劉榮，巴古曲尼，朱騫，胡斌

1.西藏阿里地區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，西藏 阿里 859000；2.西安市第四醫(yī)院藥劑科，西安 710000

我院地處祖國(guó)西南的最邊陲，承擔(dān)著地區(qū)12萬人口的醫(yī)療救治工作。由于我院地域偏遠(yuǎn)，信息化相對(duì)落后，處方合格率較低，自2018年11月在援藏教師的帶領(lǐng)下進(jìn)行醫(yī)院處方審核。本文結(jié)合相關(guān)指南［1,2］、專家共識(shí)［3-7］、法律法規(guī)［8-11］及規(guī)章制度［12］，引入質(zhì)量環(huán)的概念：即計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action），又稱PDCA循環(huán)［13］。通過運(yùn)用此方法提高處方規(guī)范化及合格率，促進(jìn)藥師能力的提升，通過比較干預(yù)前后的效果，評(píng)價(jià)PDCA管理思維應(yīng)用于提升處方合格率及對(duì)臨床藥師能力提升的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

隨機(jī)抽取我院2018年11月至2019年2月的門診、急診處方共計(jì)2 066張。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施計(jì)劃根據(jù)PDCA循環(huán)中的計(jì)劃模塊尋找相關(guān)處方審核資料，依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》《中國(guó)國(guó)家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》質(zhì)子泵抑制劑專家共識(shí)等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，對(duì)門、急診處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核及甄別。

1.2.2 計(jì)劃執(zhí)行根據(jù)處方存在的問題在腦海中形成定向模式框架將處方存在問題分為四類。第一類：前記錯(cuò)誤，包括基本信息和診斷結(jié)果錯(cuò)誤；第二類：正文錯(cuò)誤，包括藥物用法、藥物用量、不合理用藥錯(cuò)誤；第三類：后記錯(cuò)誤，包括醫(yī)師未簽名和藥師未簽名；第四類為其他類。對(duì)隨機(jī)抽取的每月處方進(jìn)行審核、分類統(tǒng)計(jì)及合格率統(tǒng)計(jì)。就存在問題及時(shí)反饋臨床醫(yī)生。見圖1。

表1 各月問題占比對(duì)比表 %

1.2.3 效果檢查對(duì)每月所反饋的各項(xiàng)目結(jié)果在下個(gè)月進(jìn)行比較、統(tǒng)計(jì)，查看處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)是否對(duì)處方的合理用藥有所幫助，將過程中好的、準(zhǔn)確的，便捷的方式方法固化在日常工作中，對(duì)于處方點(diǎn)評(píng)存在的方法錯(cuò)誤的進(jìn)行下一步的整改。見表1。

1.2.4 結(jié)果處理針對(duì)統(tǒng)計(jì)存在的核心問題進(jìn)行集中處理，與開具處方的臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，修改處方，并對(duì)嚴(yán)重或典型不合格處方進(jìn)行處方干預(yù)。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題上報(bào)醫(yī)務(wù)科，依據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度進(jìn)行行政干預(yù)。然后再進(jìn)行下一循環(huán)，逐漸實(shí)現(xiàn)處方的規(guī)范化和合理化，推進(jìn)醫(yī)院合理化用藥。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通過上述干預(yù)點(diǎn)評(píng)，我院處方合格率由2018年11月的65.16%上升到2019年2月的94.65%，其中，2019年1月至2019年2月合格率升高的主要原因是審方藥師系統(tǒng)性學(xué)習(xí)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》及《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》，提高了審方的規(guī)范性、合理性、有據(jù)性、適宜性和準(zhǔn)確性。見表2。

表2 處方審核前后處方合格率對(duì)比表 %

2.2 無形成果

通過處方點(diǎn)評(píng)和臨床的干預(yù)審核和后續(xù)的反饋工作，對(duì)藥師的能力也有著無形的提高。見表3和圖2。

3 討論

3.1 藥師溝通能力的提升

當(dāng)今，醫(yī)學(xué)模式已從“生物”模式向“生物-心理-社會(huì)模式［14］”轉(zhuǎn)變，藥師的模式也從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保?5］。在診療中，醫(yī)務(wù)人員不再只是關(guān)注病情的生物性，而是從“生物-心理-社會(huì)”多方面來對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，這需要依靠醫(yī)務(wù)人員與患者間的溝通來實(shí)現(xiàn)。藥師亦是如此，通過與服務(wù)對(duì)象的溝通來實(shí)現(xiàn)行業(yè)價(jià)值。藥師在與臨床醫(yī)師的反饋中、與患者的交流中無時(shí)無刻不需要良好的溝通能力，使醫(yī)生、護(hù)士、患者都能接受，樂于接受，又積極配合。這就潛移默化的促進(jìn)并提高藥師的溝通能力。

3.2 藥師業(yè)務(wù)服務(wù)能力的提升

醫(yī)院藥學(xué)在“保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”［16］的模式下，給藥師提出了更高的要求。時(shí)代在進(jìn)步，信息在更新，局限于已取得的專業(yè)技術(shù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者及臨床藥師，尤其是對(duì)臨床藥師提出了更高要求。所以，這就要求藥師不僅在專業(yè)技能的基礎(chǔ)上有所建樹，還要不斷拓寬自己的視野以及吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的信息、知識(shí)與技能，為藥師的自我提高提供推動(dòng)力。

