劉 薇，皮 敏，李海馨

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院(深圳 518000)；2.廣東省深圳市中醫(yī)院(深圳 518000)

肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱“肩周炎”，屬于中醫(yī)“肩痹”范疇，又稱“五十肩”“凍結(jié)肩”“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”等，是肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的退行性炎癥性疾病[1]，好發(fā)于中老年人，主要以肩關(guān)節(jié)疼痛與活動不利為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率為2%～5%[2]。肩周炎起病后如不能得到及時的治療，肩痛癥狀將會持續(xù)性加重而致疾病后期出現(xiàn)肌肉粘連攣縮或廢用性肌萎縮，嚴(yán)重影響患者肢體功能活動及日常生活質(zhì)量。已有大量臨床研究證明，針灸療法在改善肩周炎患者的肩痛及活動障礙癥狀上具有顯著的優(yōu)勢，目前常用的有毫針針刺、溫針灸、電針等，而火針療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，近年來也逐漸被運(yùn)用于肩周炎的治療上并取得了成效。但由于目前大部分臨床研究為小樣本研究，尚缺乏有力的證據(jù)，故本文擬按系統(tǒng)評價的研究方法，對火針治療肩周炎進(jìn)行全面檢索與Meta分析，驗證火針療法對肩周炎療效的可信度，以期為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

資料與方法

1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索萬方資源數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國醫(yī)院數(shù)字圖書館(CHKD)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、Pub Med數(shù)據(jù)庫，檢索時間為以上數(shù)據(jù)庫自建庫起至2019年11月。中文檢索詞包括“火針療法”“火針”“燔針”“燒針”“淬針”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“肩周炎”“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”“五十肩”“凍結(jié)肩”；英文檢索詞包括“Fire needle”“Fire needling”“Scapulohumeral periarthritis”“Periathritis of shoulder”“Periathritis humeroscapularis”“Frozen shoulder”“Shoulder periathritis”。

2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：納入對象應(yīng)符合中醫(yī)“肩痹”、西醫(yī)“肩周炎”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②研究類型：納入文獻(xiàn)為國內(nèi)外已公開發(fā)表的所有以火針為主治療肩周炎的隨機(jī)對照研究(Ranclomized controled trial，RCT)或半隨機(jī)對照研究(Controlled clinical trail，CCT)。③干預(yù)措施：試驗組以火針療法為主(穴位、部位、種類不限)，可聯(lián)合其他輔助療法。若試驗組為單純火針療法，則對照組為其他療法；若試驗組為火針聯(lián)合其他療法，則對照組為與試驗組相對應(yīng)的其他療法。④結(jié)局指標(biāo)：包括臨床療效(有效率)、視覺模擬評分(VAS)、肩部疼痛積分、肩關(guān)節(jié)功能(Mallet評分)、肩關(guān)節(jié)活動功能積分、肩關(guān)節(jié)活動的大小評分(ROM)、日常生活活動能力評定(ADL)。

2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：試驗組中火針療法僅作為輔助療法的文獻(xiàn)；對照組中包含火針療法的文獻(xiàn)；自身前后對照或未設(shè)置對照組的文獻(xiàn)；無明確的療程；僅單純描述性的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)綜述、臨床醫(yī)案報道、專家經(jīng)驗；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究。

3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩位研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選工作，將檢索所得的文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要進(jìn)行初步閱讀，剔除明顯不符合要求的研究，再通過全文閱讀做進(jìn)一步篩選，對難以確定的通過溝通討論仍無法統(tǒng)一意見的文獻(xiàn)交由第3位評價員決定。完成文獻(xiàn)篩選后，兩位研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)資料的提取，內(nèi)容包括研究對象的基本特征、隨機(jī)分配方法、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等，由第3位評價員核對數(shù)據(jù)的一致性。

4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 應(yīng)用Rev Man 5.3軟件中的風(fēng)險偏移評估工具對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量分析，內(nèi)容包括隨機(jī)方式、分配隱藏、盲法實(shí)施、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果與其他偏倚6個方面，分別判斷以上評價項目的風(fēng)險程度為“低風(fēng)險”“未知風(fēng)險”或“高風(fēng)險”。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Rev Man 5.3對納入研究進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。二分類數(shù)據(jù)采用MH法，連續(xù)型變量數(shù)據(jù)采用Ⅳ法。將比值比(OR)、均數(shù)差(MD)分別作為二分類變量與連續(xù)型變量的效應(yīng)指標(biāo)，各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，以P<0.05作為檢驗水準(zhǔn)。若異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P≥0.1且I2≤50%時，表示納入研究間無明顯異質(zhì)性，此時應(yīng)用固定效應(yīng)模型；若P<0.1且I2>50%，則各研究間存在顯著異質(zhì)性，此時應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，盡可能找出異質(zhì)性的來源，并使用敏感性分析對其進(jìn)行處理。

