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        五色培元固本膏對維持性血液透析患者細(xì)胞免疫功能的影響*

        2020-12-16 07:56:12張?zhí)?/span>丁偉森熊維建
        陜西中醫(yī) 2020年12期
        關(guān)鍵詞:血透淋巴細(xì)胞水平

        張 玲,張?zhí)?黎 穎,丁偉森,熊維建,鐘 錦,駱 言

        重慶市中醫(yī)院(重慶 400021)

        感染是血液透析常見并發(fā)癥之一,據(jù)我國透析和腎移植登記系統(tǒng)報(bào)告,我國每年死于終末期腎病的患者多達(dá)100萬,感染是第二位死因[1]。研究表明細(xì)胞免疫功能低下是維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者發(fā)生感染的主要原因之一[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為,免疫功能低下或失調(diào)是“正虛”的表現(xiàn),補(bǔ)益正氣可以改善或調(diào)節(jié)免疫狀態(tài),正氣與肺脾腎關(guān)系密切,腎主骨生髓是正氣之根,肺主一身之氣是正氣之旗,脾為氣機(jī)升降樞紐是正氣之源。基于此理論的中藥或復(fù)方制劑對于增強(qiáng)機(jī)體免疫免疫功能的作用不斷被報(bào)道[4-5]。血透患者病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),病位為脾腎,多見肺脾腎虧虛或失調(diào),易見免疫功能低下及合并多種并發(fā)癥,故補(bǔ)益肺脾腎可以改善血透患者的免疫狀態(tài)。五色培元固本膏是在繼承我院國醫(yī)大師鄭新教授經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上吸取國內(nèi)名家臨證經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)化處方,在我科長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)五色培元固本膏對改善MHD患者免疫功能有良好療效。故本研究擬觀察五色培元固本膏對MHD患者細(xì)胞免疫功能的影響,探討其機(jī)制。

        資料與方法

        1 一般資料 90例MHD患者均來自2018年3月至2019年3月我院血液凈化中心,應(yīng)用簡單隨機(jī)化分法分成兩組,對照組和治療組,各45例;20例健康志愿者作為正常組。對照組:男17例,女28例;年齡18~75歲,平均年齡(42.8±14.9)歲;透析時(shí)間12~126個(gè)月,平均(37.1±8.7)個(gè)月;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎(臨床診斷)28例,糖尿病腎病10例,高血壓腎病5例,多囊腎2例。治療組:男20例,女25例;年齡18~75歲,平均年齡(41.5±13.6)歲;透析時(shí)間12~124個(gè)月,平均(37.8±8.3)個(gè)月;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎(臨床診斷)31例,糖尿病腎病8例,高血壓腎病5例,多囊腎1例。正常組:男9例,女11例;平均年齡(41.9±11.5)歲。三組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性腎臟病診斷符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)慢性腎臟病分期中G5期診斷標(biāo)準(zhǔn),并接受血液透析患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照我國《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》;中醫(yī)辨證分型、癥狀及積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中脾腎氣虛型。主癥:食少納呆,腰膝酸軟。次癥:倦怠乏力,氣短懶言,脘腹脹滿,大便不實(shí),口淡不渴。舌脈:舌淡有齒痕,脈細(xì)數(shù)。主癥必備,次癥2項(xiàng),結(jié)合舌脈。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),血液透析≥1年;年齡18~75歲;患者依從性好,病情穩(wěn)定;均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥;心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;現(xiàn)進(jìn)行免疫治療或有活動(dòng)性免疫疾病者。

        2 治療方法

        2.1 對照組:常規(guī)給予一般治療,包括低鹽低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食控制,控制血壓、血糖,糾正貧血,糾正礦物質(zhì)及骨代謝異常等。血透治療:采用血液透析機(jī)(Fresenius4008B型或4008S型)、聚砜膜透析器(Bbraun,HIPS 15型或LOPS 15型),透析液鈉濃度138 mmol/L,透析液流量為500 ml/min,血流量為200~300 ml/min,3.5~4 h/次,每個(gè)月2次治療。開始研究前1個(gè)月停用對免疫功能有影響的任何藥物。觀察期間不使用中藥制劑。連續(xù)治療3個(gè)療程。

        2.2 治療組:在對照組治療基礎(chǔ)上予五色培元固本膏。藥物組成:生地黃20 g,白術(shù)、紅景天、當(dāng)歸各15 g,防風(fēng)、枳殼各12 g,黃芪30 g,靈芝10 g。上述藥物由我院藥劑科煎制成清膏,1劑/d(1劑中藥濃縮為3包,每包20 ml,3包/d),30 d為1個(gè)療程,連續(xù)服用3個(gè)療程。

