張嘉瑋，陳 嘯

冠心病(coronary heart disease,CHD)具有極高的致殘率和較高的致死率，是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一[1]。2016 年中國急性心肌梗死的發(fā)病人數(shù)已達400萬左右，預計2030 年急性心肌梗死年發(fā)病人數(shù)將達到約610萬[2]。2017年發(fā)布的《中國心血管病報告2016》提供了2013年中國第5次衛(wèi)生服務調(diào)查中冠心病患病率的調(diào)查結(jié)果，城市地區(qū)15歲以上人口冠心病患病率為1.2%，農(nóng)村為0.8%，城鄉(xiāng)合計為1%[2]。冠心病患者經(jīng)常因為循環(huán)、呼吸、運動耐力、代謝功能、行為等障礙而不同程度喪失了生活自理能力和社會工作能力，在遭受病痛的同時也給家庭、社會帶來較大的經(jīng)濟、人力資源壓力。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，開展心臟康復，能有效提高心臟功能，改善心臟重塑，降低心血管病的再發(fā)風險，降低病死率和再住院率[3-5]。運動治療作為改變生活方式，改善心臟功能的一個措施，是心臟康復的主要內(nèi)容[6-10]。但是關于冠心病康復中的適宜運動強度目前國內(nèi)外仍無統(tǒng)一意見。國內(nèi)關于中等強度以上的運動療法研究極少，因此在我國冠心病人群適合哪種強度的運動處方急需更多的研究。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年4月至2019年4月期間在江蘇省榮軍醫(yī)院就診及無錫市山北街道的男性冠心病患者57例，年齡(64.2±4.2)歲，身高(169.5±5.7)cm，體質(zhì)量(71.4±6.9)kg。按照患者運動意愿分為對照組(10例)、負荷遞增運動康復組(25例)、一般運動強度康復組(22例)3組。所有受試者均符合以下篩選標準及排除標準，本研究經(jīng)江蘇省榮軍醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.1.1 入組標準 (1)均符合美國心臟病協(xié)會和美國心臟病學院(AHA/ACC)冠心病的診斷標準；(2)符合美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，病情穩(wěn)定的冠心病患者；(3)年齡18～75歲；(4)認知功能好；(5)知情同意，自愿參加本研究。

1.1.2 排除標準 (1)既往心肌梗死病史；(2)合并嚴重并發(fā)癥患者(心律失常、肺水腫、心源性休克、惡性腫瘤等)；(3)因神經(jīng)疾患或非其他原因限制運動；(4)認知、語言表達障礙者。

1.2 使用儀器

本實驗使用Lactate Scout血乳酸儀，德國EFK公司生產(chǎn)；CS-200心肺運動系統(tǒng)，瑞士SCHILLER公司生產(chǎn)。

1.3 運動干預方案

1.3.1 對照組 冠心病患者不接受運動療法，試驗4周結(jié)束時測定受試者乳酸無氧閾及最大運動負荷。

1.3.2 負荷遞增運動康復組 冠心病患者在監(jiān)測乳酸閾的條件下接受負荷遞增的運動療法，運動負荷增加至乳酸無氧閾與有氧運動(最高心率的50%)交替，其中乳酸無氧閾運動3 min，有氧運動4 min，循環(huán)6次，每周3次，持續(xù)4周。試驗4周結(jié)束時測定受試者乳酸無氧閾及運動耐量?；颊呓邮茇摵蛇f增運動試驗的終止標準：心絞痛發(fā)作；出現(xiàn)缺氧癥狀，如發(fā)紺、頭暈、輕度頭痛、共濟失調(diào)等；當負荷增加時心率不再上升；心律出現(xiàn)明顯變化；患者主動要求終止；嚴重疲勞；設備原因終止。

1.3.3 一般運動強度康復組 冠心病患者接受一般運動強度療法(達最高心率的50%)，每次42 min，每周3次，持續(xù)4周。試驗4周結(jié)束時測定受試者乳酸無氧閾及運動耐量。

1.4 評價指標

1.4.1 乳酸無氧閾測定法 3組患者根據(jù)布魯斯跑臺改良方案在活動跑臺上進行運動負荷遞增試驗，在試驗開始前3 min到試驗結(jié)束后3 min的時間內(nèi)每隔3 min接受血乳酸分析儀監(jiān)測血乳酸水平(每次測量取指血約20 μl)，根據(jù)測得的血乳酸水平繪制曲線，曲線的拐點為乳酸無氧閾[11]，在整個實驗過程中患者攜帶12導聯(lián)的心電監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測患者心率和血壓。

