吳嘉萍,婁必丹△,劉繼平,李亞敏,衛(wèi) 然

1.湖南中醫(yī)藥大學(長沙 410007)；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科(長沙 410007)

功能失調(diào)性子宮出血(簡稱“功血”)指女性在非行經(jīng)期間出現(xiàn)的非器質(zhì)性的子宮源性異常出血，其病因多為生殖內(nèi)分泌軸的調(diào)控機制異常所致[1]。本病可發(fā)生于任何年齡女性，是最常見的婦科疾病之一，西醫(yī)多采用雌、孕激素類藥物療法以控制出血、建立月經(jīng)周期[2-3]，甚至手術切除內(nèi)膜或子宮[4]，治療效果并不滿意且有不良反應[5]。而針灸作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的主要療法之一，已有大量臨床研究與系統(tǒng)評價報道肯定了其對于本病的療效[6-7]，但僅提示針灸療法對于功血的有效性，并未提供具體的選穴方案。故本研究旨在通過查閱現(xiàn)代針灸文獻，運用關聯(lián)規(guī)則、復雜網(wǎng)絡及聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘方法，探討功血相關的經(jīng)穴運用規(guī)律，以期為探索更加合理有效的針灸處方提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 研究資料 1966年1月至2020年1月發(fā)表在CNKI、VIP、CBM、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺中有關針灸或以針灸聯(lián)合其他療法治療功血的臨床文獻。

2 研究方法

2.1 檢索策略：檢索CNKI、VIP、CBM、萬方等數(shù)據(jù)知識服務平臺中相關文獻，以“崩漏”“崩中”“漏下”“功能失調(diào)性子宮出血”“功血”為主要檢索詞，分別與“針灸”“針刺”“灸”組合。

2.2 文獻納入標準：針灸臨床研究文獻；研究對象：根據(jù)中醫(yī)和(或)西醫(yī)診斷標準明確診斷為功能失調(diào)性子宮出血或癥狀表現(xiàn)相符的患者；治法以針刺、體針、毫針、針灸、電針、溫針灸、艾灸等為主，單獨或結(jié)合其他治療方法；穴位要求屬于十四經(jīng)穴且具有明確的腧穴組成。

2.3 排除標準：動物實驗及其他僅涉及機制研究的文獻；內(nèi)容為系統(tǒng)評價及綜述者。

2.4 數(shù)據(jù)處理：對符合要求的條文數(shù)據(jù)分檢索名詞條、篇名、見刊時間、作者、針灸處方(腧穴名稱)、處方類型(單穴處方/配穴處方)、刺灸方法等項目錄入Excel表Sheet1，并進行預處理。對處方用穴的各種腧穴名稱按照國家標準《腧穴名稱與定位》[8]進行規(guī)范化，如“絕骨”規(guī)范為“懸鐘”，“中郄”規(guī)范為“中都”。依據(jù)所需信息進行進一步整理，按照腧穴名稱、歸經(jīng)、是否為特定穴、特定穴分類等項目填入Excel表Sheet2。以“0”“1”格式統(tǒng)計頻次，得出各項總頻數(shù)，再分離出特定穴的應用情況為Excel表Sheet3。

將Sheet2、Sheet3以事實表形式分別導入SPSS Modeler 18.0，運用Apriori算法進行各腧穴及特定穴之間的關聯(lián)規(guī)則分析。設置一定的支持度和置信度作為對關聯(lián)規(guī)則的必要補充，有助于評估前后兩項數(shù)據(jù)在一個數(shù)據(jù)集中同時出現(xiàn)的程度，并引入了置信度差及置信率比較，以協(xié)助判斷生成的關聯(lián)規(guī)則是否有意義。

