劉昱磊 寧艷 滕輝

[摘要] 王俊玲主任認(rèn)為胎漏、胎動(dòng)不安的主要病機(jī)為脾腎、氣血、沖任二脈的耗損，其中腎氣虛為主要病因。絨毛膜下血腫屬于離經(jīng)之血積存體內(nèi)，屬于“瘀血”范疇。早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫主要病機(jī)為腎虛血瘀，腎虛為本，血瘀為標(biāo)。治療方面以補(bǔ)腎氣為主，兼以活血止血，強(qiáng)調(diào)瘀血不去，血不歸經(jīng)，只有恰當(dāng)?shù)幕钛拍苓_(dá)到止血的目的。臨床常用膠艾湯活血止血，壽胎丸補(bǔ)腎安胎，同時(shí)注意病情觀測，隨證治之，達(dá)到“治病與安胎并舉”的目的。

[關(guān)鍵詞] 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);王俊玲;絨毛膜下血腫;先兆流產(chǎn);膠艾湯

[中圖分類號(hào)] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（b）-0139-04

[Abstract] According to Director Wang Junling， the main pathogenesis of fetal leakage and threatened abortion is the loss of spleen and kidney， qi and blood， chong and conception channels， of which deficiency of kidney qi is the main cause. Subchorionic hematoma belongs to blood accumulation of menstrual separation and belongs to the category of “static blood”. The main pathogenesis of early threatened abortion combined with subchorionic hematoma is kidney deficiency and blood stasis， kidney deficiency is the foundation and blood stasis is the standard. The main treatment is to tonify kidney qi， and to activate blood circulation to stop bleeding. It is emphasized that blood stasis does not go away and blood does not return to meridians. Only proper blood circulation can achieve the purpose of hemostasis. In clinical practice， Jiaoai Decoction is commonly used to activate blood circulation and stop bleeding， Shoutai Pills to tonifying kidney for preventing miscarriage， and at the same time， attention should be paid to the observation of the condition of the disease and treat it according to the syndrome， so as to achieve the goal of “treating the disease and stabilizing the fetus simultaneously”.

[Key words] Experience of famous doctors; Wang Junling; Subchorionic hematoma; Threatened abortion; Jiaoai Decoction

王俊玲（1959-），女，博士，主任中醫(yī)師，廣東省名中醫(yī)，廣東省首批名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承工作指導(dǎo)老師。30多年來一直致力于中醫(yī)婦科診療及科研工作，擅長采用中西醫(yī)結(jié)合療法，在不孕癥、反復(fù)自然流產(chǎn)、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科疑難病證的治療方面有較深的造詣。

先兆流產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)為陰道出血，若絨毛膜與蛻膜分離出血，血液集聚在絨毛膜與蛻膜之間，形成血腫，即出現(xiàn)了絨毛膜下血腫[1]。有薈萃分析顯示其可增加自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，重度血腫的自然流產(chǎn)率為55.6%[2-3]。因此安全、及時(shí)、有效的治療可以降低自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，提高妊娠成功率。早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”的范疇，王俊玲主任臨床上選用膠艾湯加減治療早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫，取得了良好的效果，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 從腎虛血瘀論治

王俊玲主任認(rèn)為正常的妊娠，需要腎氣充盛，脾胃功能正常，氣血旺盛，沖任通盛，胚胎才能茁壯生長。胎漏、胎動(dòng)不安的主要病機(jī)為脾腎、氣血、沖任二脈的耗損，其中腎氣虛為主要病因。《女科經(jīng)綸》說：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”中醫(yī)認(rèn)為，墮胎可以損傷腎氣，研究顯示流產(chǎn)次數(shù)越多，早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的發(fā)生概率越大，腎氣虧虛證是主要證型[4-5]。

若胎漏、胎動(dòng)不安指陰道出血較多且排出不暢，就會(huì)有積血留于胞宮，B超檢查下顯示絨毛膜下血腫。王俊玲主任認(rèn)為絨毛膜下血腫屬于離經(jīng)之血積存體內(nèi)，屬于“瘀血”范疇。先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者臨床可表現(xiàn)為腹部針刺樣疼痛，或陰道出血反復(fù)不止，色紫暗，中夾血塊;或口唇或舌紫暗，或舌見瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代等血瘀證。王俊玲主任認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者腎虛血瘀為其主要病機(jī)，腎虛為本，血瘀為標(biāo)。腎虛導(dǎo)致胎漏胎動(dòng)不安，離經(jīng)之血積存宮內(nèi)造成血瘀證，血瘀又成為致病原因，導(dǎo)致血不歸經(jīng)，出血不止。治療方面以補(bǔ)腎氣為主，兼以補(bǔ)血活血止血，強(qiáng)調(diào)瘀血不去，血不歸經(jīng)，只有恰當(dāng)?shù)幕钛拍苓_(dá)到止血的目的。

