丁超 張英麗 朱筧青

[摘要] 目的 評估腹腔鏡手術(shù)中肌瘤粉碎機(jī)應(yīng)用對隱匿性子宮平滑肌肉瘤患者的治療結(jié)局所造成的影響。 方法 2008年1～12月共有33例隱匿性的、連續(xù)的子宮平滑肌肉瘤患者入組、隨訪（粉碎機(jī)組15例，非粉碎機(jī)組18例），觀察指標(biāo)為年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、FIGO分期、核分裂象、補(bǔ)救性手術(shù)時(shí)間、是否行術(shù)后輔助化療、隨訪情況（包括復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)部位）。結(jié)局指標(biāo)為復(fù)發(fā)率、1年無病生存率與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的比值比。 結(jié)果 肌瘤粉碎機(jī)的應(yīng)用顯著降低子宮平滑肌肉瘤患者無病生存期（P=0.045）。不做補(bǔ)救性手術(shù)（P=0.005）或者大于30 d后再做補(bǔ)救性手術(shù)（P=0.042）的無病生存期均顯著地短于30 d以內(nèi)做補(bǔ)救性手術(shù)。患者年齡、FIGO分期、核分裂象、術(shù)后輔助化療等因素均與無病生存期無關(guān)。結(jié)論 腔鏡中應(yīng)用肌瘤粉碎機(jī)會(huì)顯著減少隱匿性子宮平滑肌肉瘤患者無病生存期。對于這些患者，初次手術(shù)后及早做補(bǔ)救性手術(shù)，可以顯著改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 平滑肌肉瘤;子宮惡性腫瘤;粉碎機(jī);子宮肌瘤剔除

[中圖分類號(hào)] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）29-0093-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the application of myoma pulverizer in laparoscopic surgery on the treatment outcome of patients with occulted leiomyosarcoma of uterus. Methods Thirty-three cases of occulted and continuous leiomyosarcoma from January to December 2018 were enrolled and followed up （15 cases in pulverizer group and 18 cases in non-pulverizer group）. The observation indicators were age， menopausal status， FIGO stage， nuclear fission， time of remedial surgery， whether adjuvant chemotherapy was performed after surgery， and follow-up （including recurrence time and recurrence site）. Outcome measures were the recurrence rate， 1-year disease-free survival rate， and the odds ratio of recurrence risk. Results The application of myoma pulverizer can significantly reduce the disease-free survival of patients with uterine leiomyosarcoma（P=0.045）. The disease-free survival of patients without remedial surgery（P=0.005） or with remedial surgery after more than 30 days（P=0.042） was shorter than that of patients with remedial surgery in 30 days. Age， FIGO stage， nuclear fission， and postoperative adjuvant chemotherapy were not associated with disease-free survival. Conclusion Endoscopic use of myoma pulverizer can significantly reduce disease-free survival in patients with occulted leiomyosarcoma of the uterus. For these patients， early remedial surgery after the initial operation can significantly improve the prognosis.

[Key words] Leiomyosarcoma; Uterine malignant tumor; Pulverizer; Myomectomy

子宮肉瘤是一種較為少見的子宮實(shí)體惡性腫瘤，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的3%[1]。子宮平滑肌瘤的肉瘤惡變率為0.13%～0.81%[2]。子宮平滑肌肉瘤（Uterine leiomyosarcoma，LMS）為子宮肉瘤的最常見病理類型，占30%～40%[3]。完整的全子宮切除是目前惟一有效的治療方法。而其他療法，如化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等，療效均有限[4]。早期LMS沒有特異性癥狀，術(shù)前檢查很難與子宮平滑肌瘤鑒別[5]。臨床上，LMS往往通過術(shù)中快速冰凍病理或術(shù)后常規(guī)病理檢查意外發(fā)現(xiàn)。

