朱景敏 盧亞飛 許敏霞 王海依 徐娟娟

[摘要] 目的 探討血液透析患者導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。 方法 選擇2017年1月～2019年12月在醫(yī)院血液透析的患者100例為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生導(dǎo)管感染分為導(dǎo)管感染組（14例）與無導(dǎo)管感染組（86例）。統(tǒng)計(jì)病原學(xué)檢查結(jié)果，單因素及多因素分析血液透析患者導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 共檢測(cè)出14株病原菌，革蘭陽性菌9株，占64.29%，其中以金黃色葡萄球菌為常見;革蘭陰性菌5株，占35.71%，其中粘質(zhì)沙雷氏菌最常見。單因素分析結(jié)果顯示：導(dǎo)管感染組平均年齡、CRP高于無導(dǎo)管感染組（P<0.05）;糖尿病、低蛋白血癥、留置時(shí)間<4周、重度貧血的患者導(dǎo)管感染發(fā)生率更高（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示：糖尿病、低蛋白血癥、CRP>5 g/L是血液透析患者導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 血液透析導(dǎo)管感染患者以革蘭陽性菌為主，糖尿病、低蛋白血癥、CRP>5 g/L是血液透析患者導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;導(dǎo)管感染;糖尿病;高血壓;慢性腎炎;低蛋白血癥

[中圖分類號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）22-0103-03

Analysis on risk factors for catheter infection in patients undergoing hemodialysis

ZHU Jingmin LU Yafei XU Minxia WANG Haiyi XU Juanjuan

Department of Rheumatology， Immunology and Nephrology， Zhejiang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine （Red Cross Hospital of Hangzhou）， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of catheter infection in the patients undergoing hemodialysis. Methods 100 patients undergoing hemodialysis in the hospital from January 2017 to December 2019 were selected as the study subjects. According to whether or not catheter infection was shown， the patients were divided into catheter infection group（14 cases） and non-catheter infection group（86 cases）. The results of etiological examination were statistically analyzed， single factor and multi-factor analysis were used to analyze the risk factors for catheter infection in the patients undergoing hemodialysis. Results A total of 14 pathogenic bacteria were detected， and 9 of them were Gram-positive bacteria， accounting for 64.29%. Among them， Staphylococcus aureus was the most common. There were 5 Gram-negative bacteria， accounting for 35.71%， of which Serratia marcescens was the most common. Univariate analysis showed that the average age and CRP in the catheter infection group were higher than those in the non-catheter infection group（P<0.05）. Patients with diabetes， hypoproteinemia， indwelling time<4 weeks and severe anemia had a higher incidence rate of catheter infection（P<0.05）. Multivariate analysis showed that diabetes， hypoproteinemia， and CRP>5 g/L were independent risk factors for catheter infection in patients undergoing hemodialysis（P<0.05）. Conclusion Catheter infection in the patients undergoing hemodialysis are mainly Gram-positive bacteria. Diabetes， hypoproteinemia， and CRP>5 g/L are independent risk factors for catheter infection in patients undergoing hemodialysis.

[Key words] Hemodialysis; Catheter infection; Diabetes; Hypertension; Chronic nephritis; Hypoproteinemia

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，一方面，血液透析技術(shù)的應(yīng)用挽救了患者的生命，另一方面，在透析過程中與血透器械相關(guān)的不良反應(yīng)也帶來一些負(fù)面的影響，其中導(dǎo)管感染是常見的并發(fā)癥之一。導(dǎo)管感染包括血管通路相關(guān)感染等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致菌血癥或敗血癥，影響患者治療甚至生命。調(diào)查顯示，有50%左右的血透患者菌血癥是因血管通路感染而誘發(fā)，具有較高的病死率、感染復(fù)發(fā)率，遷移性感染導(dǎo)致的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、硬膜外膿腫、細(xì)菌性肺栓塞、骨髓炎等發(fā)生率高[1，2]。目前一般認(rèn)為患者低蛋白血癥、導(dǎo)管通路等是導(dǎo)管感染的高危因素[3，4]。本研究旨在探討血液透析患者導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月在醫(yī)院血液透析的患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析長期者，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析不充分，因其他原因拔管者，心腦血管疾病病史，精神疾病病史，其他系統(tǒng)感染者。其中男53例，女47例，年齡38～81歲，平均（64.1±13.2）歲;原發(fā)?。郝阅I炎46例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病8例，其他腎病22例。100例患者根據(jù)是否發(fā)生導(dǎo)管感染分為導(dǎo)管感染組14例與無導(dǎo)管感染組86例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果為陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。具備以下一項(xiàng)者可確診：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管階段≥15 CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管階段≥100 CFU），同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物;（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量學(xué)培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比≥3∶1;（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。

