楊 蕊，王文雅

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是臨床常用靜脈治療通道，在為患者輸液、輸血、腸外營養(yǎng)中發(fā)揮著重要的作用。血小板低下患者存在誘發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)，是PICC置管的相對禁忌證[1]。但臨床某些血小板低下患者需要PICC治療，如何預(yù)防血小板低下PICC置管出血成為了臨床醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。血小板低下的PICC置管患者出血影響因素很多，護(hù)理難度極大[3]?；谘C理念指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)通過對各種影響因素的分析，尋找最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用于指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)，可獲得更好的護(hù)理結(jié)局[4]。本研究以PICC置管滲血為切入點(diǎn)，分析基于循證理念的預(yù)見性干預(yù)在血小板低下PICC置管患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月淮安市第二人民醫(yī)院收治的血小板低下行PICC置管治療患者121例為研究對象，其中男70例，女51例；年齡(56.15±7.30)歲，范圍25～74歲；疾病類型：血液系統(tǒng)疾病64例，重癥感染53例，其他4例；血小板計(jì)數(shù)(platelet count, PLT)范圍(15～82)×109/L，PLT(28.80±4.21)×109/L；血小板低下程度：輕度(PLT>50×109/L)23例，中度[PLT (20～50)×109/L]89例，重度(PLT <20×109/L)9例。根據(jù)住院時(shí)間分為試驗(yàn)組(2018年1月至2018年12月)64例、對照組(2017年1月至2017年12月)57例。 2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合血小板低下診斷標(biāo)準(zhǔn)，PLT<100×109/L；(2)均行擇期PICC穿刺置管；(3)可正常溝通；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并認(rèn)知異常者；(2)合并糖尿病者；(3)既往服用過抗凝藥物者；(4)存在PICC穿刺禁忌者。

表2 試驗(yàn)組和對照組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，x±s)

1.2 方法 2組患者均給予PICC治療，對照組給予預(yù)防PICC置管滲血常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括無菌操作、血管評估、提高穿刺成功率、并發(fā)癥預(yù)防等。試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用基于循證理念的預(yù)見性干預(yù)，包括：(1)組建基于循證理念的預(yù)見性干預(yù)小組，包括護(hù)士長1名、主治醫(yī)師1名、?？谱o(hù)士7名，組織學(xué)習(xí)血小板低下、PICC、滲血、循證護(hù)理等相關(guān)知識，圍繞本次研究重點(diǎn)，確定循證問題為“如何有效預(yù)防血小板低下PICC置管滲血”。(2)循證支持即采用“血小板低下”、“經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管”、“滲血”、“循證護(hù)理”、“Low platelet”、“peripherally inserted central catheter”、“ooze blood”、“evidence-based nursing”等關(guān)鍵詞檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、SpringerLink、ScienceDirect等中外數(shù)據(jù)庫，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的預(yù)防血小板低下PICC置管滲血的證據(jù)，經(jīng)過對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性反復(fù)論證后，形成預(yù)防血小板低下PICC置管滲血護(hù)理干預(yù)方案。(3)心理護(hù)理：①循證支持：血小板低下PICC患者多伴有焦慮抑郁等負(fù)性情緒，不良情緒會影響患者配合程度，增加穿刺難度及置管滲血發(fā)生幾率[5]；②護(hù)理干預(yù)：積極與患者進(jìn)行有效溝通，加強(qiáng)PICC置管教育，提高患者PICC治療認(rèn)知水平，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式放松等訓(xùn)練，以化解其焦慮、抑郁情緒，提高PICC治療依從行為。(4)術(shù)前輸注血小板：①循證支持：PICC置管滲血與PLT明顯相關(guān)，PLT<20×109/L發(fā)生持續(xù)滲血率接近50%，PLT在(20～50)×109/L范圍發(fā)生持續(xù)性滲血為7.69%，PLT>50×109/L基本上無持續(xù)滲血[6]；②護(hù)理干預(yù)：征得患者同意后，穿刺前對于PLT<50×109/L患者輸注血小板至PLT>50×109/L，密切觀察患者輸注反應(yīng)。(5)綜合評估：①循證支持：PICC置管滲血影響因素眾多，如原發(fā)疾病、PLT、穿刺部位、穿刺方法、壓迫方法等[7]；②護(hù)理方法：加強(qiáng)對原發(fā)疾病特別是糖尿病的針對性治療，選擇粗、直、彈性較好的血管，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈進(jìn)行置管，盡可能選擇根據(jù)患者年齡、病情、靜脈情況合理選擇留置針。(6)PICC置管：①循證支持：傳統(tǒng)盲穿置管法是導(dǎo)致一次穿刺成功率低下、滲血發(fā)生率等并發(fā)癥高的主要原因[8]；②護(hù)理干預(yù)：采用超聲引導(dǎo)下PICC置管法，利用超聲評估血管，引導(dǎo)定位、穿刺、固定、拍片。(7)術(shù)后處理：①循證支持：術(shù)后止壓部位、方法、時(shí)間與PICC置管滲血有關(guān)，延長按壓時(shí)間、選擇合適敷料、加壓止血可預(yù)防PICC置管滲血的發(fā)生[9]，術(shù)后持續(xù)按壓15 min滲血發(fā)生率明顯低于持續(xù)按壓5 min[10]；②護(hù)理方法：PICC置管成功后，使用藻酸鹽敷料敷蓋(5 cm×5 cm)，采用IV3000透明貼膜固定(10 cm×12 cm)，按壓10～15 min，使用彈力繃帶加壓包扎6 h，每天更換敷料1次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)止血效果：參照余娟等[3]文獻(xiàn)資料，分為0級(壓迫止血24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)有少量滲血，未出現(xiàn)新鮮出血)、Ⅰ級(穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血2～3 d)、Ⅱ級(穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血4～5 d)、Ⅲ級(穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血6 d及以上)。(2)負(fù)性情緒：采用焦慮自評量表(self-rating anxietyscale, SAS)、抑郁自評量表(self-raring depression scale, SDS)進(jìn)行測評，二表均包括20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級評分法，分值越高，提示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。(3)護(hù)理滿意度：采用自制《血小板低下PICC置管患者滿意度調(diào)查問卷》，包括護(hù)理方式、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技巧、護(hù)理效果等，總分100分，分為非常滿意(>90分)、基本滿意(70～90分)、不滿意(<70分)，滿意總例數(shù)為非常滿意與基本滿意例數(shù)之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2或秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者止血效果比較 試驗(yàn)組患者0級滲血率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 試驗(yàn)組和對照組患者止血效果比較[例(%)]

