吳 爽，王宏君，陳 琛，周 瑩

河北北方學院附屬第一醫(yī)院(張家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為臨床多發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)病變，隨病情進展患者可出現(xiàn)不同程度的呼吸衰竭[1-2]。COPD并呼吸衰竭治療及病情良好轉歸難度較大，若患者未及時治療或治療不當，則可引發(fā)多器官功能障礙[3-4]。當前臨床多采取控制感染、解痙、祛痰及機械通氣等措施對COPD并呼吸衰竭患者實施干預，可在一定程度上緩解其臨床癥狀，改善患者肺功能，但整體效果仍存在顯著提升空間[5-6]。近年來，中醫(yī)在COPD并呼吸衰竭中應用價值得到普遍關注，中醫(yī)認為COPD并呼吸衰竭發(fā)病機理在于本虛標實，于本虛基礎上形成痰瘀交阻，且痰阻、血瘀、氣虛貫徹疾病始終[7-8]。同時，肺與大腸相表里，正常大腸傳化功能依賴且利于肺臟宣發(fā)肅降，故腑氣順降，則能消上逆之肺氣，恢復氣機升降，氣急、咳嗽、胸悶等癥狀隨之自除?；贑OPD并呼吸衰竭上述病機，本研究采用通腑益氣平喘湯初次用于COPD并呼吸衰竭的治療，探討其應用價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年12月至2019年7月我院COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭患者102例，按隨機法分為研究組與對照組，各51例。研究組：男32例，女19例；年齡44～73歲，平均(58.39±6.07)歲；合并疾病中冠心病11例，高血壓16例，糖尿病3例，其他2例；吸煙29例，飲酒33例；COPD病程3.1～11.9年，平均(7.29±1.63)年；呼吸衰竭分型中Ⅰ型13例，Ⅱ型38例。對照組：男29例，女22例；年齡42～73歲，平均(56.96±6.04)歲；合并疾病中冠心病10例，高血壓18例，糖尿病2例，其他1例；吸煙26例，飲酒35例；COPD病程2.6～12.2年，平均(7.40±1.56)年；呼吸衰竭分型中Ⅰ型11例，Ⅱ型40例。兩組性別、年齡、合并疾病、吸煙及飲酒情況、COPD病程、呼吸衰竭分型[9]等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例納入標準：符合COPD診斷標準[10]；呼吸衰竭分型為Ⅰ-Ⅱ型；年齡<75歲；動脈血氧分壓(Prterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg或二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg；知情同意本研究。排除標準：合并肝腎等臟器疾??；合并支氣管哮喘、肺膿腫、肺結核；既往采取肺部手術治療；納入研究前采取相關藥物治療；過敏體質；治療依從性差、無法配合完成本研究及出現(xiàn)不可耐受性不良反應、并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 對照組：采取常規(guī)治療，包括祛痰、抗感染、解痙、營養(yǎng)支持、糾正電解質紊亂及酸堿失衡，并給予無創(chuàng)正壓通氣，設備選取偉康BiPAP Harmony無創(chuàng)呼吸機，調至S/T模式，呼吸頻率預設為12～18次/min，呼氣末正壓(Positive end expiratory pressure，PEEP)自4 cmH2O開始，吸氣末正壓(Positive end inspiratory pressure，PEIP)自8～10 cmH2O開始，參照患者血氣分析結果及耐受程度調節(jié)壓力參數(shù)，逐漸上調PEEP至4～6 cmH2O、PEIP至12～16 cmH2O，氧流量為5 L/min，參照經(jīng)皮血氧飽和度調節(jié)氧流量，將血氧飽和度維持于90%以上，治療時間3～6 h/次、1～3次/d。

2.2 研究組：于對照組基礎上采取通腑益氣平喘湯治療。藥物組方：杏仁、半夏、五味子、款冬花、紫菀各15 g，射干、炙麻黃、甘草、桃仁、蘇子各10 g，黃芪30 g，萊菔子3 g，枳實、栝樓皮各5 g。藥物加減：痰熱重者加用膽南星10 g，瓜蔞仁、半夏各15 g；大便不通者加大黃10 g；失眠者加酸棗仁10 g；口渴者加麥冬15 g、天冬10 g；以水煎煮，收汁300 ml，早晚分2次服用。兩組均治療1周。