肌瘤粉碎機(jī)是一種在腹腔內(nèi)將肌瘤等較大病灶粉碎成條索狀或碎片狀，方便從腹腔鏡置管孔取出的手術(shù)器械，也稱為“旋切器”。一些研究顯示，肌瘤粉碎機(jī)的應(yīng)用會(huì)促進(jìn)隱匿性LMS的腹腔內(nèi)播散，并導(dǎo)致較差的預(yù)后[6-8]。2014年美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）發(fā)布聲明，認(rèn)為腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)或者子宮切除術(shù)中應(yīng)用肌瘤粉碎機(jī)，會(huì)增加癌癥醫(yī)源性擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要嚴(yán)格限定肌瘤粉碎機(jī)的應(yīng)用范圍[9]。FDA要求肌瘤粉碎機(jī)標(biāo)簽新增三條禁忌證：禁止用于子宮肌瘤懷疑惡變的婦科手術(shù)，禁止用于圍絕經(jīng)期或者絕經(jīng)后女性，禁止用于切除組織能從陰道或者微創(chuàng)切口完整取出的手術(shù)[10]。但是有研究發(fā)現(xiàn)，肌瘤粉碎機(jī)所導(dǎo)致的較差預(yù)后并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。兩項(xiàng)系統(tǒng)性綜述均顯示術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的子宮平滑肌肉瘤患病率很低，分別為1/8300[12]或1/10 000～13/10 000[13]，遠(yuǎn)低于FDA所估計(jì)的患病率（1/498）[9]。因此FDA基于過高患病率估計(jì)而做出的決定是否科學(xué)客觀，值得討論。目前國內(nèi)仍有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用肌瘤粉碎機(jī)，比如2017年一項(xiàng)國內(nèi)研究提到[14]，45例腹腔鏡肌瘤剔除手術(shù)全部采用了肌瘤粉碎機(jī)，但未討論這種器械使用所可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)殡[匿性子宮平滑肌肉瘤的患病率很低，而意外使用肌瘤粉碎機(jī)的病例更少，所以國際上對這方面的臨床病例研究較少。對這種意外，應(yīng)該采用哪種補(bǔ)救措施，能對患者的治療帶來獲益，這方面的研究更是少之又少。

在國內(nèi)，這種小概率事件沒有引起足夠的重視。國內(nèi)使用肌瘤粉碎機(jī)的情況仍較普遍。誠然，肌瘤粉碎機(jī)在方便手術(shù)醫(yī)生操作、減少手術(shù)時(shí)間等方面有積極的作用，“一刀切”完全禁用也不合理。未來可以改進(jìn)肌瘤的取出方式，例如采用封閉式的粉碎旋切技術(shù)，或用取物袋套牢腫瘤并提拉至腹壁小切口，用手術(shù)刀切碎取出，或者從陰道穹窿做小切口取出等。1項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示，子宮平滑肌肉瘤用肌瘤粉碎機(jī)取出瘤體，5年生存率為30%，而改用手術(shù)刀切碎取出后，5年生存期與開腹手術(shù)將瘤體完整取出的接近，分別為59%與60%[13]。一項(xiàng)隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)顯示，對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，將肌瘤標(biāo)本放在自制標(biāo)本袋中，再進(jìn)行粉碎取出，此增加的保護(hù)措施理論上可降低意外肉瘤播散風(fēng)險(xiǎn)，但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間并未顯著延長[19]。此外，對于絕經(jīng)前后的婦女，肌瘤短期內(nèi)增大明顯，以及影像學(xué)提示惡性可疑的患者，應(yīng)禁用肌瘤粉碎機(jī)。對術(shù)中應(yīng)用肌瘤粉碎機(jī)的情況，手術(shù)醫(yī)師需要在術(shù)前將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)詳盡告知患方，得到患方知情同意。

針對于已經(jīng)發(fā)生的肌瘤粉碎機(jī)錯(cuò)誤應(yīng)用，或初次手術(shù)未行完整的子宮雙附件切除的情況，均應(yīng)該及時(shí)行補(bǔ)救性手術(shù)。補(bǔ)救性手術(shù)方式采用子宮雙附件切除，并行徹底的腹腔探查、腹水脫落細(xì)胞檢查，必要時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)活檢或者大網(wǎng)膜切除。Cao等[20]研究顯示，初次手術(shù)與二次分期手術(shù)之間的時(shí)間間隔長短對預(yù)后并無影響，但本研究發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)后30 d以上再行補(bǔ)救性手術(shù)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是30 d以內(nèi)補(bǔ)救手術(shù)的7.41倍（1.07～51.19倍），而不行補(bǔ)救性手術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)則更高，高達(dá)28.90倍（2.82～296.42倍）。既往的文獻(xiàn)顯示，化療對肉瘤并不敏感，本次研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助化療并未對患者的無病生存期帶來獲益（P=0.706）。因此，及早、并徹底完整的手術(shù)切除，是子宮平滑肌肉瘤治療的關(guān)鍵所在。

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（收稿日期：2020-02-09）