        3 觀察指標(biāo) 流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。ELASA法檢測白介素-2(Interleukin-2,IL-2)和可溶性白介素-2受體(Soluble interleukin-2 receptor,sIL-2R)水平。中醫(yī)臨床癥狀積分:無癥狀為0分,偶有癥狀為2分,癥狀常出現(xiàn)為4分,癥狀嚴(yán)重且頻繁為6分;主、次癥按無、輕、中、重度分別記0分、1分、2分、3分。

        4 療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則 》對療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效:臨床癥狀基本緩解。有效:癥狀減輕。無效:臨床癥狀無減輕??傆行?=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

        結(jié) 果

        1 三組患者T細(xì)胞亞群的變化 治療前與正常組相比較,對照組、治療組的CD4+和CD4+/CD8+表達(dá)水平明顯下降,CD8+T表達(dá)水平顯著上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明血透患者細(xì)胞免疫功能低于健康人。治療3個(gè)月后,與對照組比較,治療組CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)水平升高,CD8+表達(dá)水平降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月后,治療組與正常組的CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組CD8+表達(dá)水平升高,與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月后,對照組的CD4+、CD4+/CD8+水平降低,CD8+表達(dá)水平升高,與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果說明五色培元固本膏可以提高血透患者的細(xì)胞免疫功能,接近或達(dá)到健康人水平,常規(guī)血液透析治療對于血透患者的免疫功能無明顯改善作用。見表1(圖1)。

        表1 各組患者T細(xì)胞亞群變化情況

        圖1 治療組流式細(xì)胞儀檢測結(jié)果

        2 三組患者IL-2和sIL-2R表達(dá)水平的變化 治療前與正常組相比較,對照組和治療組IL-2表達(dá)水平較低,sIL-2表達(dá)水平較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月后,治療組與對照組相比較,治療組IL-2水平升高更多,sIL-2表達(dá)水平降低更多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月后,治療組與正常組的sIL-2、IL-2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組的sIL-2、IL-2表達(dá)與正常組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 各組IL-2和 sIL-2含量表達(dá)變化(pg/ml)

        3 對照組與治療組臨床療效比較 治療組顯效27例、有效12例、無效6例,總有效率為86.67%。對照組顯效8例,有效20例、無效17例,總有效率為62.22%。兩組總有效率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        4 對照組與治療組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 治療前,治療組中醫(yī)臨床癥狀積分(19.58±4.21)分、對照組(18.34±3.24)分,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)療程后,兩組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降,治療組為(10.62±2.96)分、對照組為(17.64±3.85)分,治療組下降較對照組更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        討 論

        MHD患者存在以細(xì)胞免疫缺陷為主的免疫功能缺損,主要表現(xiàn)在T淋巴細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的外周T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能降低,淋巴細(xì)胞壽命縮短,淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化受到抑制以及T淋巴細(xì)胞活性被抑制,IL-2等細(xì)胞因子活性明顯降低[6]。免疫系統(tǒng)的平衡有賴于T輔助細(xì)胞(Th)和T抑制細(xì)胞(Ts)的相互制約,CD4+是主要Th細(xì)胞,主導(dǎo)細(xì)胞免疫,協(xié)助B淋巴細(xì)胞進(jìn)行分化和產(chǎn)生抗體;CD8+T淋巴細(xì)胞通過釋放分泌可溶性介質(zhì)下調(diào)體液免疫和細(xì)胞免疫;CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞平衡是免疫穩(wěn)定的中心環(huán)節(jié),因此測定兩者比值,可以初步評(píng)估機(jī)體免疫狀態(tài)[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn),MHD患者機(jī)體處于免疫功能抑制狀態(tài)。IL-2主要由CD4+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,能激活NK細(xì)胞,促進(jìn)T細(xì)胞穿孔素、γ-干擾素等細(xì)胞因子的表達(dá),提高機(jī)體特異性免疫應(yīng)答[9]。sIL-2R是膜結(jié)合形式IL-2Rα鏈的脫落物,可與膜表面IL-2R(mIL-2R)競爭結(jié)合IL-2,封閉IL-2對靶細(xì)胞的作用,從而抑制細(xì)胞免疫功能,當(dāng)免疫低下時(shí)升高,與病情呈正相關(guān)[10]。本研究也證實(shí)治療前與正常組相比較,對照組和治療組IL-2表達(dá)水平下降,而sIL-2表達(dá)水平顯著升高,這與其他學(xué)者結(jié)果一致。

