胡國(guó)強(qiáng) 孫依娜 曹東航

[摘要] 目的 探討右美托咪定在間接暴力致顱腦損傷手術(shù)麻醉中的腦保護(hù)作用及其對(duì)患者預(yù)后的影響。 方法 選取2015年11月～2017年9月于我院就診的間接暴力致顱腦損傷患者150例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定靜脈滴注，對(duì)照組給予等劑量的生理鹽水。觀察并比較兩組患者腦損傷、血糖相關(guān)指標(biāo)及患者預(yù)后。 結(jié)果 組內(nèi)比較結(jié)果顯示，兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、酸性鈣結(jié)合蛋白（S-100β）表達(dá)水平均低于術(shù)后24 h（P<0.05）;對(duì)照組患者在麻醉誘導(dǎo)前的血糖、空腹胰島素水平低于麻醉后60 min（P<0.05）。組間比較結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后24 h的NSE、S-100β指標(biāo)表達(dá)水平均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組在麻醉后60 min的血糖、空腹胰島素水平低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者GOS、ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定應(yīng)用于間接暴力致顱腦損傷手術(shù)麻醉中，可有效緩解患者腦損傷并改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;顱腦損傷;腦保護(hù);預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R651.15;R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）29-0133-04

[Abstract] Objective To explore the cerebral protection effect of dexmedetomidine in the surgical anesthesia of craniocerebral injury caused by indirect violence and its influence on the prognosis of patients. Methods A total of 150 patients with craniocerebral injury caused by indirect violence treated in our hospital from November 2015 to September 2017 were enrolled and divided into the control group and observation group according to the random number table method. The observation group was given intravenous infusion of dexmedetomidine before anesthesia induction while the control group was given an equal dose of physiological saline. The cerebral injury and blood glucose related indicators and the prognosis of patients of the two groups were observed and compared. Results Self-comparison showed that the expression levels of neuron-specific enolase（NSE） and acid-calcium binding protein（S-100β） before anesthesia induction were lower than those 24 hours after surgery in both groups（P<0.05） and that the blood glucose and fasting insulin levels before anesthesia induction were lower than those 60 minutes after anesthesia in the control group（P<0.05）. Between-group comparison showed that the expression levels of NSE and S-100β in the observation group were lower than those in the control group 24 hours after operation（P<0.05），that the blood glucose and fasting insulin levels in the observation group were lower than those in the control group 60 minutes after anesthesia（P<0.05），and the scores of GOS and ADL in the observation group were higher than those in the control group. Conclusion The application of Dexmedetomidine in the surgical anesthesia of craniocerebral injury caused by indirect violence can effectively alleviate cerebral injury and improve the prognosis of patients.

[Key words] Dexmedetomidine; Craniocerebral injury; Cerebral protection; Prognosis

間接暴力致顱腦損傷是一種較為嚴(yán)重的神經(jīng)外科外傷，其致傷原因主要包括交通事故、高處墜落、工傷事故等。顱腦損傷可引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦缺血等繼發(fā)性腦損傷，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)外科的顱腦損傷患者住院人數(shù)呈上升趨勢(shì)，其中以間接暴力致顱腦損傷患者居多[1]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和監(jiān)護(hù)手段的完善，我國(guó)顱腦損傷患者預(yù)后已有所改善，但目前仍具有較高的致殘率和致死率[2]。因此，如何改善顱腦損傷患者的預(yù)后是神經(jīng)外科醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。右美托咪定是一種相對(duì)選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。有研究表明，右美托咪定可應(yīng)用于顱腦損傷手術(shù)麻醉，且具有一定的腦保護(hù)作用[3-4]。本研究旨在探討右美托咪定在間接暴力致顱腦損傷手術(shù)麻醉中的腦保護(hù)作用及對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2015年11月～2017年9月在我院神經(jīng)外科就診的間接暴力致顱腦損傷患者150例作為研究對(duì)象，其中男81例，女69例，年齡26～58歲，平均（38.51±9.26）歲。將150例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各75例。其中觀察組男43例，女32例;對(duì)照組男38例，女37例。兩組患者性別、平均年齡、治療前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[5]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在我院采用MRI或CT檢查并確診為間接暴力致顱腦損傷者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床診療指南—神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》[6];（2）家屬知情，并簽署同意書(shū)者;（3）具備開(kāi)顱手術(shù)指征者;（4）通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有糖尿病、心、腎等重要器官原發(fā)性疾病、惡性腫瘤及精神病者;（2）基礎(chǔ)資料不完整，檢查及治療依從性差者;（3）有顱腦手術(shù)病史者;（4）孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法

