楊開來

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

患者1，男性，41 歲。2020年5月22日因“上腹痛4h”急診就診?；颊?h 前無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)上腹部疼痛，以上腹稍偏左為著，痛處大致固定，持續(xù)存在，伴惡心，自行催吐后疼痛緩解，飲水后疼痛再次出現(xiàn)，不伴腹瀉、發(fā)熱，無胸悶心慌氣短。入院查血常規(guī)：白細胞總數(shù)9.74×109/L，中性粒細胞總數(shù)7.88×109/L，N% 80.9%，淋巴細胞百分數(shù)14.9%;凝血六項：D-Dimer 0.99mg/L，PT 12.8s。既往高尿酸血癥5年，高脂血癥5年。入院后急診腹主動脈CTA 報：腸系膜上動脈主干（空腸動脈發(fā)出后層面）至左、右結腸動脈主干見雙腔影像，考慮動脈夾層形成（圖1，見封三）。診斷：（1）腹痛、腸系膜上動脈中遠端夾層；（2）高尿酸血癥；（3）高脂血癥。入院后予禁食水，靜脈營養(yǎng)及低分子肝素抗凝治療。血管外科會診：腹痛癥狀基本緩解，可繼續(xù)目前治療，2 周后復查CTA?；颊咧委?d 后癥狀好轉，腹痛癥狀緩解，?？鼓?d 后無不適主訴，準許出院，門診復查。出院醫(yī)囑：（1）心臟血管外科門診隨診。（2）休息，避免過度活動，流食。（3）癥狀變化，及時就診。預后隨訪：電話隨訪患者，患者出院后一般情況好，良好控制血壓后未再出現(xiàn)腹痛，定期門診復查。

圖1 患者1腹部CTA（腸系膜上動脈水平圖像）：腸系膜上動脈主干（空腸動脈發(fā)出后層面）至左、右結腸動脈主干見雙腔影像，考慮動脈夾層形成。圖2 患者2腹部CTA（腸系膜上動脈水平圖像）：腸系膜上動脈近端不典型夾層或血栓形成可能。

患者2，男性，50 歲。2020年5月24日因“上腹痛1d”急診就診。患者1d 前較多進食后出現(xiàn)腹痛，伴后腰部疼痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、胸悶、胸痛、呼吸困難，無尿頻、尿急、尿痛，我院急診血常規(guī)白細胞總數(shù)9.74×109/L，淋巴細胞總數(shù)0.62×109/L，N% 86%，肌酐72.7μmol/L，凝血六項：D-Dimer 0.22mg/L，PT 14s。既往高血壓、慢性胃炎、十二指腸球炎病史。入院后急診腸系膜上下動脈及腹腔干CTA 報： 腸系膜上動脈近端不典型夾層或血栓形成可能（圖2，見封三）。診斷：（1）腹痛、腸系膜動脈夾層伴血栓？（2）高血壓；（3）慢性胃炎；（4）十二指腸球炎。入院后予禁食水，靜脈營養(yǎng)，控制血壓，止痛及低分子肝素抗凝治療。血管外科會診，腸外營養(yǎng)支持，觀察1 周，病情加重可行手術，或目前積極支架手術，但有一定手術風險，告知病情后暫保守治療。患者于急診搶救室平穩(wěn)生命體征后轉血管外科治療，治療方案同前，3d 后癥狀好轉，復查CTA 較前無明顯變化，準予出院。出院醫(yī)囑：（1）進半流食1 周。（2）休息，避免過度活動。（3）口服出院帶藥抗血小板，降壓，降血脂藥物3 個月，心臟血管外科門診復查。預后隨訪：隨訪患者，患者轉血管外科住院后選擇保守治療，出院返家后，一般情況好，降低日常運動負荷并控制血壓后未再出現(xiàn)癥狀，定期門診復查。