2 擅用膠艾湯活血止血

張仲景的《金匱要略》載：“有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！痹接纱ㄜ?、阿膠、甘草、艾葉、當(dāng)歸、芍藥、生地黃組成。膠艾湯以養(yǎng)為塞，補(bǔ)血固經(jīng)，調(diào)和沖任之法對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響[6]。對(duì)于先兆流產(chǎn)陰道大量出血不止或反復(fù)發(fā)作，或伴有腹中痛，按之軟弱無力，舌淡暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)滑無力，B超檢查顯示宮腔積血，辨證屬于血虛血寒，沖任不固，兼血瘀證者，王俊玲主任選用膠艾湯合壽胎丸加減固腎養(yǎng)血活血安胎，一般用藥后陰道出血明顯減少甚至停止，血色由鮮紅色轉(zhuǎn)為咖啡色。方中當(dāng)歸、川芎性均辛、溫，補(bǔ)血活血止痛。當(dāng)歸、川芎含有的藁本內(nèi)酯可以抑制血小板凝聚，緩解子宮平滑肌痙攣，預(yù)防早產(chǎn);川芎多糖還具有調(diào)節(jié)免疫和抗氧化的功能[7-8]。生地、白芍補(bǔ)腎養(yǎng)血，艾葉溫經(jīng)止血，阿膠養(yǎng)血止血。研究顯示，膠艾湯通過增加內(nèi)皮素，升高大鼠血漿血栓素B2和降低6-酮-前列腺素F1α的含量，達(dá)到止血目的，還能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸系統(tǒng)紊亂[9-10]。王俊玲主任認(rèn)為膠艾湯補(bǔ)血基礎(chǔ)上活血，活血作用和緩，活血與養(yǎng)胎并舉，很適合先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者使用。為防止服藥后出現(xiàn)辛溫動(dòng)血的情況，她特別注意藥物用量及加味使用。當(dāng)歸10 g、川芎5 g，可加黃芩5～15 g清熱安胎反佐，或加牡蠣20～30 g潛伏陽氣。若陰道出血多，艾葉可以改為艾葉炭，牡蠣改為煅牡蠣，加入荊芥炭加強(qiáng)收斂止血作用。腹痛明顯伴陰道出血多者合白芍甘草湯，白芍可以用至30 g、炙甘草10 g，收斂止血、緩急止痛。腹瀉者加炒白術(shù)、砂仁、陳皮健脾祛濕止瀉;氣虛明顯者加黨參、黃芪健脾益氣;血熱者合二至丸滋陰清熱涼血。

血栓前狀態(tài)是導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)的常見病因之一，高同型半胱氨酸血癥患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫[11]，西醫(yī)治療采用阿司匹林及低分子肝素抗凝治療，在常規(guī)保胎方法的基礎(chǔ)上使用小劑量低分子肝素及免疫球蛋白安胎，可以促進(jìn)絨毛膜下血腫的快速吸收及先兆流產(chǎn)癥狀的改善[12]?；钛鲋兴幣c阿司匹林及低分子肝素有相似的抗凝作用，meta分析表明，單獨(dú)使用活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)有效[13]。治療方面較多選用當(dāng)歸、川芎、甘草、赤芍、丹參等[14]。補(bǔ)腎活血中藥具有多途徑，多靶點(diǎn)的效應(yīng)，可以促進(jìn)微循環(huán)，改善胎盤局部組織的血供;調(diào)節(jié)生殖免疫、提高子宮內(nèi)膜容受性，改善血栓前狀態(tài);調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，改善雌、孕激素及受體水平、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）的分泌[15]。王俊玲主任認(rèn)為，對(duì)于存在血瘀證的先兆流產(chǎn)患者，如合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、絨毛膜下血腫等，可以選用和緩的養(yǎng)血活血，止血活血的藥物如當(dāng)歸、川芎、丹參、三七等，但宜在補(bǔ)腎益氣的基礎(chǔ)上行活血化瘀之法，才能達(dá)到“治病與安胎并舉”的目的。