2.2 患者負(fù)性情緒比較 干預(yù)前，2組患者SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者SAS、SDS評分低于同組干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組患者SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 患者滿意度情況比較 試驗(yàn)組患者滿意度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 試驗(yàn)組和對照組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

血小板主要功能為促進(jìn)止血、凝血，修復(fù)血管內(nèi)膜。血小板減少(或低下)存在增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生自發(fā)性出血[11]。凝血功能障礙、血小板低下是PICC置管相對禁忌證，血小板低下程度嚴(yán)重者被認(rèn)為不適宜行PICC置管治療[12]。但臨床對于嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、感染性休克合并彌散性血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重低血壓患者，又急需快速擴(kuò)容輸血、輸液、補(bǔ)充血管活性物質(zhì)治療，PICC即成為唯一選擇，關(guān)鍵在于保證治療的同時(shí)，如何有效預(yù)防PICC置管滲血等并發(fā)癥的發(fā)生。

PICC置管滲血發(fā)生原因很多，如患者心理狀態(tài)、PLT、凝血機(jī)制、按壓時(shí)間等。尋找影響血小板低下患者PICC置管出血危險(xiǎn)因素，采取針對性的護(hù)理干預(yù)，可達(dá)到事半功倍的效果。PLT與PICC置管滲血發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，PLT<50×109/L是誘發(fā)PICC置管出血風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。評估血管狀態(tài)、選擇穿刺部位、提高穿刺成功率及延長按壓時(shí)間可有效預(yù)防PICC置管出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。目前有關(guān)預(yù)防血小板低下患者PICC置管出血多為臨床實(shí)證干預(yù)，鮮有循證護(hù)理的研究報(bào)道。基于循證理念下的預(yù)見性干預(yù)，通過對各類影響因素的分析，提出循證問題，查找經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的護(hù)理依據(jù)，結(jié)合護(hù)理人員臨床技能與經(jīng)驗(yàn)，制定循證預(yù)見性護(hù)理干預(yù)方案，可使護(hù)理干預(yù)更有針對性，以保證護(hù)理干預(yù)預(yù)防效果的準(zhǔn)確性和有效性[15]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組滲血率明顯低于對照組(P<0.05)，說明基于循證理念的預(yù)見性干預(yù)可降低血小板低下PICC置管滲血程度及滲血持續(xù)時(shí)間。

血小板低下為負(fù)生活事件，PICC置管也是有創(chuàng)操作，均不可避免地可能給予患者造成心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)，滲血事件的發(fā)生可加劇應(yīng)激反應(yīng)程度，同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)也會影響PICC置管及護(hù)理配合依從行為，二者互為因果[16]。基于循證理念指導(dǎo)下的心理干預(yù)，如正性引導(dǎo)、積極心理暗示、深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式放松訓(xùn)練等，在矯正患者負(fù)性情緒的同時(shí)，也可提高穿刺成功率、提高置管維護(hù)效果[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，負(fù)性情緒的緩解、滲血事件的減少，自然可提高患者的滿意度。

綜上，基于循證理念的預(yù)見性干預(yù)應(yīng)用于血小板低下PICC置管患者中，有助于緩解患者負(fù)性情緒、減少PICC置管滲血事件的發(fā)生、提高護(hù)理滿意度。需指出的是，本研究相關(guān)血小板低下PICC置管滲血循證因素較少，也未對護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行細(xì)致闡述，可能影響到研究的深度與廣度，需要后續(xù)研究中不斷完善。