張 玲，張?zhí)?黎 穎，丁偉森，熊維建，鐘 錦，駱 言

重慶市中醫(yī)院(重慶 400021)

感染是血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥之一,據(jù)我國(guó)透析和腎移植登記系統(tǒng)報(bào)告，我國(guó)每年死于終末期腎病的患者多達(dá)100萬(wàn)，感染是第二位死因[1]。研究表明細(xì)胞免疫功能低下是維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者發(fā)生感染的主要原因之一[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為，免疫功能低下或失調(diào)是“正虛”的表現(xiàn)，補(bǔ)益正氣可以改善或調(diào)節(jié)免疫狀態(tài),正氣與肺脾腎關(guān)系密切，腎主骨生髓是正氣之根，肺主一身之氣是正氣之旗，脾為氣機(jī)升降樞紐是正氣之源。基于此理論的中藥或復(fù)方制劑對(duì)于增強(qiáng)機(jī)體免疫免疫功能的作用不斷被報(bào)道[4-5]。血透患者病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位為脾腎，多見(jiàn)肺脾腎虧虛或失調(diào)，易見(jiàn)免疫功能低下及合并多種并發(fā)癥,故補(bǔ)益肺脾腎可以改善血透患者的免疫狀態(tài)。五色培元固本膏是在繼承我院國(guó)醫(yī)大師鄭新教授經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上吸取國(guó)內(nèi)名家臨證經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)化處方，在我科長(zhǎng)期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)五色培元固本膏對(duì)改善MHD患者免疫功能有良好療效。故本研究擬觀察五色培元固本膏對(duì)MHD患者細(xì)胞免疫功能的影響，探討其機(jī)制。

資料與方法

1 一般資料 90例MHD患者均來(lái)自2018年3月至2019年3月我院血液凈化中心，應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分法分成兩組，對(duì)照組和治療組，各45例；20例健康志愿者作為正常組。對(duì)照組：男17例，女28例；年齡18～75歲，平均年齡(42.8±14.9)歲；透析時(shí)間12～126個(gè)月，平均(37.1±8.7)個(gè)月；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎(臨床診斷)28例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，多囊腎2例。治療組：男20例，女25例；年齡18～75歲，平均年齡(41.5±13.6)歲；透析時(shí)間12～124個(gè)月，平均(37.8±8.3)個(gè)月；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎(臨床診斷)31例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病5例，多囊腎1例。正常組：男9例，女11例；平均年齡(41.9±11.5)歲。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟病診斷符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)慢性腎臟病分期中G5期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并接受血液透析患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照我國(guó)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》；中醫(yī)辨證分型、癥狀及積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中脾腎氣虛型。主癥：食少納呆，腰膝酸軟。次癥：倦怠乏力，氣短懶言，脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴。舌脈：舌淡有齒痕，脈細(xì)數(shù)。主癥必備，次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，血液透析≥1年；年齡18～75歲；患者依從性好，病情穩(wěn)定；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥；心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；現(xiàn)進(jìn)行免疫治療或有活動(dòng)性免疫疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組:常規(guī)給予一般治療，包括低鹽低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食控制，控制血壓、血糖，糾正貧血，糾正礦物質(zhì)及骨代謝異常等。血透治療：采用血液透析機(jī)(Fresenius4008B型或4008S型)、聚砜膜透析器(Bbraun,HIPS 15型或LOPS 15型)，透析液鈉濃度138 mmol/L，透析液流量為500 ml/min，血流量為200～300 ml/min，3.5～4 h/次，每個(gè)月2次治療。開(kāi)始研究前1個(gè)月停用對(duì)免疫功能有影響的任何藥物。觀察期間不使用中藥制劑。連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.2 治療組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予五色培元固本膏。藥物組成：生地黃20 g，白術(shù)、紅景天、當(dāng)歸各15 g，防風(fēng)、枳殼各12 g，黃芪30 g，靈芝10 g。上述藥物由我院藥劑科煎制成清膏，1劑/d(1劑中藥濃縮為3包，每包20 ml,3包/d),30 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。ELASA法檢測(cè)白介素-2(Interleukin-2，IL-2)和可溶性白介素-2受體(Soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R)水平。中醫(yī)臨床癥狀積分：無(wú)癥狀為0分，偶有癥狀為2分，癥狀常出現(xiàn)為4分，癥狀嚴(yán)重且頻繁為6分；主、次癥按無(wú)、輕、中、重度分別記0分、1分、2分、3分。