3 觀察指標 抽取4 ml空腹靜脈血，離心取上清液，測定血清微炎癥反應指標：腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)。血清趨化因子：單核細胞趨化蛋白-1(Monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)、巨噬細胞衍生趨化因子(Macrophage derived chemokine，MDC)、嗜酸性粒細胞趨化因子(Eotaxin)。統(tǒng)計兩組治療前及治療1周后血氣指標：氧合指數(shù)(Oxygenation index，OI)、血氧飽和度(Blood oxygen saturation，SaO2)、PaO2。統(tǒng)計兩組治療前及治療1周后呼吸力學指標：氣道阻力(Airway resistance，Raw)、內源性呼氣末正壓(Intrinsic positive end-expiratory pressure,PEEPi)、靜態(tài)肺順應性(Static lung compliance，Cst)。統(tǒng)計兩組治療前及治療1周后肺功能：第1 秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FEV1/FVC。統(tǒng)計兩組治療前及治療1周后血清趨化因子：MCP-1、MDC、Eotaxin水平。統(tǒng)計兩組治療前及治療1周后微炎癥反應指標：CRP、TNF-α、IL-8水平。統(tǒng)計兩組不良反應發(fā)生情況。

結 果

1 兩組患者血氣指標比較 兩組OI、PaO2、SaO2治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組OI、PaO2、SaO2治療1周后高于治療前，且研究組較對照組高，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血氣指標比較

2 兩組患者呼吸力學指標比較 治療前兩組Cst、Raw、PEEPi比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療1周后兩組Cst較治療前增高，Raw、PEEPi較治療前降低，且研究組Cst高于對照組，Raw、PEEPi低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者呼吸力學指標比較

3 兩組患者肺功能比較 治療前兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC治療1周后高于治療前，且研究組較對照組高，組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肺功能指標比較

4 兩組患者血清趨化因子比較 治療前兩組MCP-1、MDC、Eotaxin比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組MCP-1、MDC、Eotaxin治療1周后低于治療前，且研究組較對照組低,組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清趨化因子比較

5 兩組患者微炎癥反應指標比較 治療前兩組CRP、TNF-α、IL-8比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組CRP、TNF-α、IL-8治療1周后低于治療前，且研究組較對照組低,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者微炎癥反應指標比較

6 兩組患者不良反應比較 研究組發(fā)生皮膚瘙癢、腹瀉、嘔吐各1例，頭暈惡心2例;對照組發(fā)生腹瀉2例，頭暈惡心1例。研究組不良反應發(fā)生率9.80%與對照組的5.88%比較，組間不良反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

COPD在中老年群體中發(fā)病率較高，且多合并不同程度呼吸衰竭[11-12]。研究表明，COPD并呼吸衰竭患者肺組織缺血缺氧，通氣及血流比例失調，加之不同補體及凝血酶、降解纖維蛋白產(chǎn)物和激活免疫細胞等引起一系列微炎癥反應，造成機體促炎和抗炎系統(tǒng)紊亂，可進一步加劇肺部組織病變的缺血缺氧程度，損害肺功能[13-14]。西醫(yī)多采取解痙平喘、抗感染、吸氧等措施對COPD并呼吸衰竭患者實施干預，其中吸氧可保證氧供、維持臟器功能，抗感染可減少細菌增長及繁殖，解痙平喘可改善患者通氣功能[15-16]。但有學者認為，常規(guī)治療存在明顯不足，抗生素濫用易產(chǎn)生耐藥性，而氧療可加劇家庭經(jīng)濟負擔，采用呼吸興奮劑可造成其他組織與器官興奮過度，增大耗氧量，進一步加劇缺氧癥狀[17]。近年來，中醫(yī)在COPD并呼吸衰竭中應用價值得到普遍關注，其認為本病病機為本虛標實，標為燥屎內結、痰濁阻肺，本為肺脾氣虛。肺氣虛，痰濁內藏，蘊之宣發(fā)肅降異常，喘息不止，出現(xiàn)呼吸衰竭；肺失肅降，津不下達，燥屎內結[18-19]。因此，中醫(yī)認為COPD并呼吸衰竭患者臨床治療應注重通腑降氣、滌痰平喘、健脾益肺。

