劉懷智，周海娟，陳 剛

?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院(?？?571536)

慢性萎縮性胃炎是一種常見(jiàn)的以胃黏膜層變薄、胃黏膜固有腺體數(shù)量減少、萎縮、黏膜肌層變厚為主要特點(diǎn)的難治性消化系統(tǒng)炎癥性疾病，可表現(xiàn)為胃脘疼痛、脹滿不適、反酸，但臨床癥狀缺乏特異性，因此需要結(jié)合胃鏡及病理結(jié)果以明確診斷。慢性萎縮性胃炎是癌前病變狀態(tài)，尤其是不典型增生或腸上皮化生者癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，資料表明本病的癌變率可達(dá)到10%，部分地區(qū)甚至高達(dá)30%，因此早期診斷治療具有重要意義[1]。本病病機(jī)復(fù)雜，十二指腸胃反流、自身免疫失調(diào)、幽門螺旋桿菌(Helicobacterpylori，HP)感染等均與本病相關(guān)。慢性萎縮性胃炎患者TNF-α等促炎性指標(biāo)水平升高，參與疾病發(fā)生及發(fā)展[2]。治療方面，對(duì)于幽門螺旋桿菌陽(yáng)性的慢性萎縮性胃炎患者以抗HP治療為基礎(chǔ)，維酶素片等促黏膜修復(fù)制劑聯(lián)合應(yīng)用具有重要意義，但仍效果有限，且不能滿足個(gè)體治療需求。本病隸屬于中醫(yī)“胃痞”等疾病范疇，發(fā)病部位在胃，與脾胃虛弱關(guān)系最為密切，脾胃功能恢復(fù)則氣血生化有源，健脾消萎方是由中醫(yī)名方補(bǔ)中益氣湯調(diào)整而來(lái)，筆者用于治療本病取得了較好療效,本研究將進(jìn)一步探討健脾消萎方的作用機(jī)制。

資料與方法

1 一般資料 本研究納入2016年9月至2019年7月因HP陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證于我院就診的患者，共90例，隨機(jī)數(shù)字表法分組，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核，編號(hào)20161103。對(duì)照組：45例，男25例，女20例；年齡36～72歲，平均(49.73±6.84)歲；病程7～81個(gè)月，平均(48.57±5.96)個(gè)月；病情輕度26例，中度19例。觀察組：45例，男27例，女18例；年齡34～70歲，平均(50.17±6.47)歲；病程9～83個(gè)月，平均(49.62±5.87)個(gè)月；病情輕度28例，中度17例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者胃脘部疼痛，反酸，燒心，胃鏡檢查可見(jiàn)胃黏膜紅白相間，但以白色居多，胃內(nèi)分泌物少，部分患者可見(jiàn)血管顯露，黏膜表面伴有顆粒狀，黏膜皺襞消失或變平，部分患者黏膜呈干燥狀態(tài)，存在細(xì)小血點(diǎn)[3]。脾胃虛弱型：乏力，胃納差，腹瀉，胃脘隱痛，腹?jié)M噯氣，舌淡胖苔白膩，可見(jiàn)齒痕，脈細(xì)沉[4]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型脾胃虛弱型；簽署知情同意書(shū)者；C14呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性；既往未行抗HP治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃潰瘍、胃癌等胃部疾病者；受試藥物過(guò)敏者；1周內(nèi)已應(yīng)用過(guò)護(hù)胃、抗生素等藥物者；肝腎功能障礙或精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：?jiǎn)渭儾捎梦麽t(yī)治療?？笻P：奧美拉唑腸溶片(20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044871)20 mg/次，2次/d；阿莫西林膠囊(0.25 g，注冊(cè)證號(hào)CH20040031)0.5 g/次，每8 h口服1次。枸櫞酸鉍鉀(0.3 g，國(guó)藥準(zhǔn)字10920098)220 mg/次，2次/d，餐后服用；克拉霉素膠囊(0.25 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083442)0.5 g/次，2次/d，連續(xù)治療2周。維酶素片(0.2 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H

