張嘉瑋，陳 嘯

冠心病(coronary heart disease,CHD)具有極高的致殘率和較高的致死率，是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一[1]。2016 年中國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病人數(shù)已達(dá)400萬(wàn)左右，預(yù)計(jì)2030 年急性心肌梗死年發(fā)病人數(shù)將達(dá)到約610萬(wàn)[2]。2017年發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》提供了2013年中國(guó)第5次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中冠心病患病率的調(diào)查結(jié)果，城市地區(qū)15歲以上人口冠心病患病率為1.2%，農(nóng)村為0.8%，城鄉(xiāng)合計(jì)為1%[2]。冠心病患者經(jīng)常因?yàn)檠h(huán)、呼吸、運(yùn)動(dòng)耐力、代謝功能、行為等障礙而不同程度喪失了生活自理能力和社會(huì)工作能力，在遭受病痛的同時(shí)也給家庭、社會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)、人力資源壓力。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，開(kāi)展心臟康復(fù)，能有效提高心臟功能，改善心臟重塑，降低心血管病的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率和再住院率[3-5]。運(yùn)動(dòng)治療作為改變生活方式，改善心臟功能的一個(gè)措施，是心臟康復(fù)的主要內(nèi)容[6-10]。但是關(guān)于冠心病康復(fù)中的適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度目前國(guó)內(nèi)外仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)關(guān)于中等強(qiáng)度以上的運(yùn)動(dòng)療法研究極少，因此在我國(guó)冠心病人群適合哪種強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)處方急需更多的研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月至2019年4月期間在江蘇省榮軍醫(yī)院就診及無(wú)錫市山北街道的男性冠心病患者57例，年齡(64.2±4.2)歲，身高(169.5±5.7)cm，體質(zhì)量(71.4±6.9)kg。按照患者運(yùn)動(dòng)意愿分為對(duì)照組(10例)、負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)組(25例)、一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)組(22例)3組。所有受試者均符合以下篩選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究經(jīng)江蘇省榮軍醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院(AHA/ACC)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，病情穩(wěn)定的冠心病患者；(3)年齡18～75歲；(4)認(rèn)知功能好；(5)知情同意，自愿參加本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往心肌梗死病史；(2)合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者(心律失常、肺水腫、心源性休克、惡性腫瘤等)；(3)因神經(jīng)疾患或非其他原因限制運(yùn)動(dòng)；(4)認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)障礙者。

1.2 使用儀器

本實(shí)驗(yàn)使用Lactate Scout血乳酸儀，德國(guó)EFK公司生產(chǎn)；CS-200心肺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，瑞士SCHILLER公司生產(chǎn)。

1.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

1.3.1 對(duì)照組 冠心病患者不接受運(yùn)動(dòng)療法，試驗(yàn)4周結(jié)束時(shí)測(cè)定受試者乳酸無(wú)氧閾及最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。

1.3.2 負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)組 冠心病患者在監(jiān)測(cè)乳酸閾的條件下接受負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)療法，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加至乳酸無(wú)氧閾與有氧運(yùn)動(dòng)(最高心率的50%)交替，其中乳酸無(wú)氧閾運(yùn)動(dòng)3 min，有氧運(yùn)動(dòng)4 min，循環(huán)6次，每周3次，持續(xù)4周。試驗(yàn)4周結(jié)束時(shí)測(cè)定受試者乳酸無(wú)氧閾及運(yùn)動(dòng)耐量?；颊呓邮茇?fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作；出現(xiàn)缺氧癥狀，如發(fā)紺、頭暈、輕度頭痛、共濟(jì)失調(diào)等；當(dāng)負(fù)荷增加時(shí)心率不再上升；心律出現(xiàn)明顯變化；患者主動(dòng)要求終止；嚴(yán)重疲勞；設(shè)備原因終止。

1.3.3 一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)組 冠心病患者接受一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度療法(達(dá)最高心率的50%)，每次42 min，每周3次，持續(xù)4周。試驗(yàn)4周結(jié)束時(shí)測(cè)定受試者乳酸無(wú)氧閾及運(yùn)動(dòng)耐量。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 乳酸無(wú)氧閾測(cè)定法 3組患者根據(jù)布魯斯跑臺(tái)改良方案在活動(dòng)跑臺(tái)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增試驗(yàn)，在試驗(yàn)開(kāi)始前3 min到試驗(yàn)結(jié)束后3 min的時(shí)間內(nèi)每隔3 min接受血乳酸分析儀監(jiān)測(cè)血乳酸水平(每次測(cè)量取指血約20 μl)，根據(jù)測(cè)得的血乳酸水平繪制曲線，曲線的拐點(diǎn)為乳酸無(wú)氧閾[11]，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中患者攜帶12導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者心率和血壓。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)耐量的測(cè)定 3組患者根據(jù)布魯斯跑臺(tái)改良方案在活動(dòng)跑臺(tái)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增試驗(yàn)，CPET系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量患者能承受的運(yùn)動(dòng)耐量時(shí)的代謝當(dāng)量(metabolic equivalent of energy, MET)，即為該患者運(yùn)動(dòng)耐量值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，Kolmogorov-Smirnoff正態(tài)分布檢測(cè)資料是否符合正態(tài)分布，對(duì)3組患者的乳酸無(wú)氧閾和運(yùn)動(dòng)耐量值進(jìn)行單因素方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組乳酸無(wú)氧閾比較

