劉 倩，馬 亮，岳德波，劉 輝，姜永瑋，徐英春

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100730；2.中日友好醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京100029；3.中日友好醫(yī)院 骨科，北京 100029）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)展的自身免疫性炎癥疾病，以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織，同時(shí)伴發(fā)下肢大關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如前葡萄膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、肺纖維化等，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直[1]。我國(guó)AS 患病率在0.2%～0.3%，約有400～500 萬(wàn)的AS 患者。AS 發(fā)病隱匿，早期骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)病變程度通常達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，臨床表現(xiàn)也并非特異性，極易造成誤診，嚴(yán)重影響患者的治療、預(yù)后以及生活質(zhì)量。目前，AS 病因尚不明確。有多項(xiàng)研究表明，其發(fā)病機(jī)制與遺傳、免疫、環(huán)境等密切相關(guān)[3，4]。90%的AS 患者人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27） 基因檢測(cè)為陽(yáng)性，正常人群中只有4%～7%左右，HLA-B27 與AS 發(fā)病密切相關(guān)[5]。本研究分析AS 患者HLA-B27 基因分型特點(diǎn)及相關(guān)臨床特征，以期為臨床診療提供指導(dǎo)及依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2018年1月～2019年12月中日友好醫(yī)院骨科、風(fēng)濕免疫科等確診的287例AS 患者，其中男225例、女62例；就診年齡8～83 歲，中位年齡36 歲。AS 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（American Rheumatology Association，ARA）1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，且具備臨床資料及影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他自身免疫性疾病患者；合并感染性疾病患者； 合并惡性腫瘤等消耗性疾病患者；孕期及哺乳期女性。以上所有患者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集及記錄287例AS 患者的基本資料 （性別、就診年齡、發(fā)病年齡、平均病程、有無(wú)AS 家族史、有無(wú)葡萄膜炎）；清晨采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血2ml，乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝，采集后立即混勻，用于外周血核酸的制備提取。

1.3 檢測(cè)方法

核酸制備提取： 采用天隆科技公司Ex-DNA全血提取試劑盒，按照說(shuō)明書要求與步驟提取核酸，并采用Nanodrop1000 微量分光光度計(jì)測(cè)定每份核酸的濃度和純度。

HLA-B27 基因分型檢測(cè)：采用天津市秀鵬生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司HLA-B27 基因分型測(cè)定試劑盒對(duì)上述核酸進(jìn)行基因分型檢測(cè)。PCR 循環(huán)參數(shù)：96℃2min；96℃20s，68℃1min，循 環(huán)5 次96℃20s，65℃50s，72℃45s，循 環(huán)10 次；96℃20s，62℃50s，72℃45s，循環(huán)15 次；72℃2min；ABI7500 熒光定量PCR 分析儀進(jìn)行熔解曲線分析，得出HLA-B27 基因分型結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以χ-±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 AS 患者的臨床特征

287例AS 患者，男225例，女62例，男女比例約為3.6：1；就診年齡8～83 歲，發(fā)病年齡（27.3±12.4）歲，病程（11.7±9.8）年；HLA-B27 基因陽(yáng)性238例 （82.9% ），HLA-B27基因陰性49例（17.1%）；AS 家族史患者共46例（16.0%），其中一級(jí)親屬41例（14.3%），二級(jí)親屬5例（1.7%）；伴發(fā)葡萄膜炎的AS 患者共29例（10.1%）。

表1 示，男性AS 患者就診年齡、發(fā)病年齡明顯早于女性AS 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），HLA-B27 基因陽(yáng)性比例、病程、AS 家族史、伴發(fā)葡萄膜炎兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 HLA-B27 基因陽(yáng)性與陰性AS 患者的特征

表2 示，HLA-B27 基因陽(yáng)性AS 患者發(fā)病年齡明顯早于HLA-B27 基因陰性AS 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別構(gòu)成比、就診年齡、病程、AS 家族史、 伴發(fā)葡萄膜炎兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但是HLA-B27 基因陽(yáng)性患者AS 家族史、 伴發(fā)葡萄膜炎比例高于陰性組。

2.3 HLA-B2704 亞型、HLA-B2705 亞 型AS 患者的比較

238例HLA-B27 基因陽(yáng)性AS 患者進(jìn)一步基因分型檢 測(cè)，HLA-B2704 型131例 （55.0%），HLA-B2705 型101例 （42.4%），HLA-B2702 型2例（0.8%）；HLA-B2704*HLA-B2705 復(fù)合雜合子3例 （1.3%），HLA-B2705*HLA-B2708 復(fù)合雜合子1例 （0.4%）。表3 示，HLA-B2704 和HLAB2705 亞型組AS 患者伴發(fā)葡萄膜炎的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），就診年齡、發(fā)病年齡、病程、AS家族史兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 男性和女性AS 患者基本特征比較

