劉 杰，溫美林，徐 飛，顏 濤

隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院需要實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與運(yùn)行效率的有機(jī)統(tǒng)一。全面落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在醫(yī)務(wù)人員薪酬管理過(guò)程中體現(xiàn)收入分配公平科學(xué)，可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主觀(guān)能動(dòng)性和工作積極性，不斷提高工作效率，提升醫(yī)療服務(wù)能力。上海市第六人民醫(yī)院東院是2009年上海市政府為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、均衡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置，在上海郊區(qū)新建的四所三級(jí)公立綜合性醫(yī)院之一。自2012年運(yùn)行以來(lái)，本院就積極探索符合新建公立醫(yī)院特點(diǎn)的績(jī)效分配模式，針對(duì)醫(yī)院坐落于上海遠(yuǎn)郊、醫(yī)務(wù)人員短缺、業(yè)務(wù)量相對(duì)較少的情況，建立了以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與勞務(wù)費(fèi)分配體系[1]，在建院初期達(dá)到了穩(wěn)定員工隊(duì)伍、規(guī)范醫(yī)療行為的管理目標(biāo)。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，為實(shí)施與醫(yī)院發(fā)展階段相適應(yīng)的績(jī)效分配體系，上海第六人民醫(yī)院于2018年引入以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)(resource based relative value scale，RBRVS)，在運(yùn)行中取得了良好成效。本研究以上海市第六人民醫(yī)院東院護(hù)理人員的績(jī)效獎(jiǎng)金分配為例，對(duì)RBRVS體系在醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配改革中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析說(shuō)明。

1 資料與方法

1.1 一般資料

RBRVS是由美國(guó)哈佛大學(xué)研究創(chuàng)立，以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，用以支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本客觀(guān)地測(cè)定費(fèi)用[2]。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)每年會(huì)推出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目診療操作專(zhuān)用碼(current procedure terminology，CPT)，RBRVS系統(tǒng)為每個(gè)CPT根據(jù)其資源消耗情況核定一個(gè)對(duì)應(yīng)系數(shù)，通常稱(chēng)為“點(diǎn)數(shù)”。點(diǎn)數(shù)的確定，是對(duì)每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)相對(duì)價(jià)值的量化。繼而再確定一個(gè)費(fèi)率常數(shù)(conversion factor，CF)，即點(diǎn)單價(jià)，同時(shí)考慮可控成本影響，點(diǎn)數(shù)乘點(diǎn)單價(jià)扣除可控成本即換算成以金額體現(xiàn)的對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償。

1.2 方法

1.2.1 劃分護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目 根據(jù)上海市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格目錄，參照國(guó)家《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2018)》，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)臨床護(hù)理的管理要求，專(zhuān)家組將護(hù)理類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目依據(jù)實(shí)際操作完成情況，從上海市約5 000個(gè)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目中確定了125個(gè)護(hù)理項(xiàng)目，分為基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)業(yè)護(hù)理、護(hù)理治療三大類(lèi)型[3]，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)。對(duì)于一些需要醫(yī)生與護(hù)理人員共同完成的項(xiàng)目，如搶救、手術(shù)介入等按照分工合作的原則，制定相應(yīng)的比例分別計(jì)入醫(yī)生和護(hù)理操作。在劃分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，根據(jù)醫(yī)療監(jiān)管要求，必須由醫(yī)生來(lái)執(zhí)行的項(xiàng)目，均歸入醫(yī)生操作，持續(xù)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療工作效率，也進(jìn)一步提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2 確定護(hù)理項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù) 在確定護(hù)理項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)時(shí)分2步進(jìn)行。第一步，對(duì)現(xiàn)有收費(fèi)項(xiàng)目與RBRVS體系中項(xiàng)目?jī)?nèi)涵一致的直接賦予點(diǎn)數(shù)，這些確定點(diǎn)數(shù)的項(xiàng)目成為其他護(hù)理項(xiàng)目賦予點(diǎn)數(shù)的基礎(chǔ)；第二步，將其他護(hù)理項(xiàng)目與點(diǎn)數(shù)確定的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)照，專(zhuān)家組綜合考慮項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)時(shí)間等因素，對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)業(yè)護(hù)理、護(hù)理治療三大類(lèi)型逐一進(jìn)行對(duì)比分析，最終確定每個(gè)護(hù)理項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)(部分護(hù)理項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)參見(jiàn)表1)。護(hù)理項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)并非一成不變，在該績(jī)效分配政策實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)專(zhuān)家組及護(hù)理一線(xiàn)人員反饋的信息，不斷監(jiān)控校正項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，從而讓點(diǎn)數(shù)更精準(zhǔn)地體現(xiàn)項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值。

表1 部分護(hù)理項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)情況

1.2.3 確定護(hù)理項(xiàng)目點(diǎn)單價(jià) 護(hù)理項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)確定后，醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出上一年度護(hù)理項(xiàng)目工作量，根據(jù)上一年度同期的護(hù)理績(jī)效實(shí)際水平，結(jié)合本年度護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金預(yù)算，確定護(hù)理項(xiàng)目的點(diǎn)單價(jià)。