4 療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則 》對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：臨床癥狀基本緩解。有效：癥狀減輕。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)減輕?？傆行?=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 三組患者T細(xì)胞亞群的變化 治療前與正常組相比較，對(duì)照組、治療組的CD4+和CD4+/CD8+表達(dá)水平明顯下降，CD8+T表達(dá)水平顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明血透患者細(xì)胞免疫功能低于健康人。治療3個(gè)月后，與對(duì)照組比較，治療組CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)水平升高，CD8+表達(dá)水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月后，治療組與正常組的CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組CD8+表達(dá)水平升高，與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月后，對(duì)照組的CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8+表達(dá)水平升高，與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明五色培元固本膏可以提高血透患者的細(xì)胞免疫功能，接近或達(dá)到健康人水平，常規(guī)血液透析治療對(duì)于血透患者的免疫功能無(wú)明顯改善作用。見(jiàn)表1(圖1)。

表1 各組患者T細(xì)胞亞群變化情況

圖1 治療組流式細(xì)胞儀檢測(cè)結(jié)果

2 三組患者IL-2和sIL-2R表達(dá)水平的變化 治療前與正常組相比較，對(duì)照組和治療組IL-2表達(dá)水平較低，sIL-2表達(dá)水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月后，治療組與對(duì)照組相比較，治療組IL-2水平升高更多，sIL-2表達(dá)水平降低更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3個(gè)月后，治療組與正常組的sIL-2、IL-2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組的sIL-2、IL-2表達(dá)與正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組IL-2和 sIL-2含量表達(dá)變化(pg/ml)

3 對(duì)照組與治療組臨床療效比較 治療組顯效27例、有效12例、無(wú)效6例，總有效率為86.67%。對(duì)照組顯效8例，有效20例、無(wú)效17例，總有效率為62.22%。兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 對(duì)照組與治療組治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 治療前，治療組中醫(yī)臨床癥狀積分(19.58±4.21)分、對(duì)照組(18.34±3.24)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)療程后，兩組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降，治療組為(10.62±2.96)分、對(duì)照組為(17.64±3.85)分，治療組下降較對(duì)照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

MHD患者存在以細(xì)胞免疫缺陷為主的免疫功能缺損，主要表現(xiàn)在T淋巴細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的外周T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能降低，淋巴細(xì)胞壽命縮短，淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化受到抑制以及T淋巴細(xì)胞活性被抑制，IL-2等細(xì)胞因子活性明顯降低[6]。免疫系統(tǒng)的平衡有賴于T輔助細(xì)胞(Th)和T抑制細(xì)胞(Ts)的相互制約，CD4+是主要Th細(xì)胞，主導(dǎo)細(xì)胞免疫，協(xié)助B淋巴細(xì)胞進(jìn)行分化和產(chǎn)生抗體；CD8+T淋巴細(xì)胞通過(guò)釋放分泌可溶性介質(zhì)下調(diào)體液免疫和細(xì)胞免疫；CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞平衡是免疫穩(wěn)定的中心環(huán)節(jié)，因此測(cè)定兩者比值，可以初步評(píng)估機(jī)體免疫狀態(tài)[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者機(jī)體處于免疫功能抑制狀態(tài)。IL-2主要由CD4+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，能激活NK細(xì)胞，促進(jìn)T細(xì)胞穿孔素、γ-干擾素等細(xì)胞因子的表達(dá)，提高機(jī)體特異性免疫應(yīng)答[9]。sIL-2R是膜結(jié)合形式IL-2Rα鏈的脫落物，可與膜表面IL-2R(mIL-2R)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合IL-2，封閉IL-2對(duì)靶細(xì)胞的作用，從而抑制細(xì)胞免疫功能，當(dāng)免疫低下時(shí)升高，與病情呈正相關(guān)[10]。本研究也證實(shí)治療前與正常組相比較，對(duì)照組和治療組IL-2表達(dá)水平下降，而sIL-2表達(dá)水平顯著升高，這與其他學(xué)者結(jié)果一致。

