陳雪麗 周義湘 陳彬彬

[摘要] 目的 了解本院精神科門診抑郁障礙患者處方特征。 方法 收集本院門診2019年11月抑郁障礙患者處方2797張，對(duì)其處方特征進(jìn)行分析。 結(jié)果 男性1030例，女性1767例，女性患者明顯多于男性患者。抗抑郁藥物中選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑占比最大，其次為5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑。使用量排名前五種分別是艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、舍曲林和阿戈美拉汀。單一使用抗抑郁藥的有2750張?zhí)幏剑?9.98%），有47張?zhí)幏剑?.02%）為兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用。與抗抑郁藥合并使用的藥物主要是苯二氮 [卓]類鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑。 結(jié)論 本院門診抑郁障礙患者以單一用藥為主，新型抗抑郁藥已經(jīng)成為抗抑郁治療的一線用藥。

[關(guān)鍵詞] 抗抑郁藥;抑郁障礙;處方分析;精神科

[中圖分類號(hào)] R749.05? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）29-0114-03

[Abstract] Objective To understand the prescription characteristics of patients with depression in our psychiatric clinic. Methods A total of 2797 prescriptions for patients with depressive disorders were collected from our clinic in November 2019， and their prescription characteristics were analyzed. Results There were 1030 males and 1767 females. There were significantly more female patients than male patients. Selective serotonin reuptake inhibitors accounted for the largest proportion of antidepressants， followed by serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors. The top five types of usage were escitalopram， venlafaxine， duloxetine， sertraline and agomelatine. There were 2750 prescriptions（99.98%） using antidepressants alone， and 47 prescriptions（0.02%） using two antidepressants. The drugs used in combination with antidepressants were mainly benzodiazepine sedative hypnotics， antipsychotics and mood stabilizers. Conclusion Outpatients with depressive disorders in our hospital are dominated by single medication， and new antidepressants have become first-line antidepressant medications.

[Key words] Antidepressants; Depressive disorder; Prescription analysis; Department of psychiatry

抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持續(xù)的心境惡劣與情緒低落、興趣缺失、精力不足為主要臨床特征，常伴隨認(rèn)知或精神運(yùn)動(dòng)障礙或軀體癥狀等，是心境障礙的主要類型，其發(fā)病原因和機(jī)制尚不明確[1]。研究表明，遺傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會(huì)因素等對(duì)抑郁癥的發(fā)病都有著明顯的影響，抑郁癥已經(jīng)是一種僅次于心臟病的第二大疾病，具有高復(fù)發(fā)率和高自殺率的特征，抗抑郁治療可顯著改善患者的生活質(zhì)量[2]。在臨床上以藥物治療方式為主，因此，抗抑郁藥物的應(yīng)用與選擇非常的關(guān)鍵[3]，近年來使用心理干預(yù)治療手段也取得較好的效果[4]。本文對(duì)我院抗抑郁用藥處方進(jìn)行分析，了解我院抗抑郁藥使用及合并用藥的情況，并對(duì)抗抑郁藥使用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2019年11月1日～14日我院門診診斷為“抑郁障礙”“抑郁癥”“抑郁狀態(tài)”的處方，對(duì)研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、抗抑郁藥及合并用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例或百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集到2797張有使用抗抑郁藥的處方，男1030例（36.83%），女1767例（63.17%），女性患者接近男性的2倍。最大年齡91歲，最小年齡9歲，平均（38.81±17.97）歲，年齡分布特征見表1。結(jié)果顯示兒童青少年（≤18歲）有371例（13.26%），老年人（≥60歲）有411例（14.69%），19～30歲有756例（27.03%），明顯高于其他年齡組。

2.2 抗抑郁藥的使用情況

目前治療抑郁癥的一線用藥主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），使用最多的是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），共有1456例，其次為5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），共有818例。所有抗抑郁藥中使用量排名前五種分別是艾司西酞普蘭（687例）、文拉法辛（461例）、度洛西?。?57例）、舍曲林（342例）和阿戈美拉汀（187例），見圖1。其中單一使用抗抑郁藥的有2750張?zhí)幏剑?9.98%），有47張?zhí)幏剑?.02%）為兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用，未發(fā)現(xiàn)三種及以上抗抑郁藥聯(lián)合使用的情況。

2.3 合并用藥情況

本調(diào)查結(jié)果有1515 張?zhí)幏剑?4.17%）合并使用其他類型藥物，僅使用抗抑郁藥的有1282張?zhí)幏?，合并的藥物主要為苯二?[卓]類鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑，見表2。結(jié)果顯示，有1360例（89.77%）合并使用苯二氮 [卓]類，其中排名前三位分別是氯硝西泮（471例）、勞拉西泮（449例）、右佐匹克隆（146例）。有73例合并使用抗精神病藥，排名前三位分別為奧氮平（33例）、喹硫平（19例）和阿立哌唑（9例）。有24例合并使用心境穩(wěn)定劑，主要為丙戊酸鹽（7例）和碳酸鋰（3例）。

