李怡

【中圖分類號】R473.18 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

微小病變性腎病綜合征是一種臨床常見的腎臟疾病，光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)表現(xiàn)正常，而電鏡下顯示足突和足細(xì)胞廣泛消失[1]。微小病變發(fā)病年齡小，起病急，一般無高血壓、血尿及腎功能損害。目前臨床上，微小病變性腎病首選方案為激素治療，但部分患者會發(fā)生激素依賴及嚴(yán)重激素并發(fā)癥，并且易疾病反復(fù)。

利妥昔單抗（商品名美羅華）是通過基因工程合成的結(jié)合CD20的人/鼠嵌合型單克隆抗體，能以極高的親和力與B淋巴細(xì)胞上的CD20結(jié)合，通過抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[2]，以選擇性殺傷B細(xì)胞，減輕循環(huán)抗體的產(chǎn)生及機(jī)體免疫反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到治療微小病變病變性腎病的目的。利妥昔單抗首先被用來治療淋巴瘤，近年來亦被應(yīng)用于腎臟疾病，如狼瘡性腎炎、激素依賴的微小病變型腎病、膜性腎病、ANCA相關(guān)性血管炎等。

1 病例介紹：

患者，男，31歲，因“間斷水腫20余年”于2020年5月18日收入我院。患者于20余年前始出現(xiàn)水腫，雙下肢水腫明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“腎病綜合征”，具體尿蛋白定量、血白蛋白、血脂不詳，患者應(yīng)用藥物治療，具體不詳，癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)作?；颊咦允?年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腎穿刺顯示“微小病變性腎病”，規(guī)律應(yīng)用激素治療1年左右，尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性。此后5年患者停藥，病情平穩(wěn)。3天前患者腹瀉后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，2020.5.17 尿常規(guī)：尿蛋白3+，潛血-。 2020.5.17 小生化：白蛋白36.5g/L，肌酐76umol/L，尿酸537umol/L，總膽固醇3.22mmol/L， 2020.5.17 尿蛋白：2.99g/L為進(jìn)一步診治急來我院就診。查體：體 溫36.2℃，血壓130/70mmHg，神志清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力及肌張力正常，雙下無水腫。入院后完善檢查，2020年5月21日予美華針600mg 靜滴+強(qiáng)的松80mg QD治療后予以出院，予潑尼松片40mg，QD，口服。2周后（2020年6月11日）予美羅華400mg靜滴，予以出院后每月1次入院美羅華治療。

1.評估

為準(zhǔn)確給藥及判斷療效，治療前準(zhǔn)確測量體重、身高，計算體表面積，用藥前完善各項檢查，評估肝腎功能及B淋巴細(xì)胞及心電圖。用藥期間予心電監(jiān)護(hù)，特級護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化及靜脈輸注局部情況。每隔30分鐘監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度， 定期檢測體溫，并進(jìn)行護(hù)理記錄。該患者在用藥期間無胸悶氣促瘙癢等不適主訴， 輸液過程順利。

2.美羅華用藥護(hù)理

美羅華采取外周靜脈輸液，未選用深靜脈輸液，故選取靜脈時應(yīng)選取患者彈性較好的粗直外周靜脈進(jìn)行穿刺， 確保留置針回血通暢，輸液通暢，穿刺點無紅腫熱痛，輸液過程中無藥液外滲，并且輸液過程中可在留置針上方予以三黃膏保護(hù)靜脈，予以預(yù)防靜脈炎。

具體給藥方法：用前予地塞米松5mg靜推，非那更12.5mg肌注，15滴/分開始，無不良反應(yīng)，每半小時增加5滴，最高50滴/分，采取輸液泵，準(zhǔn)確控制滴速。

3.藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

（1）過敏反應(yīng)

美羅華是一種生物制劑可引起過敏反應(yīng)，輕者出現(xiàn)皮

疹、瘙癢，重者紫紺、呼吸困難、喉頭水腫、支氣管痙攣等。用藥前輸注抗過敏藥物， 精準(zhǔn)調(diào)節(jié)輸液滴速，一般15滴每分開始輸注。用藥期間密切觀察患者生命體征， 仔細(xì)詢問患者有無相關(guān)不適主訴， 以便及時發(fā)現(xiàn)并處理。如出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，給予相關(guān)護(hù)理，如畏寒予以保暖， 發(fā)熱給予物理降溫， 胸悶氣促予吸氧，若是嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸困難等，立即停止輸液，予以面罩吸氧、甚至氣管插管等，遵醫(yī)囑用藥。

（2）心血管系統(tǒng)反應(yīng)的觀察

美羅華可引起心律失常、直立性低血壓，嚴(yán)密監(jiān)測生命

體征及體溫，若出現(xiàn)輕度異常，可減慢滴速，嚴(yán)重者可

暫停輸液，予以相關(guān)治療。

4.心理護(hù)理

美羅華價格較貴，患者及家屬對治療效果和經(jīng)濟(jì)上有所顧慮。我們用藥前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹美羅華的藥理作用、優(yōu)缺點、治療方式及不良反應(yīng)、副作用，減少患者及家屬的顧慮及茫然感， 增強(qiáng)治療的信心，獲取患者及家屬的積極配合。

目前，微小病變性腎?。∕CD）發(fā)病機(jī)制仍未明確。越來越多的數(shù)據(jù)表明[3]，微小病變性腎病是免疫功能紊亂所致循環(huán)因子致病，進(jìn)而引起腎小球基底膜電荷屏障的破壞，和腎小球基底膜對血漿蛋白通透性的改變。美羅華在治療微小病變性腎病時的護(hù)理要點：做好病人的評估和監(jiān)測，準(zhǔn)確進(jìn)行藥物運用，做好藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，給予病人及時有效的預(yù)防和對癥護(hù)理，同時密切觀察病人的心理變化，做好心理上的護(hù)理。

參考文獻(xiàn)

于丹.嗎替麥考酚酯聯(lián)合小劑量激素治療微小病變性腎病綜合征患者的臨床療效[J].中國藥物醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)，2019，14（11）： 107-109.

于潔，李娜，劉毅.氟達(dá)拉濱聯(lián)合美羅治療CLL/SLL的不良反應(yīng)及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2005，19（8）：1460一1461.

於文麗，水華，肖暉，吳婷，吳小燕.以微小病變型腎病綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的華氏巨球蛋白血癥臨床分析[J].臨床腎臟病雜志，2019，19（9）：713-715.