1.4.2 運動耐量的測定 3組患者根據(jù)布魯斯跑臺改良方案在活動跑臺上進行運動負荷遞增試驗，CPET系統(tǒng)自動測量患者能承受的運動耐量時的代謝當量(metabolic equivalent of energy, MET)，即為該患者運動耐量值。

1.5 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學分析用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，計數(shù)資料用率表示，Kolmogorov-Smirnoff正態(tài)分布檢測資料是否符合正態(tài)分布，對3組患者的乳酸無氧閾和運動耐量值進行單因素方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組乳酸無氧閾比較

干預前3組患者的乳酸無氧閾差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，負荷遞增運動康復組和一般運動強度康復組患者的乳酸無氧閾均較干預前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；負荷遞增運動康復組和一般運動強度康復組患者的乳酸無氧閾較對照組提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后負荷遞增運動康復組和一般運動強度康復組患者的乳酸無氧閾比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 干預前后各組乳酸無氧閾比較(mmol/L，x±s)

2.2 各組運動耐量比較

干預前3組患者的運動耐量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，負荷遞增運動康復組和一般運動強度康復組患者的運動耐量均較干預前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后負荷遞增運動康復組和一般運動強度康復組患者的最大運動耐量較對照組提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預后負荷遞增運動康復組和一般運動強度康復組患者的運動耐量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預前后各組運動耐量MET比較(x±s)

4 討論

早在20世紀50年代學者就發(fā)現(xiàn)運動可以有效防止心血管事件[12]。研究顯示運動與心肌梗死(MI)、全因死亡率和心血管疾病相關死亡率的降低有很強的相關性[13]。因此，目前基于運動的心臟康復被很多權(quán)威指南作為Ⅰ級推薦[14-15]。冠心病康復的核心部分運動治療應該確保運動處方能夠改善患者的心肺適能(cardiorespiratory fitness, CRF)。因為代表心肺適能的每一個代謝當量(MET)改善，全因死亡率就會降低8%～17%，CRF水平可以預測已知冠心病患者的預后[16-18]。有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，具有良好CRF的高危人群(代謝綜合征、糖尿病前期或2型糖尿病患者)預后比低水平CRF的患者更好[19]。目前的研究認為除了遺傳因素是CRF的決定因素之外，運動干預是最大的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，對患有冠心病的患者進行運動干預，能顯著提高患者的CRF。

雖然有一些研究表明，更劇烈的運動強度比中等強度的運動訓練對CRF有更顯著的提高，并且?guī)砀蟮慕】狄嫣嶽20-21]。但是本研究發(fā)現(xiàn)一般強度的運動干預和更劇烈的運動強度的運動干預對冠心病患者的CRF改善差異并無統(tǒng)計學意義。運動強度是所有運動處方制定時必須考慮的因素之一，但是對于最佳的運動強度，一直未有統(tǒng)一的結(jié)論。動物研究顯示，對29只Wistar大鼠進行一般強度和高強度運動干預，發(fā)現(xiàn)2種強度的干預對心肌缺血再灌注損傷具有同等的保護作用[22]。另外，哥本哈根市一項對1 664例冠心病患者進行運動干預的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生心肌預適應效應并不依賴更高強度或者更長周期的運動模式[23]。

本研究創(chuàng)新地應用了監(jiān)測乳酸無氧閾的辦法觀察患者運動耐量及確?；颊叩陌踩樗崴皆谶f增負荷運動中隨運動負荷的遞增而增加，當運動強度到達一定負荷，有氧代謝開始轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧代謝，血乳酸水平出現(xiàn)拐點，即乳酸拐點，又稱為乳酸無氧閾。先前有一些研究已經(jīng)驗證心臟康復應該在有氧代謝的范圍進行，因此乳酸無氧閾的監(jiān)測對運動干預的安全性能起到較精確的控制。本研究發(fā)現(xiàn)，一般強度的運動干預和負荷遞增的運動強度干預均能增加冠心病患者的乳酸無氧閾，提示運動干預能增加冠心病患者有氧代謝的能力，并且這2種干預模式的效果比較并無統(tǒng)計學差異。

本次研究對象都為男性冠心病患者，性別因素是否會對運動干預造成不同的影響需要進一步研究。另外，此項研究中3組的運動周期均為4周，運動處方中的運動周期因素是否會對結(jié)果產(chǎn)生影響也需要進一步研究。

綜上所述，一般強度運動干預和負荷遞增運動干預均能較靜息狀態(tài)增加冠心病穩(wěn)定期男性患者的運動耐量和乳酸無氧閾值，并且2種運動干預模式效果無明顯統(tǒng)計學差異。