3 討論

本研究共收集到2797張門診抗抑郁藥處方，分析結(jié)果表明，中年患者為抑郁癥高發(fā)群體，其原因可能為此年齡段人群的生活和社會(huì)壓力比較大。女性患者多于男性，其原因包括女性承受著來自家庭和社會(huì)以及生理上變化的各種壓力比男性要大，部分育齡期婦女產(chǎn)后抑郁癥的診斷或部分誤診的嚴(yán)重問題，導(dǎo)致治療效果不太理想[5]。即婦女在產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁癥，如果沒有正確認(rèn)識(shí)而且使用抗抑郁藥，很可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定轉(zhuǎn)躁狂發(fā)作，甚至增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。另外，更年期女性由于生理上的變化，對(duì)應(yīng)激事件更敏感，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，因此女性患者明顯大于男性[6]。所以需要社會(huì)給予女性更多的關(guān)愛，以預(yù)防和減少抑郁癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，有2750張?zhí)幏絾我皇褂每挂钟羲?，占絕大多數(shù)比例;兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用的是47張。符合盡量單一用藥，不建議聯(lián)合兩種以上抗抑郁藥的原則[7]。理論上兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用會(huì)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)，醫(yī)生在治療方案決策時(shí)須謹(jǐn)慎對(duì)待，以防聯(lián)合用藥發(fā)生嚴(yán)重不良的風(fēng)險(xiǎn)。這也說明本院用于治療抑郁癥的抗抑郁藥物以單一使用為主，減少聯(lián)合使用抗抑郁藥物，避免引起較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

抑郁癥患者普遍存在著焦慮、睡眠障礙、精神病癥狀、情緒不穩(wěn)定的情況。苯二氮 [卓]類藥物具有抗焦慮、催眠等作用，可提高患者的服藥依從性，尤其在急性期合并苯二氮 [卓]類藥物，有助于降低抗抑郁藥治療早期的不良反應(yīng)，加快抗抑郁藥的起效速度，而長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性，突然停藥時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的失眠。由于苯二氮 [卓]類藥物長(zhǎng)期使用較易成癮，在本院臨床應(yīng)用中遵循精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，早期短時(shí)使用或間歇給藥多種方式使用較為合理。對(duì)于伴有精神癥狀的抑郁癥患者往往合并使用抗精神病藥物作增效劑，具有增強(qiáng)抗抑郁藥的效果，尤其是第2代的新型抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平、利培酮等，這類藥物錐體外系等不良反應(yīng)較少較輕，尤其是對(duì)于難治性抑郁癥和老年抑郁癥患者，常被推薦使用這類藥物，這也與近年來臨床上治療抑郁癥的主流觀點(diǎn)較為一致[8]，故目前較常推薦第2代抗精神病藥物與抗抑郁藥聯(lián)合使用。心境穩(wěn)定劑的主要目的為改善患者情緒的不穩(wěn)定，使患者情緒穩(wěn)定在較適合的水平，從而可減輕抑郁癥患者服用抗抑郁藥而引起的情緒波動(dòng)過大，所以合并使用心境穩(wěn)定劑更有助于提高抑郁癥患者抗抑郁的治療效果，防止復(fù)發(fā)。但是由于藥物合用都有相互作用的問題，需注意不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)增加，所以當(dāng)患者需要時(shí)須嚴(yán)格控制幾類藥物合并使用的劑量[9]，以防增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，SSRI是本院應(yīng)用最多的新型抗抑郁藥，主要有艾司西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭六個(gè)品種。其中以艾司西酞普蘭用量最多，其次為舍曲林。艾司西酞普蘭是一種新型抗抑郁藥物，廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重抑郁疾病、焦慮癥以及其他精神疾病的治療，為西酞普蘭的左旋異構(gòu)體，為高度選擇性的5-HT再攝取抑制劑，對(duì)去甲腎上腺素和多巴胺再攝取作用微弱，作用為西酞普蘭的100倍，不良反應(yīng)較西酞普蘭更輕微， 起效也更迅速，綜合效果比較顯著，有較高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值[10]。舍曲林是一種強(qiáng)效特異性神經(jīng)突觸前膜神經(jīng)元SSRI，強(qiáng)度為氟西汀的5倍，氟伏沙明的10倍，丙米嗪的60倍，對(duì)突觸后膜5-HT受體、腎上腺素能受體均無影響，主要用于治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥，起效較快，而且對(duì)女性治療效果較男性好，對(duì)性功能影響較小，較少引起帕金森綜合征、泌乳素增多等，故適用于女性和老年抑郁癥患者[11]。SSRI與傳統(tǒng)抗抑郁藥相比，價(jià)格適中，副作用較輕，安全性高，沒有過度鎮(zhèn)靜作用，服用方便，多為1 d服用1次，依從性較好，更有利于患者的長(zhǎng)期維持治療，既可用于治療又可用于預(yù)防，并且適用于各種抑郁癥，已逐步代替三環(huán)類抗抑郁藥，成為臨床一線用藥。