41024448)1 g/次，3次/d，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾消萎方。方藥組成：黃芪25 g，炒白術(shù)、茯苓、白花蛇舌草、雞內(nèi)金各15 g，山藥、太子參各30 g，莪術(shù)9 g，升麻、丹參、陳皮各10 g，炙甘草5 g。乏力明顯改太子參為人參10 g；腹瀉者加淮山20 g、蓮子肉10 g；食欲差加砂仁6 g。由我院中藥房統(tǒng)一提供，1劑/d，標(biāo)準(zhǔn)煎煮法取汁300 ml，分早、晚兩次服用,150 ml/次，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后血漿腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(Transforming growth factor-β，TGF-β1)水平改善情況。囑患者抽血當(dāng)天空腹，抽取肘部靜脈血待檢，離心處理后均采用ELISA法測(cè)定，離心半徑10 cm,離心速度維持在3500 r/min,離心10 min。TNF-α則采用雙抗體夾心酶免疫分析法。比較兩組治療前后血漿胃蛋白酶原Ⅱ(Pepsinogen Ⅱ，PGⅡ)、胃蛋白酶原Ⅰ(PepsinogenⅠ，PGⅠ)、胃泌素-17(Gastrin-17，G-17)水平改善情況，采用微孔雙抗體夾心法測(cè)定。比較兩組治療前后總癥狀積分(主要癥狀+次要癥狀)改善情況，根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)，參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[4]。主要癥狀用分別用0、2、4、6表示無(wú)、輕、中、重。次要癥狀則用0、1、2、3表示無(wú)、輕、中、重；比較兩組治療前后胃黏膜病理積分[5]情況，異型增生(根據(jù)發(fā)生異型增生區(qū)域比例)、萎縮(根據(jù)固有腺體減少數(shù)目評(píng)價(jià))、慢性炎癥(根據(jù)病變范圍)、腸化(根據(jù)發(fā)生腸化區(qū)域比例)等，嚴(yán)重程度用0、1、2、3表示無(wú)、輕、中、重。

4 療效評(píng)價(jià) 治愈：治療后中醫(yī)總癥狀積分及胃鏡病理積分降幅95%以上。顯效：治療后中醫(yī)總癥狀積分及胃鏡病理積分降幅70%以上。有效：中醫(yī)總積分及胃鏡病理積分降幅30%以上。無(wú)效：中醫(yī)總癥狀積分及胃鏡病理積分降幅不足30%。比較兩組不良反應(yīng)，包括肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、皮疹、腎功能損傷，出現(xiàn)重度不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)藥物干預(yù)，退出研究。

結(jié) 果

1 兩組患者炎性指標(biāo)比較 治療前兩組患者炎性指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組炎性指標(biāo)水平均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組TNF-α、IL-6、TGF-β1水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者炎性指標(biāo)比較

2 兩組患者PGⅡ、PGⅠ、G-17比較 兩組患者治療前PGⅡ、PGⅠ、G-17水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組PGⅡ、PGⅠ、G-17指標(biāo)水平均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組PGⅡ、PGⅠ、G-17水平均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PGⅡ、PGⅠ、G-17比較(ng/L)

3 兩組患者中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分比較(分)

4 兩組患者臨床療效及HP清除率比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.283，P<0.01)，觀察組HP清除率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.200，P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效及HP清除率比較[例(%)]

5 兩組患者不良反應(yīng)比較 對(duì)照組出現(xiàn)肝功能異常2例、胃腸道反應(yīng)4例、皮疹1例、腎功能損傷1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.78%(8/45)。觀察組出現(xiàn)肝功能異常3例、胃腸道反應(yīng)5例、皮疹1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.00%(9/45)。兩組不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