對配穴處方進行整理：①將各個腧穴以數(shù)字進行編號，按照Id、Label、Timeset將數(shù)字和腧穴錄入Excel表Sheet4中；②將腧穴進行無向兩兩拆分，按照Source、Target、Type、Id、Lable、Timeset、Weight等項目錄入Excel表Sheet5中，Source和Target采用Sheet4中的編號，權重值設定為該組配穴出現(xiàn)的頻數(shù)；③再將Sheet4和Sheet5轉(zhuǎn)化成csv格式，分別生成邊數(shù)據(jù)和節(jié)點數(shù)據(jù)。其中，Sheet5的Type項均選定為無向。利用SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計出節(jié)點個數(shù)與邊權重值。再將邊數(shù)據(jù)表或節(jié)點數(shù)據(jù)表導入 Gephi 0.8.2軟件建立復雜網(wǎng)絡模型，對數(shù)據(jù)進行可視化調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)布局和邊、節(jié)點的外觀，節(jié)點顏色從藍到紅表示度值從小到大，節(jié)點越紅、體積越大則提示節(jié)點的重要性越高，邊的顏色越深、寬度越大則表示關聯(lián)程度越強，由于腧穴總個數(shù)不多，采用的是全穴位網(wǎng)絡圖。

2.5 高頻用穴的聚類分析:將頻次大于22的高頻用穴提取出來，采用二值量化處理，利用SPSS Statistics 24.0進行系統(tǒng)聚類算法，選擇Ward法作為統(tǒng)計方法，最后以樹形圖形式表達聚類分析結(jié)果。

結(jié) 果

1 頻次分析結(jié)果 本研究最終納入符合要求文獻76篇，涉及64個穴位，腧穴使用頻次共計493次，其中應用頻次排名前3的經(jīng)穴是三陰交、關元、氣海，然后依次是足三里、隱白、太沖、血海、百會、腎俞、脾俞，應用頻次最高的經(jīng)脈分別是足太陰脾經(jīng)和任脈，見表1。其中五輸穴為應用頻次最高的特定穴類別。

表1 現(xiàn)代文獻中針灸治療功能失調(diào)性子宮出血的經(jīng)穴應用頻次分析表

2 關聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 運用Apriori算法，在最小支持度為7%、最小規(guī)則置信度為40%的條件下，可得到經(jīng)穴組合九組。以第一條規(guī)則為例說明，此條規(guī)則的前項為大敦，同時會有76.53%的可能性配以中極穴，整條規(guī)則的支持度為14.26%；提升度為4.90，因此規(guī)則有意義?？紤]到分析對象為稀有樣本，故而還引入置信差及置信率，在數(shù)據(jù)運行中對比發(fā)現(xiàn)，以上9條規(guī)則在置信率≥40%時均有意義。故認為大敦與中極相配伍的內(nèi)在關聯(lián)性最強，其次為太溪-命門、大敦-地機組合。見表2。

表2 現(xiàn)代文獻中針灸治療功能失調(diào)性子宮出血的經(jīng)穴配伍關聯(lián)規(guī)則分析表

3 復雜網(wǎng)絡分析結(jié)果 經(jīng)SPSS Modeler 18.0關聯(lián)程序分析，最終導出63個節(jié)點與292個邊權重值，節(jié)點代表腧穴，由邊相互連接，表示有配伍關系。再由Gephi復雜網(wǎng)絡進行節(jié)點重要性和邊權重分析，為與整體網(wǎng)絡圖保持一致，采用特定腧穴網(wǎng)絡圖的截屏形式。節(jié)點重要程度由度、緊密中心性和介數(shù)中心性三者衡量，度反映的是節(jié)點與其他節(jié)點配伍的頻次，節(jié)點的重要程度與度值大小呈正相關關系；緊密中心性反映的是節(jié)點與其他節(jié)點的平均距離，節(jié)點間的關聯(lián)密切度與其值呈負相關關系；介數(shù)中心性反映的是節(jié)點出現(xiàn)在該網(wǎng)絡最短路徑上的頻次，以推斷該節(jié)點腧穴在配伍網(wǎng)絡中的中心性如何?，F(xiàn)代文獻中針灸治療功血配穴處方復雜網(wǎng)絡圖中節(jié)點度值前3的由高到低依次是三陰交、血海、隱白；緊密中心性與介數(shù)中心性結(jié)果與節(jié)點度值一致；邊權重與腧穴節(jié)點間的頻次度值一致，故綜合衡量，腧穴配伍復雜網(wǎng)絡圖的核心腧穴為三陰交，其次為血海、隱白；現(xiàn)將腧穴復雜網(wǎng)絡圖展示如下，由于邊存在相互交錯疊加情況，不利于直觀化分析，故將第1位的核心腧穴圖分別進行展示(圖1、2)。