干預(yù)前3組患者的乳酸無(wú)氧閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)組和一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)組患者的乳酸無(wú)氧閾均較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)組和一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)組患者的乳酸無(wú)氧閾較對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)組和一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)組患者的乳酸無(wú)氧閾比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后各組乳酸無(wú)氧閾比較(mmol/L，x±s)

2.2 各組運(yùn)動(dòng)耐量比較

干預(yù)前3組患者的運(yùn)動(dòng)耐量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)組和一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)組患者的運(yùn)動(dòng)耐量均較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)組和一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)組患者的最大運(yùn)動(dòng)耐量較對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)組和一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)組患者的運(yùn)動(dòng)耐量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后各組運(yùn)動(dòng)耐量MET比較(x±s)

4 討論

早在20世紀(jì)50年代學(xué)者就發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可以有效防止心血管事件[12]。研究顯示運(yùn)動(dòng)與心肌梗死(MI)、全因死亡率和心血管疾病相關(guān)死亡率的降低有很強(qiáng)的相關(guān)性[13]。因此，目前基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)被很多權(quán)威指南作為Ⅰ級(jí)推薦[14-15]。冠心病康復(fù)的核心部分運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)該確保運(yùn)動(dòng)處方能夠改善患者的心肺適能(cardiorespiratory fitness, CRF)。因?yàn)榇硇姆芜m能的每一個(gè)代謝當(dāng)量(MET)改善，全因死亡率就會(huì)降低8%～17%，CRF水平可以預(yù)測(cè)已知冠心病患者的預(yù)后[16-18]。有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，具有良好CRF的高危人群(代謝綜合征、糖尿病前期或2型糖尿病患者)預(yù)后比低水平CRF的患者更好[19]。目前的研究認(rèn)為除了遺傳因素是CRF的決定因素之外，運(yùn)動(dòng)干預(yù)是最大的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患有冠心病的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能顯著提高患者的CRF。

雖然有一些研究表明，更劇烈的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度比中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)CRF有更顯著的提高，并且?guī)?lái)更大的健康益處[20-21]。但是本研究發(fā)現(xiàn)一般強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)和更劇烈的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)冠心病患者的CRF改善差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是所有運(yùn)動(dòng)處方制定時(shí)必須考慮的因素之一，但是對(duì)于最佳的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，一直未有統(tǒng)一的結(jié)論。動(dòng)物研究顯示，對(duì)29只Wistar大鼠進(jìn)行一般強(qiáng)度和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)2種強(qiáng)度的干預(yù)對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有同等的保護(hù)作用[22]。另外，哥本哈根市一項(xiàng)對(duì)1 664例冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生心肌預(yù)適應(yīng)效應(yīng)并不依賴更高強(qiáng)度或者更長(zhǎng)周期的運(yùn)動(dòng)模式[23]。

本研究創(chuàng)新地應(yīng)用了監(jiān)測(cè)乳酸無(wú)氧閾的辦法觀察患者運(yùn)動(dòng)耐量及確?；颊叩陌踩樗崴皆谶f增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的遞增而增加，當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度到達(dá)一定負(fù)荷，有氧代謝開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)氧代謝，血乳酸水平出現(xiàn)拐點(diǎn)，即乳酸拐點(diǎn)，又稱為乳酸無(wú)氧閾。先前有一些研究已經(jīng)驗(yàn)證心臟康復(fù)應(yīng)該在有氧代謝的范圍進(jìn)行，因此乳酸無(wú)氧閾的監(jiān)測(cè)對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的安全性能起到較精確的控制。本研究發(fā)現(xiàn)，一般強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)和負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度干預(yù)均能增加冠心病患者的乳酸無(wú)氧閾，提示運(yùn)動(dòng)干預(yù)能增加冠心病患者有氧代謝的能力，并且這2種干預(yù)模式的效果比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本次研究對(duì)象都為男性冠心病患者，性別因素是否會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)造成不同的影響需要進(jìn)一步研究。另外，此項(xiàng)研究中3組的運(yùn)動(dòng)周期均為4周，運(yùn)動(dòng)處方中的運(yùn)動(dòng)周期因素是否會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響也需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，一般強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)和負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)干預(yù)均能較靜息狀態(tài)增加冠心病穩(wěn)定期男性患者的運(yùn)動(dòng)耐量和乳酸無(wú)氧閾值，并且2種運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式效果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。