慢性萎縮性胃炎發(fā)病率較高，慢性萎縮性胃炎患者HP陽(yáng)性率高達(dá)75%[6]。HP感染時(shí)幽門螺旋桿菌尿素酶可使胃黏膜周圍的尿素被迅速水解，提高氨水平，HP還可誘發(fā)胃泌素、胃蛋白酶、胃酸分泌提高引起的胃黏膜屏障損壞[7]。HP還可分泌產(chǎn)生空泡素及細(xì)胞毒素，作用于胃上皮細(xì)胞，從而使TNF-α等促炎性因子大量分泌，加重炎癥反應(yīng)[8]?？笻P治療對(duì)于慢性萎縮性胃炎患者而言具有重要意義，含有鉍劑的標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法是HP治療的首選方案[9]。

TNF-α是重要的炎癥反應(yīng)啟動(dòng)因子，可提高血管通透性，促進(jìn)炎性滲出，從而加重炎癥反應(yīng)[10]。IL-6具有促炎癥作用，是常見(jiàn)的炎性因子，可促進(jìn)IL-8等促炎性因子分泌，誘發(fā)炎癥瀑布，并介導(dǎo)胃黏膜損傷[11-12]。吳玉等[13]發(fā)現(xiàn)HP陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎患者血清IL-6、TNF-α水平升高，對(duì)照組單用西醫(yī)治療，觀察組聯(lián)合石斛養(yǎng)胃湯口服治療，結(jié)果顯示治療后觀察組IL-6低于對(duì)照組。TGF-β1具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、抗氧化作用，是成纖維細(xì)胞的趨化因子，在纖維化發(fā)生中起著關(guān)鍵作用，萎縮性胃炎患者存在的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維組織增生均可使TGF-β1的表達(dá)水平提高[14]。血清PGⅠ、PGⅡ改變可對(duì)患者的胃黏膜功能結(jié)構(gòu)造成影響，PGⅠ降低可促進(jìn)胃酸分泌，PGⅡ降低則可對(duì)胃黏膜造成直接損傷作用，使?jié)儚?fù)發(fā)幾率明顯提高[15]。慢性萎縮性胃炎患者腺體功能異常，可影響胃內(nèi)酶的合成及分泌，導(dǎo)致PGⅠ水平降低，G細(xì)胞數(shù)量降低，從而使G-17水平明顯降低，加重胃黏膜病變。

本病隸屬于中醫(yī)“嘈雜”“胃痞”“痞滿”等疾病范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病病位在胃，但累及脾臟，胃喜潤(rùn)惡燥，保持潤(rùn)澤、滋養(yǎng)是保證正常通降的基礎(chǔ)，脾則喜燥惡濕，脾胃依存。健脾消萎方是由補(bǔ)中益氣湯加減而來(lái)，方中黃芪補(bǔ)益肺脾，量大，為全方君藥；炒白術(shù)、茯苓均有健脾功效，其中茯苓善于滲濕，白術(shù)則善于燥濕；淮山藥補(bǔ)益脾腎，脾為后天之本，腎為先天之本，淮山脾腎同調(diào)；升麻生清，促進(jìn)脾胃分清瀉濁功能恢復(fù)；太子參為清補(bǔ)佳品，具有益氣健脾功效，加強(qiáng)白術(shù)、茯苓健脾功效，上述藥物合為臣藥；莪術(shù)破血化瘀，行氣消脹；丹參活血化瘀，與莪術(shù)合用則化瘀之力增；白花蛇舌草清熱解毒；雞內(nèi)金消食散結(jié)，上述藥物合為佐藥；甘草調(diào)和藥性，為使藥。健脾消萎方中的黃芪、茯苓等藥物可提高機(jī)體免疫力，具有較好的抗氧化、抗應(yīng)激作用；方中的白花蛇舌草、莪術(shù)等藥物可抑制癌細(xì)胞增殖，并可有效減輕異型增生；健脾消萎方可抑制炎癥反應(yīng)，多靶點(diǎn)入手，本研究證實(shí)其可降低TNF-α等炎性指標(biāo)。