結(jié) 果

1 檢索結(jié)果 運(yùn)用數(shù)據(jù)庫檢索共獲取515篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，其中重復(fù)文獻(xiàn)324篇，剔除后初步篩選獲取文獻(xiàn)191篇，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入20篇進(jìn)行Meta分析(圖1)。所納入的20篇文獻(xiàn)中包含肩周炎患者1657例，其中試驗組856例，對照組801例。納入的文獻(xiàn)發(fā)表時間在2004-2019年間，研究地點(diǎn)均在中國，存在語種發(fā)表偏倚。所有研究均報告研究對象的基線資料具有可比性。納入文獻(xiàn)的基本特征及相關(guān)信息，見表1。

圖1 火針治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的信息特征

2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 按照風(fēng)險偏移評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估(圖2)。①隨機(jī)分配序列的方法：本系統(tǒng)分析的文獻(xiàn)中5篇文獻(xiàn)[5,11,15-17]采用隨機(jī)數(shù)字表法，2篇[8,19]采用軟件隨機(jī)，1篇[14]采用區(qū)組隨機(jī)分組法，以上可評定為“低風(fēng)險”；另有4篇文獻(xiàn)[3,4,13,22]依據(jù)患者就診順序進(jìn)行分配，評定為“高風(fēng)險”；余8篇文獻(xiàn)均僅描述為隨機(jī)分配而未做具體表述，評定為“風(fēng)險未知”。②分配隱藏方案：所有文獻(xiàn)均未描述分配隱藏方案，評為“風(fēng)險未知”。③盲法的實(shí)施：1篇文獻(xiàn)[7]提及采取盲法，評定為“低風(fēng)險”，其余評為“風(fēng)險未知”。④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性：文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整，其中1篇文獻(xiàn)[8]報告有脫落病例且有報道具體原因，均可評定為“低風(fēng)險”。⑤選擇性研究結(jié)果報告：納入的20篇文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)有選擇性報告研究結(jié)果，評定為“低風(fēng)險”。⑥其他偏倚來源：均未表現(xiàn)出排除其他偏倚來源，故可評定為“風(fēng)險未知”。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

3 Meta分析結(jié)果

3.1 兩組患者總有效率比較：納入16篇文獻(xiàn)[3,4,6-13,15-18,20,22]以總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，共納入1490例。各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.99,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量為[OR=3.87，95%CI(2.42～6.20)，Z=5.64，P<0.00001]，提示組間總有效率具有差異性；其中火針組與針刺組相比，異質(zhì)性檢驗(P=0.98，I2=0%)；火針聯(lián)合針刺組與針刺組相比，異質(zhì)性檢驗(P=0.85，I2=0%)；提示試驗組優(yōu)于對照組(圖3)。

圖3 兩組總有效率比較森林圖

3.2 兩組患者VAS評分比較：7篇文獻(xiàn)[7,13,14,17,19,20,22]記錄了治療后VAS評分,共納入550例，異質(zhì)性檢驗(P<0.00001,I2=94%)，表明所納入研究間具有較大異質(zhì)性，考慮異質(zhì)性的來源主要是因為VAS評分為主觀性疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果[MD=-1.17，95%CI(-1.72～-0.62)，P<0.0001]，提示具有統(tǒng)計學(xué)意義，故試驗組中單純火針或聯(lián)合其他療法對肩周炎疼痛的緩解程度優(yōu)于對照組中的其他輔助療法(圖4)。

圖4 兩組治療后VAS評分比較森林圖

3.3 兩組患者疼痛積分比較：4篇文獻(xiàn)[5,9,16,22]報道了治療后試驗組與對照組的疼痛積分評分,4篇文獻(xiàn)間存在較大異質(zhì)性(P<0.0002，I2=85%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型得到[MD=8.5，95%CI(4.94～12.07)，P<0.00001]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示相較于其他療法，采用火針治療更有助于減輕患者肩部疼痛。采用逐項剔除的方法對納入的4篇研究進(jìn)行敏感性分析后，發(fā)現(xiàn)李共信等[5]的研究為異質(zhì)性來源，剔除后異質(zhì)性較小(P=0.24，I2=30%)，考慮原因可能與納入研究的例數(shù)較少有關(guān)(圖5)。