3.3 藥師語(yǔ)言表達(dá)能力的提升

在與臨床醫(yī)生、護(hù)士、患者的交流中，要求藥師具有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力。第一，表達(dá)內(nèi)容要清楚，注意語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)速之間的協(xié)調(diào)性。第二，要直接表明觀點(diǎn)，不可吞吞吐吐、詞不達(dá)意。第三，表達(dá)語(yǔ)言要有親切感，讓患者聽起來感到溫暖。第四，在患者對(duì)醫(yī)生開的藥品存在質(zhì)疑時(shí)，藥師說話要有技巧，要婉轉(zhuǎn)地表達(dá)用藥觀點(diǎn)，請(qǐng)醫(yī)生或藥師共同商討藥的品種或藥量，否則，容易激起患者對(duì)醫(yī)生的不滿。對(duì)藥師來說，提高語(yǔ)言（藏語(yǔ)和漢語(yǔ)）表達(dá)能力及語(yǔ)言溝通能力是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的需要，是安全用藥，增進(jìn)醫(yī)患互信的需要。

3.4 藥師觀察能力的提升

觀察能力指藥師要注意醫(yī)生及患者講述的內(nèi)容，客觀反映的意思，幫助其確定自己的情緒和思想，從而能順利交流。藥師在與患者、醫(yī)生交流指導(dǎo)用藥的過程中，良好的觀察力是藥師必備，也是醫(yī)生、藥師、患者良好關(guān)系的前提，同時(shí)，也是提升業(yè)務(wù)能力的必備條件。例如，臨床藥師在指導(dǎo)高血壓患者用藥時(shí)，除指導(dǎo)患者如何正確服用降壓藥，了解藥物的毒副作用、配伍禁忌及不良反應(yīng)，并根據(jù)個(gè)體差異性進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)外，還應(yīng)注意患者臨床表現(xiàn)及生活習(xí)慣，更多注意潛在的可能發(fā)生的不良反應(yīng)等問題。因此，藥師觀察能力的提升是在臨床實(shí)踐中磨礪出的必備技能。

3.5 藥師心理承受能力的提升

在藥師與醫(yī)生或患者的交流中，難免會(huì)有摩擦，這時(shí)就要求藥師要有良好的心理素質(zhì)，要有理有據(jù)地和醫(yī)生協(xié)商，冷靜處理，不能表現(xiàn)出自己的沖動(dòng)和過激情緒，更不能把不滿情緒強(qiáng)加于患者或醫(yī)生。此外，當(dāng)醫(yī)師業(yè)務(wù)水平不足，對(duì)藥物適應(yīng)癥、用法、用量尚了解不夠，出現(xiàn)不合理用藥時(shí)，藥師應(yīng)采取適宜的方法幫助醫(yī)師糾正失誤，以負(fù)責(zé)的態(tài)度讓醫(yī)師和患者體驗(yàn)到真誠(chéng)［15］。謹(jǐn)記“三不可”，不可推諉，不可指責(zé)，不可發(fā)牢騷以免激化矛盾。因此，藥師要有良好的心理素質(zhì)，積極主動(dòng)地和醫(yī)護(hù)人員一道為實(shí)現(xiàn)合理用藥的目標(biāo)而盡心盡力。

本研究基于高原偏遠(yuǎn)地區(qū)藥學(xué)服務(wù)存在的現(xiàn)實(shí)問題，體現(xiàn)高原藥學(xué)的發(fā)展和持續(xù)進(jìn)步。同內(nèi)地各研究文獻(xiàn)相比，在處方占比分布方面基本相同，但本文體現(xiàn)了本地區(qū)基層醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)中處方不合格率在各項(xiàng)目中所占比重不同，突出了本地區(qū)特點(diǎn)。本研究處方合格率還未達(dá)到預(yù)期＞95%的目標(biāo)值，但首次開展此項(xiàng)活動(dòng)使處方合格率較開展活動(dòng)前有大幅度提升，這為今后藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升奠定了正確的方向和基礎(chǔ)，為阿里地區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了依據(jù)，也為其他地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了參考。為使處方合格率再提高并維持良好狀態(tài)可能還需后續(xù)時(shí)間的固化和藥師的嚴(yán)格把控。

4 結(jié)論

藥師要緊跟醫(yī)療服務(wù)體系模式的轉(zhuǎn)型，提升自身業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)自身能力建設(shè)。對(duì)處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核和點(diǎn)評(píng)，提高處方質(zhì)量，保障患者安全用藥，發(fā)揮藥物的治療作用，是藥師的重要職能。實(shí)行處方審核、點(diǎn)評(píng)既是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是藥師對(duì)自己負(fù)責(zé)。從以“保障為中心”到以“服務(wù)為中心”促進(jìn)藥師的轉(zhuǎn)型向臨床靠攏，充分發(fā)揮藥師的作用，提高藥師的服務(wù)質(zhì)量。將PDCA循環(huán)法充分應(yīng)用到藥學(xué)工作中，可有效減少處方不合理問題，同時(shí)，對(duì)提升藥學(xué)服務(wù)運(yùn)行效率，對(duì)藥師能力的系統(tǒng)性提升有很好的促進(jìn)作用。