通腑益氣平喘湯為自擬方劑，方中黃芪可益氣固表、補肺氣，善治衛(wèi)陽不固、肺氣不足；麻黃宣肺平喘、外散表寒、內宣肺氣，與黃芪聯(lián)合可平喘益氣，扶正不斂邪，祛邪不傷正；半夏為治咳嗽濕痰之要藥，能消痰下肺氣而平喘；紫菀補而不滯、潤而不寒、辛而不燥，咳喘、內傷、外感等均可用之，功可定喘降逆、開瀉肺郁、止血療咳、消痰定喘；款冬花擅止咳化痰、潤肺下氣，有甘潤不滯、辛溫不燥特性，為止咳化痰、潤肺下氣之良藥；杏仁能宣散肺經(jīng)風寒、平喘、止咳、降氣，既有下氣平喘之功，又有發(fā)散風寒之能；五味子可生津斂汗、下滋腎水、上斂肺氣，并可定喘寧嗽，且能避免麻黃耗氣傷津、過度發(fā)散肺氣；射干功可止咳平喘、降氣消痰、清宣肺氣；枳實能化痰消積、破氣除痞；萊菔子和蘇子聯(lián)合可降氣化痰、潤腸通便；栝樓皮及杏仁擅清肺化痰；桃仁能潤腸通便、活血祛瘀；甘草不僅能潤肺止咳、補益肺氣，聯(lián)合五味子能酸甘斂陰，且可調和諸味藥材；諸藥聯(lián)用可共奏止咳、化痰、平喘、益氣、通腑之功[20-21]?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪能促進抗體合成，提高機體免疫功能，并能對諸多細菌產(chǎn)生抑制效果，且利尿、抗氧化功能顯著；麻黃中偽麻黃堿、麻黃堿等成分可減輕黏膜水腫、緩解氣管平滑肌痙攣；半夏、紫菀提取物能鎮(zhèn)咳、祛痰，并能抑制革蘭陰性桿菌；款冬花可緩解氣道炎癥所致喘息、咳嗽；五味子能興奮呼吸肌，抑制金黃色葡萄球菌等；甘草中甘草次酸能抗變態(tài)反應、抗炎，而甘草浸膏可抑制結核桿菌、綠膿桿菌；桃仁等可改善微循環(huán)狀態(tài)，并清除氧自由基[22]。本研究初次在常規(guī)干預基礎上采取自擬通腑益氣平喘湯治療COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭患者，結果顯示治療后研究組OI、SaO2、PaO2、Cst、Raw、PEEPi改善幅度大于對照組，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC高于對照組，表明常規(guī)治療聯(lián)合該自擬方劑，可有效改善COPD并呼吸衰竭患者血氣狀態(tài)及呼吸狀況，促使患者肺功能及早恢復，其主要原因在于常規(guī)抗感染、通氣及自擬通腑益氣平喘湯可從不同機制發(fā)揮治療作用，

此外，微炎癥反應為COPD并呼吸衰竭發(fā)病及進展的重要因素，其中TNF-α是在內源性干擾素、病毒等刺激下，由單核細胞等生成的細胞因子，對白細胞具有趨化功能，且可引發(fā)微炎癥反應，其還能刺激IL-8的生成而加劇COPD患者氣道微炎癥反應程度[23]。CRP為肝臟合成的急性時相反應蛋白，是反映微炎癥反應程度的非特異性標志物，其可刺激粒細胞及單核巨噬細胞大量釋放炎性因子，引發(fā)肺臟損傷，加劇病情[24]。IL-8也是臨床常用炎性因子，內皮細胞、支氣管上皮細胞、肺泡巨噬細胞等均可合成、釋放IL-8，其可聚集于氣道中，活化中性粒細胞，為微炎癥反應重要介質[25]。同時，王新杰[26]研究指出，趨化因子可于病灶局部招募嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、炎性因子，致使病灶局部炎性介質聚集和擴大，于炎性級聯(lián)反應中發(fā)揮了重要作用，且MCP-1、MDC能誘導單核巨噬細胞局部浸潤，Eotaxin則可促使嗜酸性粒細胞局部浸潤，進而引發(fā)及加劇微炎癥反應，促進COPD病情進展。而本研究中，治療后研究組上述因子水平均低于對照組，表明常規(guī)治療聯(lián)合自擬通腑益氣平喘湯還能有效降低COPD并呼吸衰竭患者炎性因子水平，進一步證實該自擬藥方在疾病中具有較高應用價值，分析其原因可能在于常規(guī)抗感染藥物可有效調節(jié)血清內炎性因子含量，加用通腑益氣平喘湯，方中甘草、五味子、半夏及紫菀等藥物的有效成分均具備一定抗炎功效，可對致病菌發(fā)揮顯著抑制效果，故可更有效緩解氣道炎性反應，利于疾病良好轉歸。

綜上所述，聯(lián)合采取自擬通腑益氣平喘湯及常規(guī)干預措施對COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭患者實施治療，可有效改善其血氣狀態(tài)，緩解體內微炎癥反應，恢復患者肺功能，且安全性具有一定保證。