圖5 兩組治療后疼痛積分比較森林圖

3.4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動功能積分比較：共2篇文獻(xiàn)[9,11]比較了兩組治療前后的肩關(guān)節(jié)活動功能積分變化，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，兩項研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.25，I2=24%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果為[MD=4.92，95%CI(4.40～5.43)，P<0.00001]，提示試驗組在改善患者肩關(guān)節(jié)活動功能方面優(yōu)于對照組(圖6)。

圖6 兩組治療后肩關(guān)節(jié)活動功能積分比較森林圖

3.5 兩組患者ROM評分比較：2篇文獻(xiàn)[19,21]報道了治療前后患者ROM評分，其中包含羅[19]的研究中有兩組對照組，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示(P<0.0000,I2=99%)，有較大異質(zhì)性，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[MD=3.32，95%CI(1.11～5.53)，P=0.003]，表明在改善肩關(guān)節(jié)活動度方面試驗組較對照組有效。對三組研究進(jìn)行逐項剔除，異質(zhì)性結(jié)果無顯著改變，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。通過閱讀全文，發(fā)現(xiàn)羅嵐等[19]的研究中僅記錄了肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展3個活動范圍的評分，而賴火特等[21]的研究中對肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋動作均進(jìn)行了評分，考慮此為異質(zhì)性來源(圖7)。

圖7 兩組治療后ROM評分比較森林圖

4 發(fā)表偏倚分析 為了檢驗火針治療肩周炎的療效是否存在發(fā)表性偏倚，以總有效率指標(biāo)繪制漏斗圖，共納入文獻(xiàn)16篇。漏斗圖示有3篇文獻(xiàn)散在分布于倒置漏斗的下方，且圖形左右分布欠對稱，其中10篇文獻(xiàn)分布于中間垂直線的左側(cè)，6篇分布于右側(cè)，以左側(cè)頂部與中部分布居多，表明可能存在發(fā)表性偏倚及納入試驗的方法學(xué)質(zhì)量低下的問題(圖8)。

圖8 總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

5 敏感性分析 分別對各研究總有效率、VAS評分、ROM評分、疼痛積分、肩關(guān)節(jié)活動功能積分結(jié)果進(jìn)行固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型的轉(zhuǎn)換，Meta分析結(jié)果未被逆轉(zhuǎn)，證明結(jié)果較為穩(wěn)定，敏感性低。

討 論

肩關(guān)節(jié)周圍炎與中醫(yī)學(xué)中的“肩痹”相對應(yīng)，屬于五體痹之一。有研究通過對凍結(jié)肩中醫(yī)證型的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納統(tǒng)計顯示，風(fēng)寒濕痹、氣滯血瘀、氣血虧虛三種證型是臨床辨證較多的基本證型。由此可見，體弱虛勞加之風(fēng)、寒、濕邪侵襲，壅滯經(jīng)脈是導(dǎo)致肩痛癥狀的重要原因。而火針療法不僅具有祛風(fēng)散寒、除濕止痛之功，亦可通過溫經(jīng)通脈以鼓舞氣血運(yùn)行而補(bǔ)虛，對于肩關(guān)節(jié)周圍炎的患者是普遍適用的。

本次Meta分析共納入20篇文獻(xiàn)，以上證據(jù)表明以火針為主的治療方案對肩關(guān)節(jié)周圍炎有確切療效，但所有研究均未提及火針療法的不良反應(yīng)，然而仍有其他文獻(xiàn)報道了火針治療的不良事件的發(fā)生，分析原因主要與研究的方法學(xué)不足以及嚴(yán)謹(jǐn)性不夠相關(guān)；而作為衡量火針療法治療肩周炎療效的重要觀察指標(biāo)之一的復(fù)發(fā)率，亦未在以上文獻(xiàn)中提及，因此火針治療的安全性與遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步跟蹤調(diào)查以及更多的相關(guān)臨床試驗來驗證。此外，在肩周炎的臨床常用治療方法中，包括西藥以及部分康復(fù)及骨科治療的療效均已得到公認(rèn)，但在本次納入文獻(xiàn)的研究中，涉及此類的研究相對較少，原因可能與納入文獻(xiàn)中相應(yīng)的研究較少，火針較少與此類療法相比較，或有此類文獻(xiàn)但不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，方法學(xué)不足以及質(zhì)量不高等有關(guān)，需要今后在臨床研究中增加此類研究進(jìn)行比較以作為進(jìn)一步驗證。