患者入組前停止其他治療方案，術(shù)前禁食禁飲。麻醉誘導(dǎo)前，觀察組給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090248）靜脈輸注，輸注量為0.5 μg/kg，輸注流量為0.5 μg/（kg·h）。對(duì)照組采用相同輸注方法給予等劑量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040079） 1.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172） 0.5 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H2009 0202） 0.1 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后患者氣管插管并接入麻醉機(jī)。維持麻醉時(shí)，控制患者腦電雙頻指數(shù)在45～60，并密切監(jiān)控患者血壓、血氧飽和度等生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后24 h分別抽取患者空腹靜脈血5 mL，提取血清后檢測(cè)NSE和S-100β的表達(dá)水平。檢測(cè)患者血糖狀況，在麻醉誘導(dǎo)前、麻醉后60 min分別采集靜脈血，檢測(cè)血糖、空腹胰島素水平。在術(shù)后1個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[7]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分等級(jí)分為5個(gè)等級(jí)，分別為恢復(fù)良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存僅有最小反應(yīng)（2分）、死亡（1分）。在術(shù)后1年采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（ADL）[8]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分分為5個(gè)等級(jí)，分別為≤20分表示完全殘疾;21～40分表示重度功能障礙;41～60分表示中度功能障礙;>60分表示輕度功能障礙;100分表示日常生活功能良好。為避免主觀誤差，上述量表由我院兩名醫(yī)師執(zhí)行，結(jié)果取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦損傷指標(biāo)比較

組內(nèi)比較結(jié)果顯示，與麻醉誘導(dǎo)前比較，在術(shù)后24 h兩組NSE、S-100β表達(dá)水平顯著升高（P<0.05）;組間比較結(jié)果顯示，兩組麻醉誘導(dǎo)前NSE、S-100β表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后24 h的NSE、S-100β表達(dá)水平較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者血糖指標(biāo)比較

組內(nèi)比較結(jié)果顯示，與麻醉誘導(dǎo)前比較，對(duì)照組麻醉后60 min血糖、空腹胰島素水平顯著升高（P<0.05）;觀察組麻醉后60 min的血糖、空腹胰島素水平較麻醉誘導(dǎo)前無(wú)顯著升高（P>0.05）;組間比較結(jié)果顯示，兩組麻醉誘導(dǎo)前血糖、空腹胰島素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組麻醉后60 min的血糖、空腹胰島素水平較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者GOS、ADL評(píng)分比較

3 討論

顱腦損傷及其造成的繼發(fā)性腦損傷對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)損害及預(yù)后的不良影響已逐漸被學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，探討如何改善患者腦損傷及預(yù)后也成為一個(gè)重要的研究課題。間接暴力致顱腦損傷患者常處于昏迷狀態(tài)，在昏迷過(guò)程中患者神經(jīng)功能受到嚴(yán)重?fù)p害，繼發(fā)性腦損傷更加劇這一情況。顱腦損傷具有不可逆性，為確保患者預(yù)后良好，臨床醫(yī)生應(yīng)注重緩解和控制顱腦損傷后的繼發(fā)性損害。麻醉是顱腦損傷手術(shù)治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，合理的麻醉手段不僅可以起到鎮(zhèn)痛的作用，還可以起到緩解腦損傷并改善預(yù)后的作用。右美托咪定是一種神經(jīng)系統(tǒng)類藥物，其可應(yīng)用于顱腦損傷患者的手術(shù)麻醉中，改善顱腦損傷患者的腦損傷癥狀、應(yīng)激性癥狀及預(yù)后[9-10]。右美托咪定在手術(shù)麻醉中具有良好的可控性和安全性，可充分降低患者應(yīng)激反應(yīng)，是較為理想的鎮(zhèn)靜類藥物[11-12]。

NSE是特異性存在于神經(jīng)元中的酸性蛋白酶，S-100β是存在于星型膠質(zhì)細(xì)胞和少突細(xì)胞的酸性鈣結(jié)合蛋白，二者與腦損傷關(guān)系較為密切。顱腦損傷可誘發(fā)神經(jīng)元細(xì)胞代謝紊亂和血腦屏障破壞，導(dǎo)致NSE、S-100β進(jìn)入人體血液中[13-14]。因此，血清中NSE、S-100β可作為顱腦損傷嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定麻醉干預(yù)的患者血清中NSE、S-100β表達(dá)較對(duì)照組顯著降低，說(shuō)明該組患者腦損傷得到一定的改善，初步驗(yàn)證右美托咪定對(duì)間接暴力致顱腦損患者具有一定的腦保護(hù)作用，GOS、ADL預(yù)后評(píng)分結(jié)果也證實(shí)間接暴力致顱腦損患者手術(shù)麻醉中使用右美托咪定對(duì)改善患者預(yù)后有積極的作用。Park等[15]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷患者血清中NSE和S-100β表達(dá)水平與患者腦損傷程度呈正相關(guān)，其表達(dá)水平可用于評(píng)估患者預(yù)后，此結(jié)論與本研究結(jié)果相一致。