慢性腎衰屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”“水腫”等范疇，既脾腎功能失常,水液代謝障礙,濕濁氮質(zhì)潴留，故慢性腎衰病機(jī)為正虛邪實(shí)。血透患者因臨床表現(xiàn)的多樣性，病因病機(jī)不完全等同于慢性腎衰，通過(guò)現(xiàn)有文獻(xiàn)的總結(jié)，其虛證以脾腎(氣)陽(yáng)虛多見(jiàn)。因患者臟腑虛衰，衛(wèi)氣不固，外邪易湊。中醫(yī)“免疫”一詞首見(jiàn)于《免疫類方》，意為“免除瘟疫”，既機(jī)體對(duì)感染有抵抗力，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)一致。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)免疫的認(rèn)識(shí)在古醫(yī)籍中有不少記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”，認(rèn)為“正氣”是機(jī)體對(duì)疾病的抵御能力，腎氣、衛(wèi)氣、真氣均是正氣的一部分，“正虛”是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，多表現(xiàn)為肺脾腎氣虛。中醫(yī)也強(qiáng)調(diào)脾腎功能在疾病治療中的重要作用[11]，張仲景的“四季脾旺不受邪”、張景岳的“窮必及腎”均強(qiáng)調(diào)了健脾補(bǔ)腎是機(jī)體免疫增強(qiáng)的重要方法。鄭新老教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，血透患者不僅存在脾腎虧虛，多年慢性病程已耗傷精血，單純使用玉屏風(fēng)散益氣補(bǔ)中、提高免疫力效果較差，立足脾腎的同時(shí)，應(yīng)兼顧臟腑精血的調(diào)和。鄭老結(jié)合血透患者的病機(jī)特點(diǎn)，以中醫(yī)免疫理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，以白術(shù)、防風(fēng)、紅景天、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、枳殼組方，制成五色培元固本膏。重用白術(shù)益氣健脾，黃芪益氣固表，防風(fēng)祛風(fēng)泄邪，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，枳殼行氣寬中，紅景天補(bǔ)氣養(yǎng)心，諸藥同用，固本而不礙邪，祛邪而不傷正。全方側(cè)重肺脾腎，精血互化、氣血并調(diào)、升降并用、固本培源。現(xiàn)代中藥研究也證實(shí)，中藥可以通過(guò)多途徑調(diào)節(jié)免疫。梁敏等[12]發(fā)現(xiàn)健脾益腎養(yǎng)陰復(fù)方(黨參、茯苓、白術(shù)等)可以提高患者的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+水平，改善糖尿病腎病血透患者的免疫功能。鄭娜等[13]發(fā)現(xiàn)尿毒清聯(lián)合組合型人工腎可以增強(qiáng)糖尿病腎病維持性血液透析患者的細(xì)胞免疫功能。藥效學(xué)研究表明，黃芪含多糖、黃酮等多種活性成分，能促進(jìn)抗體生成和免疫反應(yīng)，黃芪皂苷Ⅱ可以介導(dǎo)T細(xì)胞活化[14]。靈芝的靈芝多糖、靈芝三萜類等多種活性成分協(xié)同，通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、抗氧化、清除自由基等作用，對(duì)多系統(tǒng)疾病有較好的防治作用[15]。紅景天的提取物紅景天甙能提高小鼠T淋巴細(xì)胞活化抗原 CD69的表達(dá)水平,促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的體外活化和增殖[16]。本研究結(jié)果證實(shí)五色培元固本膏可以通過(guò)提高T淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+比值，進(jìn)而上調(diào)IL-2蛋白表達(dá)水平并下調(diào)sIL-2蛋白表達(dá)水平，改善患者的細(xì)胞免疫功能。維持性血透患者久病體虛，臨床多有食少納呆，腰膝酸軟，體倦乏力等癥狀，我們認(rèn)為正是臟腑功能失調(diào)的外在表現(xiàn)，符合五色培元固本膏的治療證型。經(jīng)3個(gè)月的對(duì)照觀察，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比較，服用五色培元固本膏的治療組，患者臨床癥狀有明顯改善。

五色培元固本膏切中慢性腎衰MHD患者病機(jī)，有健脾補(bǔ)腎、扶正祛邪之功，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，防治MHD患者感染等并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，對(duì)MHD患者具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較小，需大樣本臨床觀察進(jìn)一步證實(shí)，其機(jī)制也待探索。