熊浪朵 區(qū)佩儀 唐瑩

摘 要：在老齡化加劇的背景下，文章以廣州市為例，實地調(diào)研26家日間托老中心運營現(xiàn)狀，總結(jié)分析中心發(fā)展面臨主要的問題有：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念模糊、中心運營實力參差不齊、長者心理健康領(lǐng)域空白、資源利用效率低等?；诖耍恼聫尼t(yī)養(yǎng)結(jié)合分級、設(shè)立心理健康預(yù)警平臺、以老助老、緊扣服務(wù)鏈條等方面出發(fā)，為日間托老中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與日常運營的可持續(xù)發(fā)展提出建設(shè)性對策，更好地向老年人提供以人為本的養(yǎng)老服務(wù)，發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老的作用，實現(xiàn)以醫(yī)促養(yǎng)、以養(yǎng)助醫(yī)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)養(yǎng)老;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;日間托老;現(xiàn)狀與問題;發(fā)展對策

一、現(xiàn)狀分析

（一）養(yǎng)老問題凸顯，廣州市日托發(fā)展速度快

目前，中國老齡化進程不斷加深，呈現(xiàn)出老齡人口基數(shù)大、增速快等特點，家庭結(jié)構(gòu)小型化、“未富先老”等情況使得老齡化問題更為嚴峻，影響社會的和諧穩(wěn)定。為了滿足老年人日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求，廣州市對全市進行日間托老中心的布局，截至“十二五”期末，日間托老中心已建成170所，發(fā)展歷史短，發(fā)展速度較快。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點覆蓋，基礎(chǔ)護理服務(wù)為主

廣州市作為我國首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市之一，2017年初步建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標準規(guī)范和管理制度的目標。并計劃于2020年全面建成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，實現(xiàn)全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋。目前，廣州市內(nèi)實行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的中心以自理老人為主要服務(wù)群體，且主要提供血壓、血糖等常規(guī)生命體征檢測服務(wù)。與此同時，中心主要采取與醫(yī)院合作的“外力”渠道和自身統(tǒng)籌“醫(yī)”、“養(yǎng)”資源的“內(nèi)設(shè)”渠道獲取醫(yī)療資源。

二、問題分析

（一）服務(wù)劃分不明確、運營實力參差不齊

現(xiàn)階段，僅有一小部分的運營主體以多點式片區(qū)連鎖作為運營方式，在廣州市多地區(qū)進行多點布局，運營模式成熟，多元規(guī)劃中心發(fā)展;但大部分日間托老中心的運營主體只負責一個地區(qū)點的服務(wù)，服務(wù)范圍與規(guī)模相對較小，業(yè)務(wù)種類單一，運營模式欠佳。

服務(wù)內(nèi)容劃分標準的不同導(dǎo)致“日托”服務(wù)收費標準不一，運營模式的差異也導(dǎo)致中心之間服務(wù)質(zhì)量相差甚遠，使得老年人對“日托”概念形成一定誤解，不利于日間托老中心的推廣及發(fā)展。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合界限模糊，服務(wù)質(zhì)量不高

近年來，政府大力提倡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，廣州市日間托老中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋率已超85%。但由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏明確的概念，日托下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)也尚無明確范圍，中心負責人對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理解亦各不相同，自認為已實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中心在醫(yī)療方面提供的服務(wù)也參差不齊。與此同時，目前廣州市社區(qū)內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)療資源僅為少部分中心所有、只供少部分長者使用，呈現(xiàn)出高度集中、封閉運行的趨勢。這導(dǎo)致廣州市大部分中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展僅以提供基礎(chǔ)護理服務(wù)為主，服務(wù)頻度和質(zhì)量亦無法得到有效保障。如何明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合界限、提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量還有待進一步探索。

（三）長者心理受忽視，身心資源不平衡

相較于心理健康方面，中心通常更注重長者在身體健康方面的照料需求，但是專業(yè)的心理側(cè)寫或素拓活動比較匱乏，有關(guān)長者心理健康排查與關(guān)懷的服務(wù)如心理慰藉等鮮少存在。同時，長者的心理健康狀況和需求未能得到有效評估和動態(tài)監(jiān)測關(guān)注，大多數(shù)日間托老中心未雇有專業(yè)的心理咨詢師，因而無法為長者提供專業(yè)化的心理醫(yī)療服務(wù)與心理健康診斷。長此以往，長者在日間托老中心將得不到身心平衡的全面照料。