除了顱腦損傷本身對(duì)神經(jīng)功能造成的損害外，其所引發(fā)的應(yīng)激性癥狀也可加重患者病情。有研究證實(shí)，顱腦損傷可引起應(yīng)激性高血糖癥[16-17]，其可導(dǎo)致腦組織酸中毒并加重患者腦水腫癥狀，造成繼發(fā)性腦損傷，如不加以控制，則嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前已有部分臨床研究表明，腦損傷患者空腹血糖水平與腦損傷程度有一定相關(guān)性，可以作為腦損傷患者死亡及預(yù)后的重要因素，對(duì)患者血糖的平穩(wěn)調(diào)控是改善患者預(yù)后的重要手段[18-19]。因此在顱腦損傷患者術(shù)中及術(shù)后的血糖調(diào)控對(duì)其病情發(fā)展及預(yù)后較為重要，目前國(guó)內(nèi)對(duì)此方面的報(bào)道相對(duì)較少。本研究除檢測(cè)患者腦損傷指標(biāo)及評(píng)估患者預(yù)后外，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的血糖相關(guān)指標(biāo)也進(jìn)行監(jiān)測(cè)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血糖、空腹胰島素水平較低且保持穩(wěn)定，同時(shí)觀察組患者在術(shù)后24 h的腦損傷程度較輕，推斷其原因可能是觀察組患者未發(fā)生或發(fā)生程度較輕的繼發(fā)性腦損傷，提示右美托咪定可能通過(guò)平穩(wěn)控制患者血糖的途徑抑制繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定可以抑制圍術(shù)期患者血糖升高等應(yīng)激反應(yīng)[20-21]，從而影響患者預(yù)后。

綜上所述，右美托咪定用于間接暴力致顱腦損傷患者的手術(shù)麻醉，可改善患者腦損傷并控制繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，發(fā)揮腦保護(hù)的作用，同時(shí)右美托咪定對(duì)改善患者預(yù)后也有一定積極的作用。本研究為間接暴力致顱腦損傷患者手術(shù)中麻醉方案的選擇提供理論依據(jù)，具有重要的臨床意義。右美托咪定腦保護(hù)作用的具體機(jī)制尚未明確，有待后續(xù)研究的進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉佳琦，李建民. 顱腦損傷后鈣調(diào)節(jié)蛋白激酶活性的研究進(jìn)展[J]. 河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，17（4）：73-75.

[2] 葛海濤. 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療額顳頂部重型顱腦損傷預(yù)后分析[J].疑難病雜志，2011，10（2）：132-133.

[3] 何炳華，郭慶聰，黃德輝. 右美托咪定對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷急救患者腦保護(hù)作用及其對(duì)炎癥因子的影響[J]. 藥物生物技術(shù)，2018，25（6）：496-499.

[4] Wang HM，Shi XY，Qin XR，et al. Comparison of dexmedetomidine and propofol for conscious sedation in inguinal hernia repair：A prospective，randomized，controlled trial[J]. J Int Med Res，2017，45（2）：533-539.

[5] Healey C，Osler TM，Rogers FB，et al. Improving the glasgow coma scale score：Motor score alone is a better predictor[J]. The Journal of Trauma-Injury，Infection，and Critical Care，2003，54（4）：680.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南·神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[7] Wright J. Glasgow outcome scale[M]. Encyclopedia of Clinical Neuropsychology，2011：1150-1152.

[8] 田彩玲，吳燕. 術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持型護(hù)理對(duì)重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)患者預(yù)后及QOL、ADL評(píng)分的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（13）：146-147.

[9] 葛榮領(lǐng). 右美托咪定對(duì)重型顱腦損傷患兒腦功能及應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018， 22（21）：16-19.

[10] 許鎮(zhèn). 右美托咪定與丙泊酚對(duì)重癥顱腦損傷患者腦代謝及預(yù)后的影響比較[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（31）：148-149.

[11] 劉宇，胡雪忠，徐偉華，等. 右美托咪定在ICU重型顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（11）：83-84，86.

[12] 習(xí)海紅. 鹽酸右美托咪定硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（29）：42-43.

[13] Mercier E，Tardif PA，Cameron PA，et al. Prognostic value of neuron-specific enolase（NSE） for prediction of post-concussion symptoms following a mild traumatic brain injury：A systematic review[J]. Brain Inj，2018，32（1）：29-40.

[14] Manoj NP，Parchi P，Meena V，et al. Study of neuron specific enolase（NSE） in perinatal asphyxia & its role as an early marker of brain injury[J]. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare，2016，3（67）：3640-3643.

[15] Park DW，Park SH，Hwang SK. Serial measurement of S100B and NSE in pediatric traumatic brain injury[J]. Childs Nerv Syst，2019，35（2）：343-348.

[16] 王海濤，王錦波. 重型腦損傷早期血糖變化與預(yù)后關(guān)系的臨床研究[J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2016，4（5）：258-260.

[17] 詹春雅，何超. 同病情顱腦外傷患者圍術(shù)期血糖、胰島素抵抗水平[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（4）：9-12.

[18] 陳鵬. 影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的顱外因素分析[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（15）：79-81.

[19] 丁韶山，劉立迅. 交通傷所致重型顱腦損傷患者預(yù)后的臨床影響因素分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016， 19（6）：15-17.

[20] 宋亞男，趙艷，郭向陽(yáng). 右美托咪定復(fù)合全麻對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2018，18（10）：868-873.

[21] 包義君，陶山偉，李力卓，等. 急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者圍手術(shù)期血糖變化與顱腦損傷嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45（4）：313-317.

（收稿日期：2019-07-10）