沙琳

[摘要] 目的 探究醫(yī)聯(lián)體中采用醫(yī)院-社區(qū)護理模式對糖尿病患者血糖自我監(jiān)測能力及血糖代謝指標的影響。 方法 采用前瞻性研究方法，選擇麗水市中心醫(yī)院2018年5月～2019年5月收治的糖尿病患者89例為本次研究對象，按照護理模式不同將其分為對照組44例（常規(guī)護理）與觀察組45例（醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)院-社區(qū)護理）。比較兩組患者血糖自我監(jiān)測能力、血糖代謝指標、低血糖事件發(fā)生率及自我管理行為。 結(jié)果 出院時兩組患者血糖自我監(jiān)測能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），1個月后、2個月后觀察組血糖自我監(jiān)測能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;出院時兩組患者BMI、FBG、2hPG、HbAlc比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;1個月后、2個月后觀察組各指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組低血糖事件發(fā)生率為4.44%，對照組發(fā)生率為29.55%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;1個月后、2個月后觀察組DSCS評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體模式下對糖尿病患者開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式有助于提升患者血糖自我監(jiān)測能力，改善血糖代謝指標，降低低血糖事件發(fā)生率，提升患者血糖自我管理能力，值得應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體模式;醫(yī)院—社區(qū)護理模式;自我血糖監(jiān)測;代謝;低血糖

[中圖分類號] R473.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0178-04

Effect of hospital-community care mode under medical union on blood glucose self-monitoring ability and metabolism index in diabetic patients

SHA Lin

Department of Endocrinology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hospital-community nursing model on blood glucose self-monitoring ability and metabolism index in diabetic patients. Methods 89 cases of diabetic patients admitted to Lishui Central Hospital from May 2018 to May 2019 were selected for this study by prospective study. According to different nursing models， they were divided into control group with 44 patients（conventional care） and observation group with 45 patients（hospital-community care in the medical union mode）. The blood glucose self-monitoring ability， blood glucose metabolism index， hypoglycemia event rate and self-management behavior were compared between the two groups. Results There was no significant difference in blood glucose self-monitoring ability between the two groups at the time of discharge（P>0.05）. After 1 month and 2 months， the blood glucose self-monitoring ability scores of the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in BMI， FBG， 2hPG and HbAlc data between the two groups at discharge（P>0.05）. After 1 month and 2 months， the indicators in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of hypoglycemia in the observation group was 4.44%， and the incidence in the control group was 29.55%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 1 month and 2 months， the DSCS scores of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The hospital-community care mode under medical union mode for diabetes patients can improve the self-monitoring ability of blood glucose， improve blood sugar metabolism index， reduce the incidence of hypoglycemia events， and improve the self-management ability of patients' blood sugar. It is worthy of application and promotion.

[Key words] Medical union mode; Hospital-community care mode; Self-glycemic monitoring; Metabolism; Hypoglycemia

糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管疾病后第三位嚴重慢性疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)我國7次全國性糖尿病流行病學調(diào)查情況顯示，我國糖尿病患病率高達10.4%[1];2018年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第8版全球糖尿病地圖顯示，全球共計4.25億成人糖尿病患者，我國患者數(shù)量1.14億，居世界首位。2017年我國有超過84萬患者死于糖尿病，其中60歲以下患者比例高達33.8%[2]。糖尿病血糖自我監(jiān)測能夠為血糖控制提供可靠依據(jù)，醫(yī)院—社區(qū)護理模式能夠為糖尿病患者出院后提供持續(xù)護理服務(wù)，有助于提升糖尿病患者血糖控制效果。為提升糖尿病患者血糖自我監(jiān)測能力，麗水市中心醫(yī)院特開展醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)院—社區(qū)護理模式，探究該模式對糖尿病患者血糖自我監(jiān)測能力及血糖代謝指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選擇麗水市中心醫(yī)院2018年5月～2019年5月收治的糖尿病患者89例為本次研究對象，按照護理模式不同將其分為對照組44例與觀察組45例。納入標準：（1）糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]中關(guān)于1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病診斷標準者;（2）年齡≥40歲者;（3）病程≥1年者;（4）意識清楚，無認知障礙，指導后可完成血糖自我測試者;（5）知情同意，意愿參與。排除標準：（1）合并原發(fā)性精神疾病、語言障礙、肢體障礙者;（2）合并嚴重并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、惡性腫瘤等;（3）非麗水市居住地患者。本次研究申報我院醫(yī)學倫理委員會，獲得批準開展;納入患者均簽署了知情同意書。對照組中男24例，女20例;年齡41～79歲，平均（55.43±3.72）歲;病史1～14年，平均（8.35±1.70）年;伴糖尿病家族史16例。觀察組中男26例，女19例;年齡40～77歲，平均（56.11±3.58）歲;病史1～15年，平均（8.52±1.75）年;伴糖尿病家族史18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 患者在院期間，由我院內(nèi)分泌科護理小組成員建立患者糖尿病檔案，開展相關(guān)血糖監(jiān)測護理、心理護理、健康教育。出院時，對患者進行常規(guī)宣教，告知其定時監(jiān)測血糖，飲食相關(guān)注意事項等。

