劉懷智，周海娟，陳 剛

?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院(海口 571536)

慢性萎縮性胃炎是一種常見的以胃黏膜層變薄、胃黏膜固有腺體數(shù)量減少、萎縮、黏膜肌層變厚為主要特點的難治性消化系統(tǒng)炎癥性疾病，可表現(xiàn)為胃脘疼痛、脹滿不適、反酸，但臨床癥狀缺乏特異性，因此需要結(jié)合胃鏡及病理結(jié)果以明確診斷。慢性萎縮性胃炎是癌前病變狀態(tài)，尤其是不典型增生或腸上皮化生者癌變風險顯著提高，資料表明本病的癌變率可達到10%，部分地區(qū)甚至高達30%，因此早期診斷治療具有重要意義[1]。本病病機復雜，十二指腸胃反流、自身免疫失調(diào)、幽門螺旋桿菌(Helicobacterpylori，HP)感染等均與本病相關(guān)。慢性萎縮性胃炎患者TNF-α等促炎性指標水平升高，參與疾病發(fā)生及發(fā)展[2]。治療方面，對于幽門螺旋桿菌陽性的慢性萎縮性胃炎患者以抗HP治療為基礎，維酶素片等促黏膜修復制劑聯(lián)合應用具有重要意義，但仍效果有限，且不能滿足個體治療需求。本病隸屬于中醫(yī)“胃痞”等疾病范疇，發(fā)病部位在胃，與脾胃虛弱關(guān)系最為密切，脾胃功能恢復則氣血生化有源，健脾消萎方是由中醫(yī)名方補中益氣湯調(diào)整而來，筆者用于治療本病取得了較好療效,本研究將進一步探討健脾消萎方的作用機制。

資料與方法

1 一般資料 本研究納入2016年9月至2019年7月因HP陽性慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證于我院就診的患者，共90例，隨機數(shù)字表法分組，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理會審核，編號20161103。對照組：45例，男25例，女20例；年齡36～72歲，平均(49.73±6.84)歲；病程7～81個月，平均(48.57±5.96)個月；病情輕度26例，中度19例。觀察組：45例，男27例，女18例；年齡34～70歲，平均(50.17±6.47)歲；病程9～83個月，平均(49.62±5.87)個月；病情輕度28例，中度17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。診斷標準：患者胃脘部疼痛，反酸，燒心，胃鏡檢查可見胃黏膜紅白相間，但以白色居多，胃內(nèi)分泌物少，部分患者可見血管顯露，黏膜表面伴有顆粒狀，黏膜皺襞消失或變平，部分患者黏膜呈干燥狀態(tài)，存在細小血點[3]。脾胃虛弱型：乏力，胃納差，腹瀉，胃脘隱痛，腹?jié)M噯氣，舌淡胖苔白膩，可見齒痕，脈細沉[4]。病例納入標準：符合慢性萎縮性胃炎診斷標準；中醫(yī)證型脾胃虛弱型；簽署知情同意書者；C14呼氣試驗陽性；既往未行抗HP治療者。排除標準：合并胃潰瘍、胃癌等胃部疾病者；受試藥物過敏者；1周內(nèi)已應用過護胃、抗生素等藥物者；肝腎功能障礙或精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組：單純采用西醫(yī)治療。抗HP：奧美拉唑腸溶片(20 mg，國藥準字H20044871)20 mg/次，2次/d；阿莫西林膠囊(0.25 g，注冊證號CH20040031)0.5 g/次，每8 h口服1次。枸櫞酸鉍鉀(0.3 g，國藥準字10920098)220 mg/次，2次/d，餐后服用；克拉霉素膠囊(0.25 g，國藥準字H20083442)0.5 g/次，2次/d，連續(xù)治療2周。維酶素片(0.2 g，國藥準字H

41024448)1 g/次，3次/d，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合健脾消萎方。方藥組成：黃芪25 g，炒白術(shù)、茯苓、白花蛇舌草、雞內(nèi)金各15 g，山藥、太子參各30 g，莪術(shù)9 g，升麻、丹參、陳皮各10 g，炙甘草5 g。乏力明顯改太子參為人參10 g；腹瀉者加淮山20 g、蓮子肉10 g；食欲差加砂仁6 g。由我院中藥房統(tǒng)一提供，1劑/d，標準煎煮法取汁300 ml，分早、晚兩次服用,150 ml/次，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標 比較兩組治療前后血漿腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transforming growth factor-β，TGF-β1)水平改善情況。囑患者抽血當天空腹，抽取肘部靜脈血待檢，離心處理后均采用ELISA法測定，離心半徑10 cm,離心速度維持在3500 r/min,離心10 min。TNF-α則采用雙抗體夾心酶免疫分析法。比較兩組治療前后血漿胃蛋白酶原Ⅱ(Pepsinogen Ⅱ，PGⅡ)、胃蛋白酶原Ⅰ(PepsinogenⅠ，PGⅠ)、胃泌素-17(Gastrin-17，G-17)水平改善情況，采用微孔雙抗體夾心法測定。比較兩組治療前后總癥狀積分(主要癥狀+次要癥狀)改善情況，根據(jù)嚴重程度分級，參照《中藥新藥臨床指導原則》[4]。主要癥狀用分別用0、2、4、6表示無、輕、中、重。次要癥狀則用0、1、2、3表示無、輕、中、重；比較兩組治療前后胃黏膜病理積分[5]情況，異型增生(根據(jù)發(fā)生異型增生區(qū)域比例)、萎縮(根據(jù)固有腺體減少數(shù)目評價)、慢性炎癥(根據(jù)病變范圍)、腸化(根據(jù)發(fā)生腸化區(qū)域比例)等，嚴重程度用0、1、2、3表示無、輕、中、重。