1.2.4 確定可控成本的范圍 為提高資源利用效率，加大成本管控力度，將體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗的可控成本與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，結(jié)合本院實(shí)際情況，將不單獨(dú)計(jì)價(jià)的衛(wèi)生材料、低值易耗品、公用藥品、辦公用品納入到可控成本的范圍。

1.2.5 關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(key performance indicator，KPI)考核 服務(wù)質(zhì)量考核是績(jī)效分配中的重要環(huán)節(jié)，結(jié)合當(dāng)前相關(guān)政策和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，建立基于效率、質(zhì)量、管理為導(dǎo)向的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)指標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值、權(quán)重及評(píng)分規(guī)則，按月度考核并與科室績(jī)效分配掛鉤。主要考核工作量指標(biāo)、工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、其他指標(biāo)，指標(biāo)權(quán)重分別為30%、40%、20%、10%，根據(jù)得分對(duì)護(hù)理單元績(jī)效獎(jiǎng)金進(jìn)行調(diào)整，具體考核指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理單元KPI考核指標(biāo)

1.2.6 劃分護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 為了體現(xiàn)不同護(hù)理單元之間勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等要素的差異，護(hù)理部綜合評(píng)價(jià)，按比例將護(hù)理單元?jiǎng)澐譃?類(lèi)，確定不同的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，調(diào)整績(jī)效獎(jiǎng)金，見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理單元風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分類(lèi)

1.2.7 制定護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案 在護(hù)理項(xiàng)目、RBRVS點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)單價(jià)、可控成本范圍及KPI考核等確定的前提下，本院制定了基于業(yè)務(wù)量的護(hù)理績(jī)效分配方案。護(hù)理績(jī)效由崗位績(jī)效、工作量績(jī)效、成本績(jī)效、KPI得分、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和其他獎(jiǎng)懲組成，護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金=崗位績(jī)效+(工作量績(jī)效-成本績(jī)效)×KPI得分×護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+其他獎(jiǎng)懲，具體如下。(1)崗位績(jī)效：崗位績(jī)效是對(duì)員工待遇的基本保障，根據(jù)醫(yī)院確定標(biāo)準(zhǔn)核發(fā)，是月度績(jī)效中相對(duì)固定的部分，崗位績(jī)效占護(hù)理績(jī)效總額不超過(guò)20%。因護(hù)理人員資源配備不足，按照國(guó)家《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則》床護(hù)比的要求，差額人數(shù)按1 500元/人發(fā)放至護(hù)理單元。(2)工作量績(jī)效：護(hù)理工作量績(jī)效以護(hù)理工作量及服務(wù)量、崗位系數(shù)及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為依據(jù)，結(jié)合KPI績(jī)效考核得分核發(fā)至各護(hù)理單元。護(hù)理工作量績(jī)效由三部分組成，第一部分是執(zhí)行工作量績(jī)效，依據(jù)護(hù)理執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量、點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)單價(jià)為基礎(chǔ)計(jì)算；第二部分是協(xié)作績(jī)效，為調(diào)動(dòng)護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生完成醫(yī)療工作的積極性，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)作關(guān)系，將醫(yī)療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)按一定的協(xié)作系數(shù)納入到護(hù)理工作量績(jī)效；第三部分是服務(wù)量績(jī)效，根據(jù)出院人次、住院床日數(shù)等指標(biāo)核算。其中護(hù)理執(zhí)行工作量績(jī)效是根據(jù)護(hù)理操作項(xiàng)目數(shù)量和點(diǎn)數(shù)核算，護(hù)理服務(wù)量績(jī)效是采用人次指標(biāo)進(jìn)行核算，主要根據(jù)出院人數(shù)給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于ICU、血透室等護(hù)理單元，由于其特殊的護(hù)理性質(zhì)無(wú)出院人數(shù)，按每床日數(shù)計(jì)算相應(yīng)服務(wù)量績(jī)效。即護(hù)理執(zhí)行工作量績(jī)效=護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行數(shù)量×RBRVS點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)；護(hù)理協(xié)作績(jī)效=護(hù)理單元醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量×RBRVS點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)×協(xié)作系數(shù)；服務(wù)量績(jī)效=出院人數(shù)(床日數(shù))×單價(jià)。(3)成本績(jī)效：對(duì)護(hù)理單元而言，納入績(jī)效考核的可控成本范疇為不單獨(dú)計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料、低值易耗品、公用藥品及辦公用品，隨著業(yè)務(wù)發(fā)展并逐步擴(kuò)大可控成本范圍。成本績(jī)效并不是全部由護(hù)理單元承擔(dān)，根據(jù)國(guó)家和區(qū)域內(nèi)醫(yī)改政策導(dǎo)向、醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)、科室歷史數(shù)據(jù)等，醫(yī)院初步核算護(hù)理單元成本負(fù)擔(dān)率為10%，并根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)情況