SNRI類藥物包括文拉法辛和度洛西汀，在本院使用抗抑郁藥中也占主流，比例為29.2%，SNRI類藥物具有5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制的雙重作用，對(duì)重度抑郁癥或難治性抑郁具有較好療效，并且復(fù)發(fā)率低[12]。其中文拉法辛用量也相對(duì)較大，是抗抑郁藥物中緩解焦慮癥狀療效最確切的藥物，是混合型焦慮抑郁的首選藥物。這類藥物優(yōu)勢(shì)在于起效快、療效好、安全性耐受性較高，有利于患者長(zhǎng)期維持性治療，是發(fā)展趨勢(shì)較好的1類新型抗抑郁藥物。

去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）的代表藥物米氮平，不良反應(yīng)較少，在治療伴有軀體性疾病的抑郁患者中具有良好的療效，可提高患者的依從性[13]。米氮平也較少引起性功能障礙，同時(shí)具有使用方便、耐受性好、可改善患者睡眠質(zhì)量并且無明顯心血管及抗膽堿方面的不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，適用于老年人及伴有失眠和焦慮的患者。還有5-HT2A受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑（SARI）類的代表藥物有曲唑酮，具有中樞抑制作用和輕微肌肉松弛的作用，但無抗痙攣和中樞興奮作用，也可用于改善睡眠，提高睡眠質(zhì)量。這兩種新型抗抑郁藥在臨床使用也越來越受關(guān)注。

阿戈美拉汀是一種新型抗抑郁藥物，作用機(jī)制突破了傳統(tǒng)單胺類遞質(zhì)系統(tǒng)，通過激活褪黑素受體MT1和MT2以及5-HT2c受體。由于其獨(dú)特的作用機(jī)制，阿戈美拉汀除了改善抑郁的情緒，還具有調(diào)節(jié)睡眠和生物節(jié)律、性功能影響少、耐受性好、不影響體重、撤藥反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)。是第1個(gè)針對(duì)生物節(jié)律紊亂的抗抑郁藥，在本院的使用也是較可觀的。抑郁癥患者普遍伴有認(rèn)知功能障礙，以記憶力、執(zhí)行功能、注意力等方面的損害為主要表現(xiàn)，而研究結(jié)果顯示，認(rèn)知療法聯(lián)合阿戈美拉汀治療抑郁癥患者，可改善抑郁程度、認(rèn)知功能，提高治療效果，而且安全性很高[14]。

三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）和單胺氧化酶抑制劑（MAOI）副作用較多，使用的數(shù)量有明顯下降的趨勢(shì)，尤其是MAOI類。曾經(jīng)作為經(jīng)典的三環(huán)類抗抑郁藥，主要有丙米嗪、氯米帕明、多塞平、阿米替林，曾廣泛用于臨床，療效確切，價(jià)格便宜，過去一直在抑郁癥的治療中占主導(dǎo)地位，但因三環(huán)類抗抑郁藥有明顯的鎮(zhèn)靜作用，也因?yàn)閷?duì)心臟毒性較大、抗膽堿能副反應(yīng)及對(duì)肝功能的損害較嚴(yán)重等不良反應(yīng)使患者較難接受，導(dǎo)致臨床使用受到限制，因此現(xiàn)在一般不作為一線抗抑郁藥物使用[15]。從本院的數(shù)據(jù)分析情況分析，在本院的臨床應(yīng)用中三環(huán)類抗抑郁藥物的使用已經(jīng)很少量，這也說明三環(huán)類傳統(tǒng)抗抑郁藥的使用呈下降趨勢(shì)，已逐漸被一些新型的抗抑郁藥所取代。

本院使用的抗抑郁藥以新型抗抑郁藥物為主，其中SSRI和SNRI兩類藥物為代表，其具有療效確切，且不良反應(yīng)較傳統(tǒng)抗抑郁藥少，被廣泛應(yīng)用于臨床[16]。以單一使用抗抑郁藥為主，聯(lián)用苯二氮 [卓]類藥物、抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑等增加抗抑郁藥療效，用藥較為合理，也在一定程度上反映了抑郁障礙患者治療的用藥趨勢(shì)[17]。

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（收稿日期：2020-07-01）