        慢性腎衰屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”“水腫”等范疇,既脾腎功能失常,水液代謝障礙,濕濁氮質(zhì)潴留,故慢性腎衰病機(jī)為正虛邪實(shí)。血透患者因臨床表現(xiàn)的多樣性,病因病機(jī)不完全等同于慢性腎衰,通過現(xiàn)有文獻(xiàn)的總結(jié),其虛證以脾腎(氣)陽虛多見。因患者臟腑虛衰,衛(wèi)氣不固,外邪易湊。中醫(yī)“免疫”一詞首見于《免疫類方》,意為“免除瘟疫”,既機(jī)體對感染有抵抗力,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)一致。祖國醫(yī)學(xué)對免疫的認(rèn)識(shí)在古醫(yī)籍中有不少記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,認(rèn)為“正氣”是機(jī)體對疾病的抵御能力,腎氣、衛(wèi)氣、真氣均是正氣的一部分,“正虛”是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素,多表現(xiàn)為肺脾腎氣虛。中醫(yī)也強(qiáng)調(diào)脾腎功能在疾病治療中的重要作用[11],張仲景的“四季脾旺不受邪”、張景岳的“窮必及腎”均強(qiáng)調(diào)了健脾補(bǔ)腎是機(jī)體免疫增強(qiáng)的重要方法。鄭新老教授在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),血透患者不僅存在脾腎虧虛,多年慢性病程已耗傷精血,單純使用玉屏風(fēng)散益氣補(bǔ)中、提高免疫力效果較差,立足脾腎的同時(shí),應(yīng)兼顧臟腑精血的調(diào)和。鄭老結(jié)合血透患者的病機(jī)特點(diǎn),以中醫(yī)免疫理論為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué),以白術(shù)、防風(fēng)、紅景天、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、枳殼組方,制成五色培元固本膏。重用白術(shù)益氣健脾,黃芪益氣固表,防風(fēng)祛風(fēng)泄邪,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,枳殼行氣寬中,紅景天補(bǔ)氣養(yǎng)心,諸藥同用,固本而不礙邪,祛邪而不傷正。全方側(cè)重肺脾腎,精血互化、氣血并調(diào)、升降并用、固本培源?,F(xiàn)代中藥研究也證實(shí),中藥可以通過多途徑調(diào)節(jié)免疫。梁敏等[12]發(fā)現(xiàn)健脾益腎養(yǎng)陰復(fù)方(黨參、茯苓、白術(shù)等)可以提高患者的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+水平,改善糖尿病腎病血透患者的免疫功能。鄭娜等[13]發(fā)現(xiàn)尿毒清聯(lián)合組合型人工腎可以增強(qiáng)糖尿病腎病維持性血液透析患者的細(xì)胞免疫功能。藥效學(xué)研究表明,黃芪含多糖、黃酮等多種活性成分,能促進(jìn)抗體生成和免疫反應(yīng),黃芪皂苷Ⅱ可以介導(dǎo)T細(xì)胞活化[14]。靈芝的靈芝多糖、靈芝三萜類等多種活性成分協(xié)同,通過調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、抗氧化、清除自由基等作用,對多系統(tǒng)疾病有較好的防治作用[15]。紅景天的提取物紅景天甙能提高小鼠T淋巴細(xì)胞活化抗原 CD69的表達(dá)水平,促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的體外活化和增殖[16]。本研究結(jié)果證實(shí)五色培元固本膏可以通過提高T淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值,進(jìn)而上調(diào)IL-2蛋白表達(dá)水平并下調(diào)sIL-2蛋白表達(dá)水平,改善患者的細(xì)胞免疫功能。維持性血透患者久病體虛,臨床多有食少納呆,腰膝酸軟,體倦乏力等癥狀,我們認(rèn)為正是臟腑功能失調(diào)的外在表現(xiàn),符合五色培元固本膏的治療證型。經(jīng)3個(gè)月的對照觀察,結(jié)果表明,與對照組相比較,服用五色培元固本膏的治療組,患者臨床癥狀有明顯改善。

        五色培元固本膏切中慢性腎衰MHD患者病機(jī),有健脾補(bǔ)腎、扶正祛邪之功,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,防治MHD患者感染等并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,對MHD患者具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較小,需大樣本臨床觀察進(jìn)一步證實(shí),其機(jī)制也待探索。

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