4 療效評價 治愈：治療后中醫(yī)總癥狀積分及胃鏡病理積分降幅95%以上。顯效：治療后中醫(yī)總癥狀積分及胃鏡病理積分降幅70%以上。有效：中醫(yī)總積分及胃鏡病理積分降幅30%以上。無效：中醫(yī)總癥狀積分及胃鏡病理積分降幅不足30%。比較兩組不良反應，包括肝功能異常、胃腸道反應、皮疹、腎功能損傷，出現(xiàn)重度不良反應時及時藥物干預，退出研究。

結(jié) 果

1 兩組患者炎性指標比較 治療前兩組患者炎性指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組炎性指標水平均降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組TNF-α、IL-6、TGF-β1水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者炎性指標比較

2 兩組患者PGⅡ、PGⅠ、G-17比較 兩組患者治療前PGⅡ、PGⅠ、G-17水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組PGⅡ、PGⅠ、G-17指標水平均升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組PGⅡ、PGⅠ、G-17水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PGⅡ、PGⅠ、G-17比較(ng/L)

3 兩組患者中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分水平降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)總癥狀積分、胃鏡病理積分比較(分)

4 兩組患者臨床療效及HP清除率比較 觀察組臨床總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.283，P<0.01)，觀察組HP清除率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.200，P<0.01)，見表4。

表4 兩組臨床療效及HP清除率比較[例(%)]

5 兩組患者不良反應比較 對照組出現(xiàn)肝功能異常2例、胃腸道反應4例、皮疹1例、腎功能損傷1例，不良反應總發(fā)生率為17.78%(8/45)。觀察組出現(xiàn)肝功能異常3例、胃腸道反應5例、皮疹1例，不良反應總發(fā)生率為20.00%(9/45)。兩組不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

慢性萎縮性胃炎發(fā)病率較高，慢性萎縮性胃炎患者HP陽性率高達75%[6]。HP感染時幽門螺旋桿菌尿素酶可使胃黏膜周圍的尿素被迅速水解，提高氨水平，HP還可誘發(fā)胃泌素、胃蛋白酶、胃酸分泌提高引起的胃黏膜屏障損壞[7]。HP還可分泌產(chǎn)生空泡素及細胞毒素，作用于胃上皮細胞，從而使TNF-α等促炎性因子大量分泌，加重炎癥反應[8]?？笻P治療對于慢性萎縮性胃炎患者而言具有重要意義，含有鉍劑的標準四聯(lián)療法是HP治療的首選方案[9]。

TNF-α是重要的炎癥反應啟動因子，可提高血管通透性，促進炎性滲出，從而加重炎癥反應[10]。IL-6具有促炎癥作用，是常見的炎性因子，可促進IL-8等促炎性因子分泌，誘發(fā)炎癥瀑布，并介導胃黏膜損傷[11-12]。吳玉等[13]發(fā)現(xiàn)HP陽性慢性萎縮性胃炎患者血清IL-6、TNF-α水平升高，對照組單用西醫(yī)治療，觀察組聯(lián)合石斛養(yǎng)胃湯口服治療，結(jié)果顯示治療后觀察組IL-6低于對照組。TGF-β1具有較強的調(diào)節(jié)炎癥反應、抑制細胞凋亡、抗氧化作用，是成纖維細胞的趨化因子，在纖維化發(fā)生中起著關(guān)鍵作用，萎縮性胃炎患者存在的炎性細胞浸潤、間質(zhì)纖維組織增生均可使TGF-β1的表達水平提高[14]。血清PGⅠ、PGⅡ改變可對患者的胃黏膜功能結(jié)構(gòu)造成影響，PGⅠ降低可促進胃酸分泌，PGⅡ降低則可對胃黏膜造成直接損傷作用，使?jié)儚桶l(fā)幾率明顯提高[15]。慢性萎縮性胃炎患者腺體功能異常，可影響胃內(nèi)酶的合成及分泌，導致PGⅠ水平降低，G細胞數(shù)量降低，從而使G-17水平明顯降低，加重胃黏膜病變。

本病隸屬于中醫(yī)“嘈雜”“胃痞”“痞滿”等疾病范疇，中醫(yī)認為本病病位在胃，但累及脾臟，胃喜潤惡燥，保持潤澤、滋養(yǎng)是保證正常通降的基礎，脾則喜燥惡濕，脾胃依存。健脾消萎方是由補中益氣湯加減而來，方中黃芪補益肺脾，量大，為全方君藥；炒白術(shù)、茯苓均有健脾功效，其中茯苓善于滲濕，白術(shù)則善于燥濕；淮山藥補益脾腎，脾為后天之本，腎為先天之本，淮山脾腎同調(diào)；升麻生清，促進脾胃分清瀉濁功能恢復；太子參為清補佳品，具有益氣健脾功效，加強白術(shù)、茯苓健脾功效，上述藥物合為臣藥；莪術(shù)破血化瘀，行氣消脹；丹參活血化瘀，與莪術(shù)合用則化瘀之力增；白花蛇舌草清熱解毒；雞內(nèi)金消食散結(jié)，上述藥物合為佐藥；甘草調(diào)和藥性，為使藥。健脾消萎方中的黃芪、茯苓等藥物可提高機體免疫力，具有較好的抗氧化、抗應激作用；方中的白花蛇舌草、莪術(shù)等藥物可抑制癌細胞增殖，并可有效減輕異型增生；健脾消萎方可抑制炎癥反應，多靶點入手，本研究證實其可降低TNF-α等炎性指標。