：各分院承擔總院醫(yī)院辦公室、經(jīng)管中心、科研處等科室所產(chǎn)生的費用（見表3）。

（十）集團成本核算之科研平臺共享設(shè)備

為合理規(guī)范使用科研經(jīng)費，增加科研設(shè)備使用效率和效率科研，對集團科研平臺采購的設(shè)備進行科學合理的內(nèi)部定價，根據(jù)實際開機使用時長和材料費進行收費，鼓勵吸引院內(nèi)、院外科研人員進行課題試驗，科研平臺定期對儀器設(shè)備使用情況進行計費統(tǒng)計，扣減使用人的科研經(jīng)費，增加科研平臺的收入。使用內(nèi)部價格后，可以根據(jù)使用發(fā)生的成本發(fā)送科研平臺審核，項目報銷時，扣項目執(zhí)行數(shù)，根據(jù)項目負責人所在成本科室，生成憑證計成本。

結(jié)語

通過構(gòu)建全成本精細化核算及管理體系，強化醫(yī)院成本精細化管理，逐步建立以科室全成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種（DRGS）成本為對象的成本一體化管理體系，以運營管理為導向來審視醫(yī)院醫(yī)療資源的投入產(chǎn)出效益，通過目標成本管理手段，優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)，控制無效的成本支出，以最優(yōu)的成本保證醫(yī)療服務(wù)的需要，落實科室的權(quán)責利，提高員工的工作積極性。通過打造科學、規(guī)范、精細的財務(wù)管理模式，促進醫(yī)院管理水平的提升，促進醫(yī)療、科研、教學等全方面發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力和綜合服務(wù)能力。

參考文獻

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