醫(yī)院基于業(yè)務(wù)量的績(jī)效政策經(jīng)過(guò)1年的運(yùn)行初見(jiàn)成效。2019年與去年同期相比，門(mén)急診人次增長(zhǎng)15.09%，住院人次增長(zhǎng)29.54%，手術(shù)人次增長(zhǎng)46.43%，占用床日數(shù)增長(zhǎng)23.30%，見(jiàn)表4。

表4 績(jī)效制度改革前后業(yè)務(wù)量對(duì)比

2.2 成本管控情況

影響績(jī)效獎(jiǎng)金水平的另一個(gè)重要因素是可控成本，護(hù)理人員對(duì)醫(yī)用耗材使用具有很強(qiáng)的可控性。在不影響正常業(yè)務(wù)的前提下，護(hù)理人員科學(xué)評(píng)估、合理管控醫(yī)用耗材，不單獨(dú)計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料、低值辦公用品等可控成本，在臨床運(yùn)行過(guò)程中減少不必要的浪費(fèi)。醫(yī)院2019年可控成本較去年同期增長(zhǎng)20.16%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)速度。

2.3 服務(wù)質(zhì)量、滿(mǎn)意度情況

新績(jī)效方案實(shí)施以來(lái)，本院護(hù)理人員平均績(jī)效獎(jiǎng)金增長(zhǎng)16%，同級(jí)別的護(hù)理人員由于不同護(hù)理單元之間工作量的差異，個(gè)人之間月度績(jī)效差異可達(dá)50%。2019年專(zhuān)科護(hù)理合格率較去年同期提升3.00%，患者滿(mǎn)意度較去年同期提升1.16%。同時(shí)由于護(hù)理協(xié)作績(jī)效的存在，護(hù)理人員與醫(yī)生之間的協(xié)作越來(lái)越緊密，醫(yī)護(hù)之間的凝聚力大大增強(qiáng)，護(hù)理人員穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，2019年護(hù)理人員績(jī)效原因離職率較上年同期下降0.21%。

3 討論

3.1 績(jī)效管理的全面性

采用RBRVS體系進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)金分配時(shí)，績(jī)效核算數(shù)據(jù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取，對(duì)于一些公益性的沒(méi)有定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目則很難核算，如對(duì)糖尿患者的飲食宣教指導(dǎo)、婦產(chǎn)科的孕期健康講座等，此類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目在時(shí)間耗用、服務(wù)頻率、知識(shí)儲(chǔ)備方面對(duì)護(hù)理人員都有較高的要求。本院通過(guò)對(duì)護(hù)理單元的出院人數(shù)或床日數(shù)為基礎(chǔ)補(bǔ)充核發(fā)服務(wù)量績(jī)效，是對(duì)基于收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行績(jī)效分配的一種補(bǔ)充。

3.2 RBRVS點(diǎn)數(shù)的合理性

RBRVS點(diǎn)數(shù)是對(duì)每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)價(jià)值的量化體現(xiàn)，由于對(duì)項(xiàng)目資源消耗的判定很難達(dá)到統(tǒng)一的共識(shí)，評(píng)價(jià)和判定相對(duì)價(jià)值的方法步驟需不斷完善。同時(shí)由于醫(yī)院當(dāng)前的戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展方向，不同學(xué)科的項(xiàng)目會(huì)給予不同的政策激勵(lì)導(dǎo)向，造成體現(xiàn)相對(duì)價(jià)值的點(diǎn)數(shù)確定還需不斷探索和創(chuàng)新，使RBRVS點(diǎn)數(shù)的確定更加趨于科學(xué)、合理、公平。

3.3 服務(wù)能級(jí)的差異性

對(duì)服務(wù)項(xiàng)目確定統(tǒng)一的點(diǎn)數(shù)，未體現(xiàn)出不同能級(jí)的護(hù)理人員在治療疑難危重患者及重大搶救過(guò)程中的水平和能力差異。本院探索設(shè)置護(hù)理人員救治疑難危重患者的績(jī)效分配系數(shù)，將是后期績(jī)效管理過(guò)程中重點(diǎn)完善的領(lǐng)域。

通過(guò)RBRVS體系在本院護(hù)理績(jī)效管理中的應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)，新績(jī)效分配政策在提升運(yùn)行效率、合理管控成本、提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度等方面發(fā)揮了積極作用，同時(shí)通過(guò)對(duì)RBRVS體系的深入研究，尤其在對(duì)體現(xiàn)相對(duì)價(jià)值的點(diǎn)數(shù)的確定過(guò)程中，既對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的資源消耗進(jìn)行科學(xué)的判斷，又對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)具有借鑒意義。隨著醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)院下一步將探討研究疾病診斷相關(guān)分組應(yīng)用后，在新的運(yùn)行環(huán)境下內(nèi)部績(jī)效考核與分配改革工作。