1.2.2 觀察組? （1）醫(yī)院護理：①由本院內(nèi)分泌科主治及以上醫(yī)師聯(lián)合科室護士長組成糖尿病護理小組，護理小組對患者綜合情況進行全面評估，包括患者身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、血糖情況等，將信息進行檔案記錄，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)護理方案。②心理護理，因糖尿病患者大多為中老人，患者受疾病、生活、工作、情感等因素影響，容易合并擔憂、焦慮等不良情緒，因此，需根據(jù)患者綜合情況制定相應(yīng)心理護理方案。首先向患者及其家屬講解糖尿病相關(guān)知識，讓患者提升疾病知識知曉度，緩解不良情緒;其次囑咐家屬多與患者溝通、交流，給予家庭關(guān)愛與支持，增強患者治療自信心。定期對患者心理狀況進行評估，不斷調(diào)整心理護理方案。③血糖監(jiān)測培訓，小組成員對家屬及患者進行血糖自我監(jiān)測示范，指導家屬及患者親自操作，直至完全掌握相關(guān)操作。④飲食指導，根據(jù)患者病情制定營養(yǎng)均衡的飲食搭配，囑咐患者飲食宜低鹽、低脂肪、低蛋白。⑤用藥指導，首先講解藥物相關(guān)知識，提升家屬及患者對所用藥物的認知程度，指導患者正確用藥，不可隨意加減藥物或停藥。向家屬及患者講解所用藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)、低血糖等。⑥出院宣教，對家屬及患者宣教出院后及時到社區(qū)報到的重要性及相關(guān)護理計劃，引導患者進入相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，定期跟蹤患者血糖監(jiān)測情況。

（2）社區(qū)護理：護理小組制定糖尿病患者護理培訓內(nèi)容，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供線上（微信、QQ、網(wǎng)頁）、線下（到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）護理指導。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派遣護理人員來我院進行規(guī)范化培訓，培訓后開展問卷考核，確保培訓效果。糖尿病患者到社區(qū)報到后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好相關(guān)登記工作，為患者提供相應(yīng)指導與一定幫助。①定期監(jiān)測患者身體各項指標，同時對患者飲食情況及用藥情況進行詳細了解。②開展定期健康講座，以線上視頻或線下面對面交流的方式開展，1月/次。③跟蹤血糖監(jiān)測情況，對患者發(fā)放血糖監(jiān)測記錄表，讓家屬及患者定時自我監(jiān)測并記錄相關(guān)血糖值，為跟蹤血糖監(jiān)測情況提供依據(jù)。根據(jù)患者血糖記錄情況，對患者血糖自我監(jiān)測操作情況進行評估，幫助患者糾正錯誤，養(yǎng)成正確血糖自我監(jiān)測能力及按時血糖自我監(jiān)測習慣。④定時交流，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期與我院進行線上交流，1周/次，交流內(nèi)容主要包括患者身體指標情況、血糖情況、護理經(jīng)驗與技巧，疑難病例等。