（四）行業(yè)人才稀少，提供服務(wù)層次偏低

因市場行情和職業(yè)發(fā)展等原因進入養(yǎng)老行業(yè)的人才稀少，中心吸引人才能力薄弱。目前中心大多數(shù)工作人員僅有基礎(chǔ)的護理知識，專業(yè)素養(yǎng)偏低，影響中心提供較高層次護理、心理與醫(yī)療服務(wù)的能力。同時，中心存在人員流動性大留不住人才、不能充分利用社會資源進行義工幫扶等問題，忙時人手緊缺，僅能維持常規(guī)運營，約束中心的服務(wù)精細程度與活動規(guī)模大小，阻礙了中心進一步的升級與發(fā)展。

三、對策及建議

（一）中心運營方向

規(guī)范服務(wù)等級，整合養(yǎng)老資源針對“日托”服務(wù)標準模糊的問題，政府可出臺相關(guān)文件明確日間托老中心的概念、基本功能和服務(wù)范圍，厘清收費項目相關(guān)細則，明確區(qū)分基本服務(wù)（免費）和增值服務(wù)（收費）的標準。

在未來，廣州市可整合社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)資源，在社區(qū)內(nèi)只設(shè)日間托老中心，提高中心的服務(wù)能力，優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老資源配置。另外，日間托老中心可以加強與家庭綜合服務(wù)中心各個部門的聯(lián)系與合作，實現(xiàn)與家綜在人員、活動、宣傳等方面的資源流動與共享，實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老資源“大共享”。

創(chuàng)新運營思路，“微利+品牌化”為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，中心可采取規(guī)模連鎖的運營方式，同時提供高質(zhì)、多元的服務(wù)，向著品牌化的方向發(fā)展。在該種運營模式下，中心可同時管理若干個運營點，人員根據(jù)實際情況靈活流動，不同運營點可以根據(jù)實際情況開展不同服務(wù)，在整體上互相分工，突破單個運營點的空間限制。

優(yōu)化招標方式，吸引優(yōu)質(zhì)運營主體廣州市現(xiàn)有的招標方式主要是以單一街道社區(qū)為范圍進行招標，雖看似因地制宜，實際經(jīng)營時卻容易因?qū)嵙Σ蛔銓?dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下滑，同時單點式運營也增大了運營主體虧損的風險。由此建議政府可以一個較大的區(qū)域為范圍進行招標，尋找具有一定規(guī)模且實力較雄厚的企業(yè)來提供多個街道社區(qū)的“日托”服務(wù)，從而有效降低項目失敗、造成資源浪費的風險，也能有效避免“塊”狀劃分管理的弊端，更大限度為有需求的老人提供服務(wù)。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向

緊扣服務(wù)鏈條，提供精準服務(wù)。第一，中心應(yīng)建立長者評估體系，針對身體健康與心理狀況等因素，對初入中心的長者實行首到評估、對正在享受服務(wù)的長者實行補評，最終形成完整的信息網(wǎng)絡(luò)。第二，中心應(yīng)從獨立檢測邁向長期監(jiān)測，實現(xiàn)動態(tài)化監(jiān)督長者身體健康狀況。第三，中心應(yīng)將長者健康信息檔案體系化，同時打通日間托老中心與醫(yī)療機構(gòu)間的信息流通渠道，使得檔案信息可以自主流轉(zhuǎn)，方便長者未來轉(zhuǎn)介就醫(yī)。第四，中心應(yīng)結(jié)合評估記錄并參照健康信息檔案，在充分尊重長者個人需求的基礎(chǔ)上，為長者提供個性化精準服務(wù)。

重視延續(xù)性護理，構(gòu)建慢病服務(wù)閉環(huán)中心可發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)支撐作用，構(gòu)建“醫(yī)院-中心”模式的延續(xù)性護理平臺，填補家屬護理知識認知空白，彌補養(yǎng)老機構(gòu)護理質(zhì)量參差不齊的問題。文章建議中心應(yīng)通過建立信息聯(lián)動平臺的方式與醫(yī)院共享長者健康檔案。醫(yī)院負責從患者出院或治療結(jié)束起，將患者個人信息輸入平臺，登記服藥需求與所需護理活動;中心登陸平臺了解、學習，對長者實行延續(xù)性護理，定期上傳患者出院后生命體征、藥物服用情況、護理活動完成情況。中心應(yīng)實現(xiàn)定期護理評估，通過與醫(yī)院建立長期線上互動，及時更新長者未來護理方案，以此緩解醫(yī)院床位壓力、減少長者舊病復(fù)發(fā)而重回醫(yī)院的概率、提高長者生存質(zhì)量。