表2 HLA-B27 基因陽(yáng)性、陰性AS 患者的比較

表3 HLA-B2704、HLA-B2705 亞型AS 患者的比較

3 討論

自1973年Brewerton 和Schlosstein 首次報(bào)道HLA -B27 與AS 相關(guān)，HLA-B27是目前已知與AS 關(guān)聯(lián)最強(qiáng)的基因。因此，分析和研究HLA -B27 基因亞型分布及其相關(guān)臨床特征，對(duì)于AS 早期診斷及預(yù)后有很大意義。

3.1 AS 患者臨床特征分析

本組研究中，男女AS 患者比例約為3.6：1，男性占比78.4%（225/287），男性患者就診年齡、發(fā)病年齡均顯著早于女性患者。很多早期AS 文獻(xiàn)報(bào)道男女比例可達(dá)7～10：1，原因可能與納入研究的患者的民族和人種有關(guān)，據(jù)我們目前的資料和相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，造成此差異更重要的原因在于女性患者病情相對(duì)較輕，起病較為隱匿，炎性腰背痛等癥狀往往不明顯，導(dǎo)致女性確診AS 比男性更有難度，誤診率、延誤率較高。本研究中患者平均發(fā)病年齡（27.3±12.4）歲，與國(guó)內(nèi)其余文獻(xiàn)報(bào)道及隊(duì)列研究相符合[6]；有AS 家族史患者占16%，其中一級(jí)親屬占比重更大； 在2015年的一項(xiàng)Meta 分析中，約有25.8%的AS 患者伴發(fā)葡萄膜炎[7]，在本次研究中葡萄膜炎發(fā)生率為10.1%，與國(guó)內(nèi)冀肖健[6]研究結(jié)果相符，葡萄膜炎發(fā)生率與納入研究的患者HLA-B27 基因亞型相關(guān)。

3.2 HLA-B27 基因陽(yáng)性與陰性AS 患者基本特征比較

HLA-B27 位于人類第6 號(hào)染色體短臂上，包含8 個(gè)外顯子和7 個(gè)內(nèi)含子，存在多個(gè)等位基因，各亞型具備不同的流行病學(xué)特征以及與疾病的關(guān)系，且在不同國(guó)家、不同種族中HLA-B27 各亞型頻率也不盡相同[8]。國(guó)外一項(xiàng)單中心研究AS 患者疾病特征的回顧性分析[9]中發(fā)現(xiàn)HLA-B27 陽(yáng)性率為79%，與本研究中AS 患者HLA-B27 基因陽(yáng)性率82.9%（238/287） 相符。HLA-B27 基因陽(yáng)性AS 患者發(fā)病年齡顯著早于HLA-B27 基因陰性AS 患者（P＜0.05），HLA-B27 基因陽(yáng)性患者AS 家族史比例高于陰性組，伴發(fā)葡萄膜炎比例為陰性組3 倍左右，雖然后兩項(xiàng)指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也提示我們HLA-B27 基因陽(yáng)性AS 患者較陰性患者發(fā)病更早、臨床癥狀更復(fù)雜。

3.3 HLA-B2704、HLA-B2705 亞型AS 患者伴發(fā)葡萄膜炎的比較

有研究表明，HLA-B2705 亞型幾乎見(jiàn)于所有人種，HLA-B2704 亞型主要見(jiàn)于中國(guó)漢族人群，并且為優(yōu)勢(shì)亞型[10]，HLA-B2706 亞型和HLAB2709 亞型為保護(hù)性亞型。本研究中HLA-B2704亞 型55.0%（131/238），HLA-B2705 亞 型42.4%（101/238），罕見(jiàn)型別HLA-B2702 型檢出2例，HLA-B2704*HLA-B2705 復(fù)合雜合子3例，HLAB2705*HLA-B2708 復(fù)合雜合子1例，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究基本相符，因樣本量偏小，基本特征等暫時(shí)無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。

葡萄膜炎是AS 患者最易伴發(fā)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，病情復(fù)發(fā)頻繁，大量文獻(xiàn)都曾證實(shí)HLA-B27基因與葡萄膜炎有很強(qiáng)的相關(guān)性，我們的數(shù)據(jù)也證實(shí)了HLA-B27 基因陽(yáng)性AS 患者伴發(fā)葡萄膜炎比例高于陰性組患者。另外，我們?cè)贖LA-B27基因亞型分析中發(fā)現(xiàn)HLA-B2705 亞型AS 患者更易伴發(fā)葡萄膜炎。

本研究尚存在一些不足，例如復(fù)合雜合子樣本量偏小，未進(jìn)一步對(duì)基因亞型與臨床特征進(jìn)行相關(guān)性分析，待后續(xù)研究繼續(xù)擴(kuò)大樣本量。本研究表明，對(duì)AS 患者在進(jìn)行HLA-B27 基因檢測(cè)的基礎(chǔ)上，更應(yīng)該在亞型水平上進(jìn)一步分型，對(duì)疾病的診斷、關(guān)節(jié)外病變的早期防治有更大的價(jià)值。