1.3 監(jiān)測指標

1.3.1 觀察指標? 觀察兩組患者出院時、1個月后、2個月后血糖自我監(jiān)測能力、血糖代謝指標、低血糖事件發(fā)生率及患者自我管理行為情況。

1.3.2 評價標準? （1）血糖自我監(jiān)測能力，根據(jù)《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015年版）》[4]制定糖尿病患者血糖自我監(jiān)測能力評估表，評估表主要包括：血糖監(jiān)測頻率、各時間點血糖監(jiān)測、血糖監(jiān)測方法、低血糖征象及處理、低血糖處理后復測。按照“是、否”進行評價，“是”記錄1分，“否”不記錄0分，各條目得分之和為總分，分數(shù)越高代表患者血糖自我監(jiān)測能力越高。

（2）血糖代謝指標，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）。

（3）低血糖事件發(fā)生率，低血糖事件發(fā)生則記錄。

（4）糖尿病自我管理行為，采用糖尿病自我照護量表（DSCS）進行評價，該量表包括6個維度：飲食管理、運動、用藥管理、血糖監(jiān)測、足部護理、并發(fā)癥預(yù)防與護理，采用李克特5級計分法，分數(shù)最低26分，最高130分，分數(shù)越高代表患者自我管理行為越好。我國學者對該量表進行信度、效度檢驗，發(fā)現(xiàn)量表整體Cronbach's α系數(shù)0.91，具有良好信效度[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)資料采用雙份平行錄入，進行數(shù)據(jù)矯正。采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對輸入的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖自我監(jiān)測能力情況比較

出院時兩組患者血糖自我監(jiān)測能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;1個月后兩組患者血糖自我監(jiān)測能力評分均有所下降，對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2個月后觀察組血糖自我監(jiān)測能力評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血糖代謝指標情況比較

出院時兩組患者BMI、FBG、2hPG、HbAlc比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;1個月后、2個月后觀察組各指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者低血糖事件發(fā)生情況比較

觀察組低血糖事件發(fā)生2例，發(fā)生率4.44%;對照組低血糖事件發(fā)生13例，發(fā)生率29.55%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.0026，P=0.0016）。

2.4 兩組患者DSCS評分情況比較

出院時、1個月后、2個月后觀察組DSCS評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病為終身代謝性疾病，只能依靠藥物控制血糖，可引發(fā)各類并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全，同時給患者家庭、社會帶來沉重負擔[6]。臨床實踐表明[7-8]，加強血糖監(jiān)測能有助于降低與延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，血糖監(jiān)測包括長期控制監(jiān)測與血糖波動監(jiān)測，其中血糖波動監(jiān)測由患者自我血糖監(jiān)測實現(xiàn)。患者血糖自我監(jiān)測能夠了解患者血糖升高/降低發(fā)生情況，有助于對患者藥物治療、食物攝入、生活方式進行糾正，為醫(yī)師對患者發(fā)生危險評估提供依據(jù)，從而調(diào)整治療方案;同時，患者主動參與糖尿病血糖控制，能夠增加其糖尿病相關(guān)知識與技能掌握，提升其自我保健主動性與積極性[9]。

隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革與完善，現(xiàn)已形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，加強區(qū)域中心醫(yī)院與社區(qū)的合作能夠讓更多患者病情穩(wěn)定后回到社區(qū)進行相關(guān)診治[10]。傳統(tǒng)意義上，糖尿病患者出院后多數(shù)患者因重視程度不夠、家庭支持不足、經(jīng)濟困難等原因選擇居家護理或社區(qū)護理，但其弊端為社區(qū)缺乏專業(yè)的糖尿病護理人員及核心技術(shù)[11]，無法保證護理效果。同時，社區(qū)醫(yī)療資源相對較少，護理人員配備不充分，護理人員綜合素質(zhì)有待提升，社區(qū)缺乏完整的護理指導體系，無法跟蹤患者病情，讓患者護理服務(wù)開展受到一定阻礙[12]。本研究結(jié)果顯示：對照組開展常規(guī)護理，出院前BMI、FBG、2hPG、HbAlc趨于正常水平，但隨著時間推移，1個月后各指標明顯上升，2個月后上升趨勢更顯著。這一結(jié)果說明糖尿病患者出院后血糖代謝指標逐漸提升，與患者血糖監(jiān)測能力、血糖自我管理能力下降（1個月后明顯下降，且隨著時間推移下降幅度增加）關(guān)系密切。李饒等[13]的研究報道發(fā)現(xiàn)，中青年2型糖尿病患者出院后1個月末患者飲食、運動、血糖監(jiān)測依從性、2hPG達標率高于出院后3個月。為此，本次研究認為有必要對醫(yī)聯(lián)體模式下糖尿病患者護理干預(yù)模式進行探討，醫(yī)聯(lián)體包含一所三級醫(yī)院、若干所二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能夠?qū)^(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進行整合，建立起完善的分級診療管理模式[14]。

