申楊勇，陳京峰，崇 輝

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院骨科(北京 100091)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折多見于老年骨質(zhì)疏松人群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。青鵬軟膏有利于緩解患者疼痛，而經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(Percutanous kypho plasty,PKP)亦是臨床治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折中較為常見的一種方式，該手術(shù)能利用骨水泥來增大傷椎強(qiáng)度，從而減輕患者癥狀[2]。然而患者術(shù)后仍會出現(xiàn)腰背部疼痛現(xiàn)象，有研究指出，四神煎有助于改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎和膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)后腫痛等，但有關(guān)四神煎用于PKP術(shù)后患者疼痛治療的研究鮮見報道?；诖?，本研究分析了96例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折PKP術(shù)后患者的疼痛程度及骨折愈合指標(biāo)，旨在探討四神煎加減聯(lián)合青鵬軟膏對患者術(shù)后疼痛及骨折愈合的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月我院收治的96例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折PKP術(shù)后患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各48例。對照組：男29例，女19例；年齡58～73歲，平均年齡(65.91±3.42)歲；骨折部位中胸椎骨折18例，腰椎骨折15例，胸椎合并腰椎骨折15例。觀察組：男27例，女21例；年齡 60～72歲，平均年齡(66.42±3.25)歲；骨折部位中胸椎骨折17例，腰椎骨折15例，胸椎合并腰椎骨折16例。兩組患者在性別、年齡及骨折部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院道德倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，中醫(yī)辨證分型為濕熱證、虛寒證、瘀血證。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有腰背部疼痛癥狀；經(jīng)X線、CT及MRI檢查證實為胸腰椎新鮮壓縮骨折；骨密度檢查提示T值<-2.5；均成功接受PKP治療，術(shù)后未出現(xiàn)其他急性癥狀；依從性較好，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究所用藥物過敏者；脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤等引起的病理性骨折；伴類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)軟化癥及其他骨代謝疾病者；合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙或腫瘤病史者；入組前3個月內(nèi)接受過維生素D劑、蛋白類激素等影響骨代謝的藥物。

2 治療方法

2.1 對照組：患者接受PKP手術(shù)治療。具體如下：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單，局部麻醉，采用C臂X線機(jī)定位椎體骨折的位置及穿刺位點，在穿刺位點做約5 mm切口，透視下置入穿刺針穿刺至骨折椎體的前1/4，隨后取出穿刺套管針內(nèi)的針芯，推桿擴(kuò)張通道后透視下置入球囊逐漸加壓并穩(wěn)定于150 psi，泄壓并取出球囊，骨水泥混合溶劑并裝入推桿，等待骨水泥至拉絲期時逐漸注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔除針鞘，縫合切口結(jié)束手術(shù)。對照組患者術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)鍛煉及青鵬軟膏(20 g，國藥準(zhǔn)字Z54020140)治療，取適量膏劑3～5 g涂于患部，配合自主按摩或加用熱毛巾外敷，2次/d。

2.2 觀察組：患者接受PKP手術(shù)后，在對照組基礎(chǔ)上予四神煎加減治療。四神煎組方主要為：生黃芪60 g，石斛、金銀花(后下)各30 g，川牛膝15 g、遠(yuǎn)志10 g。辨證加減：濕熱證加薏苡仁30 g，黃柏、蒼術(shù)各10 g；虛寒證加細(xì)辛3 g，桂枝、地龍各10 g；瘀血證加紅花、桃仁、地龍各10 g。水煎服，1劑/d，分早晚兩次頓服。兩組患者均于術(shù)后第1 天起接受治療,并且連續(xù)治療1個月。

3 觀察指標(biāo) 疼痛程度評估：于術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1個月時，采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[4]，總分0～10分，分值越低提示疼痛越輕。骨折愈合指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后1個月時，行胸腰椎正側(cè)位片檢查，記錄兩組患者受傷椎體Cobb角及受傷椎體前緣高度，并采用放射免疫分析法測定血清骨鈣素水平。藥物不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括血、尿常規(guī)、肝腎功能、皮膚情況、胃腸道反應(yīng)及頭暈頭痛等。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)前后VAS比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后1個月的VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，術(shù)后1周及術(shù)后1個月時，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較(分)

2 兩組患者手術(shù)前后Cobb角及傷椎前緣高度比較 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1個月的Cobb角明顯減小，傷椎前緣高度明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，術(shù)后1個月時，觀察組患者的Cobb角小于對照組，傷椎前緣高度明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Cobb角及傷椎前緣高度比較

3 兩組患者手術(shù)前后骨鈣素指標(biāo)比較 術(shù)前觀察組和對照組患者的骨鈣素分別為(2.21±0.57)μg/ml、(2.13±0.59)μg/ml，組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月時，觀察組和對照組患者的骨鈣素分別為(4.69±1.12)μg/ml、(2.46±0.66)μg/ml，觀察組高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 兩組患者藥物不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組患者的血、尿常規(guī)及肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅部分患者出現(xiàn)局部皮癢、頭暈及惡心癥狀，停藥后均自行緩解。兩組患者在局部皮癢、頭暈及惡心方面的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

