張一杰

鄭州市第七人民醫(yī)院，鄭州 450000

有研究表明，冠心病患者接受非心臟手術后48 h內(nèi)出現(xiàn)心血管不良事件的發(fā)生率為25%，心肌損傷或者心肌缺血的發(fā)生率為40%。因此，在圍手術期必須對此類患者進行重點關注，防止患者心肌受損而影響患者預后或者威脅其生命安全［1］。作為麻醉科常用血管活性藥物，右美托咪定可與α2腎上腺素能受體選擇性結合并發(fā)揮生理學效應，有助于控制阿片類麻醉藥物的應用劑量，還可于圍手術期有效保護患者心、腎、腦等重要臟器［2］。氯胺酮具有麻醉、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜功效，具有給藥途徑多、用藥方便、安全可靠等特點，能夠有效對抗機體缺氧損傷［3］。本研究以不同的麻醉方式，觀察右美托咪定聯(lián)合氯胺酮對圍手術期的心肌保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究以2018年5月—2020年4月在我院進行非心臟手術的66例冠心病患者為研究對象，應用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各33例。對照組：男18例，女15例；年齡31～77歲，平均（56.72±5.34）歲；手術類型：婦科手術5例、骨科手術10例、胸腹部手術13例、其他5例。觀察組：男19例，女14例；年齡27～77歲，平均（56.72±5.34）歲；手術類型：婦科手術6例、骨科手術8例、胸腹部手術12例、其他7例。以手術類型等基本臨床資料作為對照，兩組差異性不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入標準（1）經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診冠心??；（2）患者入組前3個月均未有心絞痛發(fā)作事件；（3）術前1周即停用氯吡格雷或阿司匹林等抗血小板藥物；（4）了解手術風險及本研究目的并自愿簽署同意書。

1.3 排除標準（1）合并嚴重腦、腎、肝、肺等重要臟器功能不全者；（2）并發(fā)嚴重感染性疾病或者免疫缺陷性疾病者；（3）患有血液系統(tǒng)疾病或者凝血功能障礙者；（4）有智力障礙或者精神異常者。

1.4 治療方法術前8 h禁水、禁食。患者進入手術室后，監(jiān)測其心電圖、血氧飽和度、動脈血壓，建立動脈通路。麻醉誘導方式：靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：H20113509，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）5 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準 文 號：H32022379，規(guī) 格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：H10980025，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg、維庫溴銨注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：H200066941，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg。麻醉誘導成功后，實施氣管內(nèi)插管并為患者實施機械通氣。設置呼吸及參數(shù)如下：潮氣量：8～10 mL/kg，通氣頻率：8～12次/min，呼吸比：1∶2。術中吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：H20070172）、泵入枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）1 μg/（kg·h）維持麻醉。對照組：患者于麻醉誘導前注射鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)公分有限公司，批準文號：H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），注射劑量為5 μg/kg，隨后調(diào)整為靜脈泵入方式直至手術結束，泵入劑量為5 μg/（kg·h）。觀察組：患者于麻醉誘導前注射右美托咪定聯(lián)合鹽酸氯胺酮注射液（廣東邦民制藥廠有限公司，批準文號：H44021725，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）。右美托咪定應用劑量及方式同對照組。鹽酸氯胺酮注射液于麻醉誘導插管后5 min靜脈注射，劑量為0.5 mg/kg。

1.5 觀察指標（1）記錄并對比兩組麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）及術后48 h（T4）的氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP）、血漿肌鈣蛋白（cTnⅠ）以及心電圖ST段壓低幅度；（2）統(tǒng)計并對比兩組術中以及術后心血管事件發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行分析。例（%）表示計數(shù)資料，通過χ2檢驗；（）表示計量資料，通過t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間心肌損傷相關指標比較T0時，兩組心肌損傷指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組NT-proBNP、ST段壓低幅度均在T1時明顯升高、T3時達到峰值，T4時兩組心肌損傷指標均降低。兩組cTnⅠ在T1時達到峰值，T2-T4時水平逐漸降低。觀察組NT-proBNP、cTnⅠ及ST段壓低幅度在T1-T4時均低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1-3。

表1 兩組不同時間NT-proBNP比較（±s，n=33） ng/mL

表1 兩組不同時間NT-proBNP比較（±s，n=33） ng/mL

表2 兩組不同時間cTnⅠ比較（±s，n=33） μg/L

表2 兩組不同時間cTnⅠ比較（±s，n=33） μg/L

表3 兩組不同時間ST段壓低幅度比較（±s，n=33） mm

表3 兩組不同時間ST段壓低幅度比較（±s，n=33） mm

2.2 兩組術中及術后心血管事件發(fā)生情況比較觀察組心力衰竭、心律失常等心血管事件發(fā)生率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

我國逐漸步入老齡化社會，老年人口占比逐漸增大，此外由于人們生活方式、飲食結構等不斷改變，冠心病發(fā)病率逐年升高。受病情影響，冠心病患者心臟代償功能及心臟儲備能力明顯下降，受麻醉以及手術侵入性等因素影響，容易出現(xiàn)心肌缺血或者損傷等現(xiàn)象，導致各種心血管不良事件發(fā)生風險顯著增加［4］。

冠心病患者心臟結構以及功能均存在一定程度的異常改變，心臟耐受力較差，為患者實施非心臟手術時容易因為心臟發(fā)生病理變化而引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂等相關并發(fā)癥，導致手術難度系數(shù)顯著增加，甚至危及患者生命安全。麻醉為手術必要環(huán)節(jié)，選擇合適的麻醉藥物有助于推動非心臟手術順利進行，還有助于顯著減少相關并發(fā)癥［5］。

右美托咪定可通過降低中樞藍斑核去甲腎上腺素能神經(jīng)元活性的方式抑制交感中樞活動。此外，右美托咪定還具有降心率效果，使冠狀動脈在心臟舒張壓灌注時間獲得延長，減少心肌耗氧量，使心肌氧供需失衡得到改善。于缺血再灌注損傷前應用右美托咪定，可通過缺血預處理機制使相關促存活信號通路得到激活并引發(fā)下游反應，可增加表皮生長因子反式激活，進而取得理想的心臟保護效果［6］。氯胺酮可對心肌細胞膜電壓門控Ca2+通道產(chǎn)生抑制作用，還能夠抑制磷酸二酯酶活性，提升環(huán)磷酸腺苷活性，具有理想的抑制炎性細胞活化的功效［7］。

cTnⅠ為臨床評價心肌損傷的金標準，NT-proBNP在評價微小心肌損傷方面的特異度及敏感度較高。穩(wěn)定性冠心病患者或者合并心血管高危因素患者，術后48 h內(nèi)心肌cTnⅠ升高者為30%～50%，超過50%的患者可出現(xiàn)無癥狀性心電圖ST段壓低［8］。本研究中，觀察組NT-proBNP、cTnⅠ及ST段壓低幅度等各項心肌損傷指標水平在T1-T4時均低于對照組，且術中及術后各類心血管事件發(fā)生率均低于對照組。

綜上所述，為采用非心臟手術治療的冠心病患者提供右美托咪定聯(lián)合氯胺酮麻醉，能夠使心肌保護效應獲得增強，并能夠有效降低圍手術期心臟不良事件發(fā)生率。