孔慶喆，李春根，靳 宜，徐凡平，孫佩宇，肖輝燈

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨傷科(北京 100010)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是臨床常見的骨科疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示該病多見于中老年人群，且女性患者居多[1]。該病的病因是膝關(guān)節(jié)受長(zhǎng)期勞損、寒冷等刺激引起的滑膜損傷、破裂，促使膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)積液或積血，從而引起關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀[2]。若未及時(shí)診治或者治療不當(dāng)，可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能喪失。西醫(yī)治療方法包括藥物、關(guān)節(jié)腔沖洗、手術(shù)等，但總體療效有限，且存在一定的副作用。中醫(yī)學(xué)對(duì)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎認(rèn)識(shí)已久，認(rèn)為該病應(yīng)屬“痹癥”范疇，多因氣血虧虛、肝腎不足，加之風(fēng)寒濕外邪侵襲引起的靜脈痹阻不通，氣血運(yùn)行不暢所致[3]。中藥外敷是中醫(yī)特色療法，不僅可提高患處的藥物濃度，還可減少藥物內(nèi)服引起的不良反應(yīng)，更適用于長(zhǎng)期用藥[4]。芙蓉膏和定痛膏是我院院內(nèi)制劑，在臨床已有40余年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，主要功效在于清熱解毒消腫止痛?；ぱ?號(hào)方功能主治為祛風(fēng)、消腫和止痛，本研究將兩者聯(lián)合，旨在探討其對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者膝關(guān)節(jié)功能、Lysholm評(píng)分及VAS評(píng)分的影響，以期為膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者提供更好的用藥方案。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2018年5月至2019年5月的140例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)法分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組：73例，男22例，女51例；年齡43～72歲，平均(58.27±5.63)歲；病程3～37 d，平均病程(26.38±4.12) d；病變部位中左膝46例，右膝27例。治療組：67例，男19例，女48例；年齡45～70歲，平均(59.32±5.33)歲；病程4～41 d，平均病程(27.47±4.52) d；病變部位中左膝43例，右膝24例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華骨科學(xué)》[5]以及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，前者標(biāo)準(zhǔn)為有慢性勞損史，近1個(gè)月大部分時(shí)間存在膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音，膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間≤30 min，且存在骨性肥大等；后者標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、膨隆、脹痛、屈膝困難，浮髕實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，關(guān)節(jié)穿刺顯示為淡粉紅色液等。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病變關(guān)節(jié)僅限一側(cè)；近3個(gè)月內(nèi)無(wú)激素、非甾體抗炎藥使用史；均為自愿接受被隨機(jī)安排至任意治療組；膝關(guān)節(jié)X線評(píng)分≤Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性創(chuàng)傷性滑膜炎；合并糖尿病、內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病或者精神類疾病者；對(duì)本研究使用藥物過敏或者過敏體質(zhì)者；未參與其他臨床實(shí)驗(yàn)者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：予扶他林軟膏、氟比洛芬巴布膏外用治療。根據(jù)治療的面積大小，取扶他林適量，一般2～5 g，涂于患處，并輕輕揉擦，3次/d。氟比洛芬巴布膏1貼/次，1次/d，7 d為1個(gè)療程。

2.2 治療組：予芙蓉膏、定痛膏、滑膜炎1號(hào)方治療。芙蓉膏(25 g/盒)、定痛膏(25 g/盒)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院生產(chǎn)。芙蓉膏處方：芙蓉葉、黃連、黃柏、冰片等。定痛膏處方：紅花、當(dāng)歸、灸乳香、冰片、白芷等。根據(jù)治療的面積大小，分別取芙蓉膏、定痛膏適量(一般5～15 g)1∶1混合，攤涂于兩層清潔紗布上，厚度約1 mm，敷于患處，敷藥時(shí)間6 h。每天換藥1次，7 d為1個(gè)療程?；ぱ?號(hào)方，炒薏苡仁、車前子各30 g，炙黃芪20 g，防己、豬苓、木瓜、澤蘭、懷牛膝、綿萆薢、茯苓和木香各15 g，黃柏10 g。另針對(duì)關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重者加用牡丹皮15 g，寒凝重者加用姜黃10 g。水煎煮至200 ml，每日早晚各服用1次。兩組患者均治療4周。

3 觀察指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)功能：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario And Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)[7]評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛、僵硬和日常活動(dòng)。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者關(guān)節(jié)癥狀恢復(fù)情況，其評(píng)估內(nèi)容包括跛行、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、絞索等多方面，滿分為100分，分值越高表示患者癥狀越輕。采用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)其疼痛由輕至重計(jì)為0～10分。炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用魏氏法檢測(cè)患者紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)。關(guān)節(jié)液內(nèi)相關(guān)因子水平：采用硝酸還原酶法檢測(cè)患者一氧化氮(Nitric oxide，NO)水平，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶家族-9(Matrix metalloproteinase-9，MMPs-9)水平。

4 療效評(píng)價(jià) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。痊愈：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，活動(dòng)恢復(fù)正常，半年內(nèi)隨訪未見復(fù)發(fā)。顯效：相關(guān)癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受限，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)情況。好轉(zhuǎn)：相關(guān)癥狀有所改善，但仍需服用止痛藥，隨訪期間存在復(fù)發(fā)。無(wú)效：相關(guān)癥狀與治療前比較無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限?？傆行?痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。安全性：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 對(duì)兩組患者進(jìn)行治療后的臨床療效評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示治療組患者的治療有效率高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者治療前WOMAC各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療4周以及隨訪3個(gè)月后，膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分均降低；組間比較，治療組患者降低幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者Lysholm及VAS評(píng)分比較 兩組患者治療后Lysholm評(píng)分均升高，VAS評(píng)分均降低，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周、隨訪3個(gè)月時(shí)，治療組兩項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者治療4周后炎癥因子水平均顯著降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周時(shí)，治療組各項(xiàng)水平低于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