開展藥物代領(lǐng)，緩解醫(yī)院長者雙方壓力文章建議中心可為社區(qū)長者提供慢性病藥物代領(lǐng)服務(wù)，同時加大與醫(yī)院的合作，著力推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，醫(yī)保同行”體制。其基本操作如下圖所示。長者憑醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報告單、藥物處方、醫(yī)保卡等相關(guān)證件到中心登記申請藥物代領(lǐng)服務(wù)，每月定期付款，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保優(yōu)惠。與此同時，中心可與社區(qū)醫(yī)院簽訂長者慢性病治療相關(guān)協(xié)議書，在中心設(shè)置慢性病復(fù)診點，由后者定期派全科醫(yī)生至中心坐診。由此緩解老人出行難、醫(yī)院排隊長、社區(qū)醫(yī)院資源閑置等問題，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

（三）心理健康方向

建設(shè)心理健康體系，發(fā)揮中心愈心職能廣州市應(yīng)逐步建立有層次的、健全的老年身心健康服務(wù)體系以及加強并逐步建立覆蓋全社會的老年心理健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。由于社區(qū)日托和長者之間的地理及心理距離更加貼近，能更快、更有效關(guān)注到長者的心理健康狀況及需求，因此融合在日間托老中心的社區(qū)心理健康服務(wù)，相較于醫(yī)院的心理治療更易得到明顯效果，社區(qū)日間托老中心應(yīng)該充分利用“家門口”的社區(qū)情景對長者的影響，注重交流、理解和互助，積極承擔長者心理健康指導(dǎo)、關(guān)懷角色，以預(yù)防、協(xié)調(diào)、初期心理疏導(dǎo)服務(wù)為主，充分了解和掌握長者心理健康狀況及需求，并通過開展、完善系列服務(wù)以提高長者的心理健康水平。

建立心理體檢檔案庫，打造動態(tài)預(yù)警平臺建議各中心從認知效能、情緒體驗、自我認識、人際交往和適應(yīng)能力五個維度出發(fā)[1]，以《老年心理健康量表》為參考，為長者建立全面的心理健康評估檔案。同時市衛(wèi)生健康委員會應(yīng)打造全市統(tǒng)一的心理健康服務(wù)線上平臺，建立心理健康大數(shù)據(jù)庫，歸總管理社區(qū)心理檔案。

另外，建議搭建社區(qū)老年心理預(yù)警平臺，借助“心理普查—動態(tài)預(yù)警”的預(yù)警模式[2]，對老年心理健康狀況動態(tài)追蹤。根據(jù)心理危機預(yù)警指標，劃分不同心理健康狀態(tài)的老人，為其提供健康管理服務(wù)，做到“早發(fā)現(xiàn)，早介入，早治療，早轉(zhuǎn)介”[3]。有針對性地鎖定心理危機率高的群體，如空巢老人、有重大或慢性疾病的老人等群體，有的放矢地做好心理疏導(dǎo)，對他們的心理健康狀況進行重點追蹤，從而有效避免心理危機的發(fā)生。

（四）人力資源方向

設(shè)新證引明路徑，以老助老補空缺為了更好的吸引與留住人才填補行業(yè)缺口，文章建議如下，第一更新行業(yè)證書的考核標準，將理論與實務(wù)相結(jié)合，注重社會工作、心理疏導(dǎo)、護理急救等方面，涵蓋老人的實際服務(wù)需求，提高人員服務(wù)水平和質(zhì)量。第二設(shè)立分級證書，建立職業(yè)技能等級資質(zhì)待遇制度，通過分級證書劃分人才的能力等級，根據(jù)不同的能力等級授予不同的薪金報酬與權(quán)力責任，搭建完善的職業(yè)評審體系，賦予明確、清晰的職業(yè)晉升路徑，明朗員工的職業(yè)規(guī)劃發(fā)展。第三充分利用“i志愿”等志愿服務(wù)平臺向社會吸收義工緩解中心忙時壓力，以及采用“以老助老”的服務(wù)方式盤活社區(qū)資源，讓低齡老人服務(wù)高齡老人，讓老人可以發(fā)揮“余熱”，實現(xiàn)自我價值，起到活躍老化的作用。

參考文獻

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[3] 王小鳳.可能心理學視角下城市社區(qū)老年心理健康服務(wù)體系的構(gòu)建[J].中國老年學雜志，2017，37（24）：6264-6266.

[4] 青島日報.4000余名老年人有了“心理檔案”[N].2020.04.30.