本次研究結(jié)果，觀察組在醫(yī)聯(lián)體模式下開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式，患者血糖自我監(jiān)測能力雖與出院時有所降低，但下降趨勢不明顯，且2個月后患者血糖自我監(jiān)測能力評分保持穩(wěn)定狀態(tài)，提示醫(yī)聯(lián)體模式下對糖尿病患者開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式有助于提升患者血糖自我監(jiān)測能力?；颊咴谠浩陂g，護理人員會定時對患者血糖進行監(jiān)測，且患者作為被監(jiān)測的主體，自我血糖監(jiān)測能力得到有效鍛煉及完善;但患者出院后缺少護理人員監(jiān)督，加之家庭舒適環(huán)境影響，患者缺乏專業(yè)監(jiān)督，自我血糖監(jiān)測能力有所下降。黃麗華等[15]學者對糖尿病患者采用醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理模式發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者自我血糖監(jiān)測依從性得到明顯提升，能夠幫助患者更好的控制血糖值。本次研究觀察組患者出院后BMI、FBG、2hPG、HbAlc雖有所提升，但幅度較小，且2個月后患者血糖代謝各指標處于穩(wěn)定狀態(tài);提示醫(yī)聯(lián)體模式下對糖尿病患者開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式有助于改善患者血糖代謝指標。唐詩穎等[16]對農(nóng)村糖尿病患者開展醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式發(fā)現(xiàn)患者FBG、2hPG、HbAlc等指標均能得到良好控制。本次研究觀察組患者低血糖事件發(fā)生率4.44%明顯低于對照組的29.55%;提示醫(yī)聯(lián)體模式下對糖尿病患者開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式有助于降低患者低血糖事件發(fā)生率。趙慧華等[17]研究報道與本次研究結(jié)果大致相仿。本次研究觀察組DSCS評分明顯高于對照組，提示醫(yī)聯(lián)體模式下對糖尿病患者開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式有助于提升患者自我管理行為。李潮蘭等[18]對2型糖尿病老年患者開展社區(qū)醫(yī)院延續(xù)性護理發(fā)現(xiàn)，患者自我管理能力得到有效提升，且可以促進患者養(yǎng)成良好健康行為，提高血糖控制效果。

本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體模式下對糖尿病患者開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式不但能夠提升患者血糖自我監(jiān)測能力及改善患者血糖代謝指標，還能夠更好發(fā)現(xiàn)基層護理指導問題。醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)院與社區(qū)定期線上線下交流，能夠起到相互學習、指導的作用，且隨著醫(yī)聯(lián)體模式的不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理人員專業(yè)技能得到不斷提升，能夠為糖尿病患者提供科學、規(guī)范化的護理指導[19-20]。本次研究在現(xiàn)有基礎(chǔ)上認為可針對糖尿病患者在移動通信技術(shù)上開發(fā)手機App或其他可穿戴設(shè)備，在上傳患者綜合信息后根據(jù)患者血糖監(jiān)測計劃，通過網(wǎng)絡(luò)、短信、郵件等方式提醒患者進行血糖自我監(jiān)測，患者監(jiān)測后將數(shù)據(jù)及時上傳，推測可有效增加糖尿病患者血糖自我監(jiān)測能力及幫助醫(yī)師掌握患者病情動態(tài)，為患者制定個性化診療計劃。后期可針對此方面進行深入研究，豐富糖尿病患者血糖自我監(jiān)測能力提升手段。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下對糖尿病患者開展醫(yī)院-社區(qū)護理模式有助于提升患者血糖自我監(jiān)測能力，改善血糖代謝指標，降低低血糖事件發(fā)生率，提升患者血糖自我管理能力，值得應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2019-08-13）