討 論

近年來，隨著我國老年人口的不斷攀升，老年骨質(zhì)疏松癥患者日益增多，胸腰椎壓縮性骨折作為其常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。研究顯示，PKP術(shù)能有效增大傷椎強(qiáng)度、促進(jìn)傷椎解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，且其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，因而受到臨床廣泛認(rèn)可[6]。盡管患者經(jīng)PKP術(shù)治療后疼痛感有所減輕，但術(shù)后仍會殘留腰背部疼痛癥狀，因此尋找一種合適的方法改善PKP術(shù)后疼痛、促進(jìn)骨折愈合十分重要。

中醫(yī)認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥屬于“骨痹”“骨枯”等范疇，患者因脾虛腎虧，氣血生化無源，因而血液運行不暢，影響骨質(zhì)生成，治療此類患者的原則應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、續(xù)骨鎮(zhèn)痛為主[7-8]。四神煎出自《驗方新編·腿部門》，由遠(yuǎn)志、川牛膝、石斛、金銀花、黃芪組成，遠(yuǎn)志能蠲痰消腫，豁痰強(qiáng)筋；川牛膝歸于肝、腎經(jīng)，具有逐瘀通經(jīng)、活血通脈等功效；石斛能活血化瘀、強(qiáng)陰益精，提升機(jī)體免疫力等；金銀花清熱解毒消腫；黃芪屬于四神煎中的重用藥物，不僅能固表止汗，還有利于扶助正氣，統(tǒng)領(lǐng)諸藥，諸藥合用不僅具有扶正之功，還能益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、活血消腫[9-11]。李治斌等[9]應(yīng)用四神煎加減治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患膝腫痛效果明顯，本研究應(yīng)用四神煎加減治療PKP術(shù)后疼痛發(fā)現(xiàn)了類似效果。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后各時間點的VAS評分均明顯低于術(shù)前及對照組，且觀察組術(shù)后1個月時的Cobb角及傷椎前緣高度情況明顯優(yōu)于對照組，提示四神煎加減聯(lián)合青鵬軟膏治療有助于減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)傷椎解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)?；颊逷KP術(shù)后出現(xiàn)疼痛主要是因為骨折后復(fù)位不良脊柱后凸畸形未能完全糾正，椎小關(guān)節(jié)間力學(xué)平衡變化失穩(wěn)，使得小關(guān)節(jié)處脊神經(jīng)后支的末梢神經(jīng)受到異常刺激，造成脊柱兩側(cè)軟組織處于緊張痙攣狀態(tài)，繼而引發(fā)疼痛[12-13]。其次，患者外傷及手術(shù)創(chuàng)傷可能會加重傷椎周圍腰背筋膜的損傷，PKP術(shù)治療僅糾正了傷椎強(qiáng)度及結(jié)構(gòu)，患者腰部病變周圍的軟組織并未得到治療，且骨折后傷椎局部大量釋放局部炎性因子、氧自由基等，刺激神經(jīng)，因而患者感到疼痛逐步加重[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，遠(yuǎn)志能作用于中樞神經(jīng)，發(fā)揮消散癰腫的功效，且兼具祛痰、抗菌等功效[15]；而金銀花能清熱解毒、疏熱散邪，對于預(yù)防和控制急性期感染炎癥具有良好功效[16]?；颊叻盟纳窦搴?，有助于調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥水平，改善應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解疼痛，促進(jìn)骨折部位恢復(fù)。

為進(jìn)一步探討四神煎加減聯(lián)合青鵬軟膏對骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者骨折愈合情況的影響，本研究分析了兩組患者骨鈣素水平。骨鈣素則是一種非膠原蛋白，由成骨細(xì)胞合成、分泌，在調(diào)節(jié)骨代謝中扮演重要角色，其對于判斷骨代謝情況具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，對照組患者手術(shù)前后的血清骨鈣素水平無明顯變化，提示PKP術(shù)后經(jīng)青鵬軟膏治療未能改善患者骨代謝情況，但觀察組患者術(shù)后血清骨鈣素水平明顯上升，提示給予四神煎加減治療后，患者的骨質(zhì)疏松癥狀得以明顯改善?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，活血化瘀類藥物有利于促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，抑制骨吸收，改善患者骨代謝情況，同時四神煎組方中的臣藥牛膝，具有強(qiáng)筋健骨、祛瘀固本、養(yǎng)陰壯陽之效，與石斛合用，能生津清熱，不僅有利于緩解術(shù)后疼痛，還能夠避免骨質(zhì)流失，促進(jìn)骨折愈合[17-18]。此外，與對照組相比，觀察組患者各藥物不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著升高，提示四神煎加減聯(lián)合青鵬軟膏安全性較好。

綜上所述，四神煎加減聯(lián)合青鵬軟膏能減輕骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者術(shù)后疼痛程度，改善骨代謝及骨密度情況，促進(jìn)骨折愈合，且安全性較好。