圖1 針灸治療功血的經(jīng)穴配伍應用網(wǎng)絡圖 圖2 三陰交的經(jīng)穴配伍應用網(wǎng)絡圖

4 聚類分析結(jié)果 經(jīng)SPSS Statistics 24.0聚類程序分析，模型共有9個輸入變量，當Euclidean距離平方為5時，可將樹形圖中數(shù)據(jù)結(jié)果分為四大類。C1：隱白、血海；C2：氣海、足三里、百會；C3：關元、太沖、三陰交；C4：腎俞(圖3)。

圖3 現(xiàn)代文獻中針灸治療功血的高頻經(jīng)穴聚類分析樹形圖

討 論

數(shù)據(jù)挖掘是隨著社會數(shù)據(jù)時代的發(fā)展而出現(xiàn)的一種信息技術，可從海量的隨機數(shù)據(jù)中快速提取出有規(guī)律、有價值、有關聯(lián)的信息及數(shù)據(jù)[9]。而傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法無法在大數(shù)據(jù)背景下的數(shù)據(jù)庫中挖掘和整理出更多的有效信息，故而衍生出一些全新數(shù)據(jù)挖掘技術，關聯(lián)規(guī)則、復雜網(wǎng)絡和聚類分析就是這些技術中的三者[10]。關聯(lián)規(guī)則、復雜網(wǎng)絡和聚類分析三者作為數(shù)據(jù)挖掘的技術方法，被廣泛應用于多個領域，能夠有效提高數(shù)據(jù)處理的效率和精確性[11]。近年來在中醫(yī)藥領域中也有較多應用，可很好地還原并再現(xiàn)中醫(yī)體系與臨床中的復雜性[12-13]，目前這些數(shù)據(jù)挖掘技術已經(jīng)應用于方劑用藥規(guī)律、病證辨證規(guī)范、針灸處方規(guī)律等研究中[14-18]。在針灸領域也開始得到一定應用，多為研究某個疾病的腧穴處方規(guī)律提供數(shù)據(jù)分析[19-21]。

已有研究證明針灸療法對于功血具有良好療效[6-7]，也有系統(tǒng)評價的循證依據(jù)[8]，而“凡欲行針須審穴”，選穴是治療的關鍵。現(xiàn)代針灸臨床以配穴處方為主[7]，故對數(shù)據(jù)中的配穴處方進行精細化分析具有必要性。因此將關聯(lián)規(guī)則、復雜網(wǎng)絡和聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘技術運用于針灸治療功血的臨床研究中，通過圖論與網(wǎng)絡分析工具結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論，以探索針灸治療本病的用穴處方規(guī)律。

功能失調(diào)性子宮出血屬于中醫(yī)“崩漏”范疇[22]，《內(nèi)經(jīng)》云“陰虛陽博謂之崩”，陰血虧虛致使沖任失調(diào)，無以制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常而發(fā)為本病，病位在胞宮，與沖任二脈及肝脾腎關系最為密切，公認的治療原則有“塞流”“澄源”“復舊”三法[23]。根據(jù)表1的頻次分析結(jié)果，三陰交、關元、氣海為應用頻次排名前3的經(jīng)穴。三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，又為足三陰經(jīng)之交會穴，有調(diào)補沖任、健脾統(tǒng)血、補益肝腎的功用。關元、氣海為任脈腧穴，又位近胞宮，可調(diào)補沖任、疏調(diào)胞宮氣血。

關聯(lián)規(guī)則找尋的是一個腧穴在數(shù)據(jù)集中與其他某個腧穴的配伍緊密程度，有前后項之分，當前項為A時，后項為B的支持度和置信度越高，說明A在腧穴配伍時出現(xiàn)B的概率更大。從表2可以看出，本研究有九組配穴之間具有強鏈接關系，分別是大敦-中極、太溪-命門、大敦-地機、地機-命門、大敦+地機+中極-命門+太溪、大敦-太溪、大敦-命門、地機-中極、命門-中極，表明當配穴處方出現(xiàn)前項腧穴，同時配以后項腧穴的概率很高，前后項之間存在特殊的內(nèi)在關聯(lián)。以第1組為例，大敦為足厥陰肝經(jīng)井穴，肝經(jīng)脈氣由此而發(fā)，逐漸旺盛，會于臟腑，根據(jù)臟腑經(jīng)脈相關理論，肝主藏血，功能失司則胞宮經(jīng)血蓄溢失常，大敦可激發(fā)肝經(jīng)脈氣，進而調(diào)理臟腑，使肝主藏血功能復健，胞宮經(jīng)血蓄溢有常；中極為任脈腧穴，又位近胞宮，可調(diào)補沖任，疏理胞宮氣血，二穴相伍，腧穴的遠道作用與局部作用相結(jié)合，既調(diào)肝血，又補沖任，使婦女離經(jīng)之血歸于正常。