5 兩組患者關(guān)節(jié)液內(nèi)相關(guān)因子水平比較 治療后NO、MMPs-9水平均降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周治療組各項(xiàng)水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者關(guān)節(jié)液內(nèi)相關(guān)因子水平比較(ng/ml)

6 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者治療期間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

討 論

膝關(guān)節(jié)是全身最大的滑膜關(guān)節(jié)，其內(nèi)的滑膜面積占全身關(guān)節(jié)滑膜面積的一半[8]。西醫(yī)對(duì)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療僅是暫時(shí)的，難以從根本上消除病癥，且西藥的副作用也不適于長(zhǎng)期應(yīng)用。中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷代醫(yī)學(xué)家的深入研究和長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為該病主要與風(fēng)寒濕、勞損等密切相關(guān)，治療當(dāng)以消腫止痛、清熱解毒活血為主。

外敷膏藥是在名醫(yī)名方基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，具有操作簡(jiǎn)單、效率高、價(jià)格經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。本研究中均采用外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，其中芙蓉膏外敷方中芙蓉葉可清肺涼血、解毒消腫；黃連、黃柏均可清熱燥濕、瀉火解毒[9]。定痛膏方中紅花、當(dāng)歸、灸乳香、冰片、白芷，止痛，續(xù)筋接骨、祛瘀通絡(luò)。滑膜炎1號(hào)方方中炒薏苡仁可利水消腫、理氣解郁、清熱排膿，車前子可清熱利尿，炙黃芪可健脾補(bǔ)中益氣，防己、豬苓、澤蘭、茯苓可利水消腫，懷牛膝、木瓜、木香可行氣止痛，綿萆薢可祛風(fēng)除痹，黃柏可清熱燥濕，瀉火解毒。諸藥調(diào)和，共奏祛風(fēng)止痛、利水消腫之效。本研究將兩種膏藥以及內(nèi)服中藥聯(lián)合，結(jié)果顯示治療組患者治療有效率明顯高于對(duì)照組，兩組患者治療4周以及隨訪3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分和VAS評(píng)分均顯著降低，Lysholm評(píng)分均顯著升高，且治療組患者降低或升高幅度大于對(duì)照組，提示芙蓉膏與定痛膏聯(lián)合用于膝骨滑膜炎患者可提高膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛。沈佳怡等[10]通過口服具有類似功能的中藥，結(jié)果顯示其研究組治療有效率為75%，低于本研究。筆者推測(cè)其原因可能是藥物外敷過程中通過皮膚動(dòng)脈經(jīng)毛細(xì)血管吸收，相比口服治療可更好的提高患處的藥物濃度；同時(shí)經(jīng)皮給藥可較好的避免首過效應(yīng)，減輕毒副作用，作用時(shí)間長(zhǎng)，可更好的發(fā)揮其治療效果[11]。而內(nèi)服方劑主要為活血化瘀藥物，且通過辨證論治給予針對(duì)性治療可更好的緩解患者癥狀。此外，定痛膏、芙蓉膏和滑膜炎1號(hào)方交替使用，具有較好的協(xié)同作用，內(nèi)外兼治，治標(biāo)治本，可更好的促進(jìn)止痛、消腫等功效的發(fā)揮。既往已有研究表明炎癥反應(yīng)與膝骨滑膜炎的發(fā)生關(guān)系密切[12]，其中TNF-α主要通過抑制軟骨膠原合成及其基質(zhì)的降解，參與滑膜炎的發(fā)生發(fā)展，IL-1β與前者相互作用，促進(jìn)軟骨基質(zhì)降解，而MMPs-9也是降解軟骨基質(zhì)的重要因子，NO可通過激活MMPs-9加重關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的凋亡[13-14]。本研究進(jìn)一步對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果顯示兩組患者治療4周后炎癥因子水平、NO和MMPs-9均顯著降低，且研究組患者降低幅度大于對(duì)照組，提示定痛膏聯(lián)合芙蓉膏對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)以及相關(guān)誘因具有一定的抑制作用，從而達(dá)到控制疾病進(jìn)展，癥狀改善的目的。周巧等[15]已通過研究發(fā)現(xiàn)芙蓉膏聯(lián)合中藥內(nèi)服可抑制炎癥反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)腫痛。而目前多位學(xué)者已通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明定痛膏也可緩解關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，可能是治療骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制之一[16-17]，其主要是通過抑制炎癥早期血管通透性亢進(jìn)滲出和水腫，同時(shí)對(duì)炎癥后期結(jié)締組織增生也具有一定的抑制作用，從而發(fā)揮其抗炎效果，故本研究中將三者聯(lián)合應(yīng)用，可能會(huì)增強(qiáng)抗炎效果。在安全性方面，本研究表明兩組患者治療期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)了外敷治療的安全性，與既往研究相一致。

綜上所述，定痛膏聯(lián)合芙蓉膏和滑膜炎1號(hào)方外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，可減輕炎癥反應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究因時(shí)間、資金以及納入樣本量的限制，導(dǎo)致隨訪時(shí)間較短、未設(shè)置單一變量組，尚缺乏對(duì)于遠(yuǎn)期療效的研究，同時(shí)難以明確具體哪種藥效果最好，希望在今后的研究中，可以彌補(bǔ)這方面的缺陷。