左艷

【摘要】以往心臟直視手術采用深低溫停循環(huán)的方式存在手術時限短、出血量多、無法保障安全性等不足，臨床應用受到了限制，而體外循環(huán)的出現(xiàn)促進了此類手術效果的提高。但在體外循環(huán)心臟直視手術期間，由于血液有形成分被大量破壞，會導致凝血功能異常，增加術后再次開胸止血概率，延長機械通氣時間以及住院時間，并可能增加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，導致死亡率升高，異體輸血會增加感染性或傳染性疾病的發(fā)生風險，故血液保護措施的實施在此類手術中十分重要。本文就體外循環(huán)心臟直視手術的血液保護進展進行綜述。

【關鍵詞】體外循環(huán);心臟直視手術;血液保護

【中圖分類號】R654.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.27..02

在體外循環(huán)心臟直視手術的術中、術后都會出現(xiàn)大量外科、非外科原因引起的出血[1]，這主要與血小板數(shù)量、功能的降低以及纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)的異常有關。大量出血會對患者的健康造成嚴重影響[2]，而大量輸血可能會導致一系列感染性或傳染性疾病發(fā)生，導致患者的經濟負擔加重。因此在體外循環(huán)心臟直視手術如何減少出血量以及輸血量是亟需解決的問題，故臨床大力提倡血液保護措施，以減少手術患者的不良預后。本文綜述了體外循環(huán)心臟直視手術的血液保護進展，整理如下。

1 術前血液保護

發(fā)紺型先天性心臟病等心臟病在術前已存在血液凝固異常情況，出凝血時間、部分凝血活酶時間延長等均會對體外循環(huán)產生影響[3]。肝臟疾病者、腎功能不全者、術前服用血小板抑制劑者在體外循環(huán)心臟直視手術中更容易出現(xiàn)出血、滲血情況，另外血液相關指標參數(shù)異常者易出現(xiàn)輸血風險[4]，故在術前應識別輸血高?；颊?，并采取相應的圍手術期血液保護措施，促使圍手術期出血、滲血情況減少。

1.1 術前自體獻血

根據(jù)相應的血液儲存條件，于術前3 d采集患者的血液，采血量為500 mL以內，采血間隔時間超過3 d。采血期間予以患者維生素C、鐵劑、促紅細胞生成素治療。自體獻血對于冠心病、心絞痛、嚴重主動脈瓣狹窄者而言應謹慎使用[5]，而存在細菌性感染或全身感染者、血紅蛋白<100 g/L者則不能使用。術前自體輸血能夠減少手術失血量，且無任何輸血副反應、輸血后免疫副反應發(fā)生[6]，故應用在擇期進行體外循環(huán)心臟直視手術的患者中可有充分的時間確保必要的貯血量[7]。

1.2 急性等容血液稀釋

在麻醉后、手術主要步驟開始前經患者動脈或頸內靜脈放出一定量的自身血液，室溫下保存在枸櫞酸抗凝血袋中并輸入等量的人工血漿代用品，進行等容交換，適度稀釋血液，減少手術出血時血液有形成分的丟失[8]，結合患者術中失血情況和自身情況在6 h內回輸自體血。術中同時還應對患者血壓、血氧飽和度、血細胞比容等參數(shù)變化加強關注。

體外循環(huán)心臟直視手術中的另一種血液稀釋式自體輸血方法為經體外循環(huán)放血。在體外循環(huán)開始初期，從靜脈引流管路快速采集已肝素化的血液500～1000 mL，將體外循環(huán)預充液經主動脈插管輸入，穩(wěn)定動脈血壓。經體外循環(huán)管路放血具有操作簡單、安全性高的特點[9]，當血壓下降，不能維持循環(huán)時，則立即轉為體外循環(huán)，防止損害心臟及其他器官組織。體外循環(huán)期間的血液稀釋度依據(jù)病情、體外循環(huán)時間長短以及降溫幅度進行確定，自體血在回輸后可使血液的攜氧能力、凝血功能得到改善[10]，通過體外循環(huán)期間的血液稀釋可降低血液黏稠度和血液損害程度。