3 合用壽胎丸補(bǔ)腎固胎

中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，腎氣不足可導(dǎo)致沖任不固，胎失所系，造成自然流產(chǎn)。腎氣虛是胎漏、胎動(dòng)不安之本，在膠艾湯基礎(chǔ)上王俊玲主任合用壽胎丸加強(qiáng)補(bǔ)腎固沖任安胎的作用。壽胎丸由桑寄生、菟絲子、阿膠、續(xù)斷組成，是治療腎虛型胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎的代表方。meta分析表明單純壽胎丸治療或者聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)的有效率達(dá)到90%以上[16]。壽胎丸加味方可以有效改善腎虛血瘀證的先兆流產(chǎn)合并宮腔積血患者的臨床癥狀，提高血清孕酮水平，壽胎丸含藥血清可促進(jìn)人早孕滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖活性及侵襲遷移能力，減少細(xì)胞凋亡[17-19]。

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰：“胎在母腹，若果善吸其母之氣化，自無下墜之虞。且男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)。菟絲大能補(bǔ)腎，腎旺自能蔭胎也。寄生根不著土，寄生樹上，亦猶胎之寄母腹中，氣類相感，大能使胎氣強(qiáng)壯。續(xù)斷亦補(bǔ)腎之藥，而其節(jié)之?dāng)嗵帲杂薪罟窍噙B，大有連屬維系之意。阿膠滋陰補(bǔ)腎安胎?！睆堝a純認(rèn)為菟絲子是擅長治療流產(chǎn)的要藥，現(xiàn)代藥理研究顯示，菟絲子具有雌激素樣活性，能夠促進(jìn)胎兒發(fā)育，促進(jìn)孕激素分泌[20]。對(duì)于高齡、既往流產(chǎn)次數(shù)多，腎氣虛弱明顯者，王俊玲主任一般重用菟絲子至20～30 g。

4 注意病情觀測，隨證治之

王俊玲主任強(qiáng)調(diào)在用藥期間，應(yīng)注意觀察患者陰道出血及腹痛的情況，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）、HCG及B超檢查，了解胚胎發(fā)育情況。用藥前告知患者服藥后有可能陰道出血較前增多，但若為暗紅色考慮為瘀血排出的情況。位于宮腔下段的積血容易排出體外，經(jīng)陰道排出后可使血腫較快消失，明顯縮短病程;位于宮腔上部的積血，不容易排出需要緩慢吸收，療程偏長。若陰道出血鮮紅色，考慮有新鮮出血可能，特別要注意判別胚胎的發(fā)育情況，在辨證的基礎(chǔ)上可選用煅龍骨、煅牡蠣、藕節(jié)炭、仙鶴草收斂止血，女貞子、旱蓮草、苧麻根、清熱涼血止血。

5 典型病例

患者，女，36歲，因“體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后23 d，陰道少量流血1 d”門診擬診“胎動(dòng)不安”于2015年3月28日收入深圳市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）中醫(yī)科住院治療。

患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2015年2月6日?；颊哂谕庠盒蠭VF-ET術(shù)，2015年3月5日宮內(nèi)放置2個(gè)冷凍胚胎，予黃體酮栓納肛門，地屈孕酮片口服治療。3月16日外院查血P：2.1 ng/mL，E2：210 pg/mL，β-HCG：966.3 IU/L，予黃體酮針60 mg，肌注，1次/d。3月24日至我院就診，查血P：32.88 ng/mL，E2：741 pg/mL，β-HCG：17 445 IU/L。3月25日于我院B超檢查提示宮內(nèi)早孕，可見卵黃囊，未見胚芽，宮腔內(nèi)妊娠囊右側(cè)無回聲區(qū)，未見卵黃囊，未見胚芽，子宮壁小結(jié)節(jié)，考慮子宮小肌瘤可能，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常聲像。門診予中藥、葉酸片、維生素E口服保胎。3月28日患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，為求系統(tǒng)治療，由門診擬“胎動(dòng)不安”收入我院中醫(yī)科。入院癥見：陰道少量流血，鮮紅色，少許腰酸，無小腹隱痛，無小腹下墜，無惡心嘔吐，無口干口苦，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白脈細(xì)滑。

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（收稿日期：2020-02-26）