討論 腸系膜上動脈 （superior mesenteric artery，SMA） 是腹主動脈 （abdominal aorta，AA）3 大主要分支之一，并在走行中分出胰十二指腸下動脈、結腸中動脈、右結腸動脈、回結腸動脈等。自發(fā)孤立性SMA 夾層于1947年首次報道，有別于主動脈夾層（AD），累及SMA 所致的腸系膜上動脈夾層（SMAD）。

自發(fā)孤立性腸系膜動脈夾層（spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD） 的報道大多來自于東亞地區(qū)，發(fā)病原因尚不清楚。有觀點認為和血管壁病變如肌纖維發(fā)育不良、囊性內壁壞死、中膜彈性層的破裂、動脈潰瘍、動脈壁基質中彈性蛋白和膠原蛋白的下降，結締組織疾病等有關； 血流動力學變化方面：SMA 行走于胰腺下緣受到剪切應力損傷；SMA 起始處血管分支角度變化引起血流動力學應力變化；此外高血壓，吸煙史，高同型半胱氨酸血癥，基因突變等均可與疾病的發(fā)生有關[1]。

該病臨床表現(xiàn)多以腹痛為主，多位臍周痛，內臟神經痛為主，疼痛位置不確切。SISMAD 最常見的4 種可能癥狀：急性孤立性腹痛、嘔吐、亞急性腸梗阻、無癥狀。體征上除嚴重者可出現(xiàn)上述血液供應區(qū)域缺血表現(xiàn)外，偶爾聽診時可以聽到上腹部雜音，輕癥者大都無明顯異常體征。

SISMAD 的確診“金標準”為血管造影，但其為有創(chuàng)操作，并非臨床首選方法。臨床上主要依賴于腹部計算機體層攝影血管造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查，敏感度為91.7%，特異度為96.2%，陽性預測值為84.6%，陰性預測值為98.1%，準確率達95.4%[2]。CTA 特異性表現(xiàn)為：雙腔結構；內膜片形成；壁內可見半月形結構。同時主動脈及其他內臟動脈無夾層病變表現(xiàn)。此外越來越多的無癥狀SISMAD 在體檢時被腹部彩超檢出。

治療的目標是限制夾層的進一步進展，防止假腔破裂，并維持真腔遠端血液供應。方法主要包括：保守治療；血管腔內治療；開放手術治療。（1）保守治療：禁食水和（或）胃腸減壓、TPN、控制血壓、鎮(zhèn)痛、適度抗凝、擴張血管、抑制血管痙攣、開放靜脈通道、予以腸外營養(yǎng)支持及促進胃腸道排空減輕胃腸道負擔。（2）支架：腔內支架。其中，CTA 顯示SMA 直徑＞2cm 的動脈瘤或真腔的狹窄率＞80%是血管內支架植入術的絕對指征[3]。（3）手術：動脈內膜切除+補片成形、腹主動脈-腸系膜上動脈旁路。同時如果有明確腸管壞死要一并處理。動脈破裂和腸壞死是緊急手術干預的絕對指征。目前有Meta 分析提示初診時無癥狀或極輕微的患者保守治療比較安全，有癥狀的患者比無癥狀的患者有更大可能保守治療失敗，需要復行腔內介入治療，甚至手術[4]。此外值得一提的是，抗凝及抗凝策略的選擇目前還尚存爭議，傳統(tǒng)觀點大多主張抗凝抗板，但目前有多中心研究也提示權衡抗血栓藥物的風險和益處并考慮到SISMAD 的良性特點，在沒有腸缺血或首次CT 掃描沒有梗死跡象的患者中，不使用抗血栓藥物的保守治療可能就足夠了[5]。

臨床上，尤其是急診情況下，對于沒有典型陽性體征的急腹癥患者，即使沒有凝血指標異常，仍需要提高對本病的警惕性，沒有禁忌證的情況下積極完善CTA，是明確診斷，避免自然病程進展的重中之重，也是指導治療的關鍵。