1.3 方法

統(tǒng)計(jì)感染患者病原學(xué)檢查結(jié)果。記錄患者一般資料，包括性別、年齡。記錄患者臨床資料，包括置管部位（頸內(nèi)靜脈，股靜脈）、導(dǎo)管留置時(shí)間≥4周、<4周;合并癥：高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、貧血;記錄患者BUN、Scr、TC、TG、LDL、CRP水平。采集晨起空腹靜脈血5 mL，離心后取上清，-80℃保存待測(cè)，BUN、Scr采用ELISA方法檢測(cè)，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。TC、TG、LDL采用微量法檢測(cè)，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。CRP采用ELISA方法檢測(cè)，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。單因素及多因素分析血液透析患者導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管感染組病原學(xué)檢查結(jié)果

共檢測(cè)出14株病原菌，革蘭陽性菌9株，占64.29%，其中以金黃色葡萄球菌為常見;革蘭陰性菌5株，占35.71%，其中粘質(zhì)沙雷氏菌最常見。見表1。

2.2 血液透析患者導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：導(dǎo)管感染組平均年齡、CRP水平高于無導(dǎo)管感染組（P<0.05）;糖尿病、低蛋白血癥、留置時(shí)間<4周、重度貧血的患者導(dǎo)管感染發(fā)生率更高（P<0.05）。見表2。

2.3 血液透析患者導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示：糖尿病、低蛋白血癥、CRP>5 g/L是血液透析患者導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)濃度差及壓力差，通過彌散、對(duì)流及吸附清除毒素，通過超濾清除水同時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過程。血液透析的血管通路包括臨時(shí)性的通路與永久性血管通路。深靜脈置管是最常用的血管通路，常見的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，本次研究中納入的患者主要是頸內(nèi)靜脈與股靜脈。頸內(nèi)靜脈的優(yōu)點(diǎn)是留置時(shí)間長，靜脈狹窄發(fā)生率低，血胸、血?dú)庑睾币姡旅圆l(fā)癥較少，缺點(diǎn)是不易固定、舒適感差。股靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是易固定、易護(hù)理、操作簡單、致命并發(fā)癥少，缺點(diǎn)包括活動(dòng)受限、留置時(shí)間管、適宜危重患者的臨時(shí)置管。

導(dǎo)管感染是血管置管的常見并發(fā)癥。導(dǎo)管感染屬于醫(yī)源性感染，是長期治療患者常見的并發(fā)癥，包括局部感染及菌血癥或敗血癥[6，7]?；颊呖捎芯植扛腥镜陌Y狀或體征，全身感染的相關(guān)表現(xiàn)，部分患者感染表現(xiàn)不典型，可能是不明原因的低熱、體溫偏低、嗜睡、意識(shí)模糊、低血糖、低血壓或糖尿病酮癥酸中毒等[8，9]。血液透析患者具有較高的導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)以及較高的病死率?；颊呙庖吖δ艿拖隆⑹褂妹庖咭种苿?、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、鐵過度、糖尿病等是導(dǎo)管感染常見的全身因素[10-12]。在本次研究中，低蛋白血癥是導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低蛋白血癥提示營養(yǎng)不良，患者免疫功能下降，容易發(fā)生感染[13，14]。糖尿病也是導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15，16]。長期血糖水平升高增加微生物定植、繁殖的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致細(xì)菌感染，并且感染控制困難。在單因素分析中，貧血的患者發(fā)生導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，但是在多因素分析中該因素被排除。腎病患者的貧血主要與腎功能障礙導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素不足有關(guān)，與是否存在營養(yǎng)不良關(guān)系可能不大[17，18]。另外，有研究顯示[19]，股部置管較頸部、胸部置管更容易發(fā)生感染，可能與股部置管穿刺點(diǎn)周圍容易潮濕等有關(guān)。CRP>5 g/L是導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CRP是一種非特異性的炎性物質(zhì)，是一種急性時(shí)相蛋白，是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，其水平升高提示機(jī)體可能存在感染[20]。在本次研究中CRP>5 g/L提示患者可能存在潛在的感染，增加了導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床工作中，關(guān)于導(dǎo)管感染有標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施：置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》認(rèn)真洗手，帶無菌手套，避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚，置管過程中手套污染或破損應(yīng)立即更換;置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸患者的麻醉用品等應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒;選擇合適的置管穿刺點(diǎn);采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺局部皮膚，正確消毒，消毒范圍盡量大;穿刺部位有皮膚病或者有傳染性呼吸道疾病、攜帶或感染嚴(yán)重耐藥菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的醫(yī)務(wù)人員在未治愈前不宜進(jìn)行穿刺置管操作;置管后使用無菌透明、透氣性好的敷料穿刺點(diǎn);定期更換置管穿刺點(diǎn)敷料;在需要接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生;保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次應(yīng)用前用75%酒精或者含碘消毒劑消毒;懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管;每天對(duì)導(dǎo)管保留必要性以及是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，血液透析導(dǎo)管感染患者以革蘭陽性菌為主，糖尿病、低蛋白血癥、CRP>5 g/L是血液透析患者導(dǎo)管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2020-05-15）