從圖1可以直觀地看出，三陰交是復雜網(wǎng)絡的核心節(jié)點，其次為血海、隱白。三陰交、血海、隱白等穴不僅節(jié)點度值最大，在配穴處方出現(xiàn)的總頻次最高，緊密中心性與介數(shù)中心性也顯示與這三者相配伍的腧穴最多，即亦是中心樞紐穴位，在配穴網(wǎng)絡中占據(jù)著核心地位。三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會穴，在崩漏之際可統(tǒng)血固崩以“塞流”，血止或病癥后期可調(diào)補沖任、補益肝脾腎以“澄源”“復舊”，而現(xiàn)代研究亦表明三陰交可綜合調(diào)節(jié)整個生殖內(nèi)分泌網(wǎng)絡系統(tǒng)[23-24]。血海，顧名思義其可主治血證，為通血之要路，《針灸甲乙經(jīng)》有明確記載“婦人漏下,若血閉不通,逆氣脹，血海主之”，對于崩漏之疾有良效。相關現(xiàn)代研究也表明血海在月經(jīng)病方面的作用機制同三陰交，可調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，并且這兩穴與子宮屬于同神經(jīng)節(jié)段支配，但血海的作用程度弱于三陰交[25-28]，這也與復雜網(wǎng)絡運行結(jié)果相一致，三陰交在配穴處方網(wǎng)絡圖中較血海更為核心。隱白為治療婦科血證的經(jīng)驗效穴，大量古文獻有其對于崩漏的經(jīng)驗記載[29]，如《保命集》載“崩漏癥宜灸隱白”，現(xiàn)代臨床應用也很頻繁[30-32]，隱白穴固崩止血的特異性作用為古今醫(yī)家所常用。整體而言，現(xiàn)代文獻中針灸治療功能失調(diào)性子宮出血的配穴處方復雜網(wǎng)絡并非腧穴的隨機組合，而是在中醫(yī)理論的指導下，由部分重要腧穴將整個網(wǎng)絡聯(lián)結(jié)在一起[33-35]。

從圖2可以看到核心腧穴三陰交與其他腧穴的關聯(lián)情況，邊權重與度值相一致，邊越寬則關聯(lián)頻次越大。按邊權重可得出，三陰交與關元、氣海、血海、隱白、太沖、百會等穴配合使用較多，以此為核心腧穴的配伍提供參考意見。

從圖3樹形圖中可以看出，高頻用穴的聚類分析結(jié)果體現(xiàn)了本病治則上的規(guī)律性。崩漏之疾從癥狀表現(xiàn)上來說屬血證，隱白、血海二穴為治血要穴，體現(xiàn)了從血出發(fā)，直切病癥表現(xiàn)的治則；氣海、足三里、百會等人體益氣升提腧穴，氣不固則血無所統(tǒng)，此為從氣治血；關元、太沖、三陰交，體現(xiàn)了針灸選穴方法中的局部選穴和遠處取穴法；腎俞，有補腎培元固本之功，體現(xiàn)了“治病求本”的治則。

經(jīng)上分析，現(xiàn)代文獻中針灸治療功血多為配穴處方，腧穴配伍以三陰交為主要核心節(jié)點，其次為血海、隱白，故可以三陰交-血海-隱白為處方的基礎選穴，再結(jié)合關聯(lián)度最強的腧穴配伍組合進行辨證加減，關元、氣海等局部高頻用穴也可應用，從治血、治氣、補腎等治則入手，局部選穴與遠道取穴相互結(jié)合，對今后的針灸臨床和實驗研究具有參考意義，探索更加合理有效治療處方，有利于總結(jié)出更佳的臨床指導方案，最終為臨床功能失調(diào)性子宮出血針灸選穴的標準化提供可行性方案。