2 術中及術后血液保護

2.1 術中血液回收技術

術中血液回收是血液保護的重要手段之一，其借助血細胞洗滌機將手術中失血、術后出血量在收集、洗滌后再回輸?shù)襟w內，能夠大量回收高HCT的自體血，有效節(jié)約大量庫血，有助于患者補充足夠的血容量[11，12]，而無需異體輸血。體外循環(huán)心臟直視手術中采用回收式自體血液回輸可使術中血液丟失、異體血輸注量減少，防止血液傳播疾病的發(fā)生[13]，降低輸血反應發(fā)生率。但值得注意的是，血液回收時應合理處理回收血，以防不良反應的發(fā)生。另外氧合器剩余血也可采用血液回收機進行洗滌然后回收，能夠起到減少免疫抑制、術后感染的效果。

2.2 術中麻醉的配合

選擇理想的麻醉技術，即可使術中血流動力學平穩(wěn)以及控制性降壓，促使手術區(qū)域內血管壓力降低[14]，進而促使術中失血量減少。若是術中麻醉深度不足會導致強烈應激反應的發(fā)生，增加出血量，故術中還需樣而控制麻醉深度。

2.3 手術技術

體外循環(huán)心臟直視手術中精細、準確、輕柔的操作可避免意外性失血，加上認真止血能夠使術中出血量、輸血量減少[15]，故應合理選擇切口和手術區(qū)域暴露。針對術中出血量較多的情況，在明確出血原因后盡量避免術后血液引流。

2.4 精良的體外循環(huán)裝備

體外循環(huán)心臟直視手術中選擇生物相容性良好、預充量效的膜式氧合器，灌注管道以內壁光滑為宜，同時選擇動靜脈插管以及體外循環(huán)機、變溫水箱等。在灌注管路、膜式氧合器上涂抹肝素可起到保護血小板的作用，還可避免形成血栓，防止破壞血液有形成分，促使術后出血量減少。

2.5 縮短體外循環(huán)時間及控制溫度

體外循環(huán)時間的延長會導致血液有形成分破壞加重，引起體內重要臟器功能障礙;體外循環(huán)心內直視手術中若是溫度過低會減緩泵流量、運轉速度，促使體外循環(huán)降溫、復溫時間延長，故應由具備豐富經驗、操作熟練的外科醫(yī)生進行操作，術中采用淺低溫并盡量縮短體外循環(huán)時間，從而減少出血量。

2.6 藥物

2.6.1 抑肽酶

抑肽酶為堿性蛋白酶抑制劑，其可對血小板的膜蛋白Ⅰb進行保護，從而可起到保護血小板黏附、聚集功能以及抗纖溶的效果;抑肽酶可對手術期間血小板胞漿游離鈣離子、環(huán)氧化酶活性的升高進行抑制，促使凝血-纖溶平衡的失衡得到糾正，從而能夠減少術后出血量，起到一定的血液保護作用。但抑肽酶劑量減少至小于150萬U時，會減弱血液保護作用，并可能導致過敏性休克等并發(fā)癥發(fā)生，增加死亡風險，加上價格昂貴的影響，近年來臨床已不推薦在體外循環(huán)心臟直視手術中使用抑肽酶[16]。

2.6.2 烏司他丁

烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，其可對激肽釋放酶介導的內源性凝血途徑激活進行抑制[17]，促使凝血因子的消耗減少;在體外循環(huán)心內直視手術中，烏司他丁可對纖溶系統(tǒng)的過度激活進行抑制，起到血液保護作用。

2.6.3 抗纖溶藥物

抗纖溶藥物中氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸等均能對纖維蛋白原與血小板受體上賴氨酸部位結合進行阻止，抑制纖溶酶形成[18-19]，其還可使纖溶酶對血小板上GpIb作用減少，有效保護血小板[20]，促使術后失血量、輸血量減少[21]。

2.6.4 其他止血藥物

去氨加壓素、巴曲亭、重組的Ⅶ因子激活物、參附注射液等止血藥物均能使患者的凝血功能得到改善，進而可減少術中及術后失血量。

3 小 結

多種原因會導致體外循環(huán)心內直視手術中出現(xiàn)血液損傷，在掌握嚴格的輸血指征的情況下，圍手術期應根據(jù)現(xiàn)有技術、設備條件以及患者的實際情況實施綜合性的血液保護措施，盡量減少血液丟失和血液制品的使用，以降低血液制品輸注并發(fā)癥的發(fā)生。

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