趙 悅，李國(guó)元*

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

近年來(lái)，癌癥的發(fā)病率和死亡率越來(lái)越高，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)2015年我國(guó)癌癥新發(fā)病例接近400萬(wàn)，因癌癥死亡233.8萬(wàn)例[1]。在癌癥診治過(guò)程中，約80%的患者出現(xiàn)過(guò)癌痛。在癌痛患者中，爆發(fā)痛是我們?cè)谂R床工作中癌性疼痛迫切解救的問(wèn)題之一。目前，雖然對(duì)于爆發(fā)痛的治療已有一定療效，但仍是一個(gè)棘手的問(wèn)題。本文旨在對(duì)就癌癥患者爆發(fā)痛的定義、分類、評(píng)估、藥物治療現(xiàn)狀做一簡(jiǎn)要論述。

1 爆發(fā)痛的定義、分類

1.1 爆發(fā)痛的定義

到目前為止，對(duì)于爆發(fā)痛的定義至今沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，普遍延用2009年英國(guó)和愛爾蘭姑息治療協(xié)會(huì)提出的爆發(fā)痛概念：以基礎(chǔ)疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定和充分為前提，突然由觸發(fā)因素引起疼痛加重的短暫過(guò)程。

1.2 爆發(fā)痛的分類

從不同的角度出發(fā)，爆發(fā)痛的分類也是不同。從疼痛誘因角度爆發(fā)痛可以分為:自發(fā)性疼痛、事件性疼痛、藥物劑量末疼痛。從疼痛性質(zhì)角度爆發(fā)痛可以分為:軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混合性疼痛。2018年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛指南將爆發(fā)痛分為[2]：事件性疼痛、控制不住的持續(xù)性疼痛、藥物劑量末疼痛。

1）事件性疼痛：與特定事件或活動(dòng)相聯(lián)系的疼痛。

2）控制不住的持續(xù)性疼痛：按時(shí)給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物后控制不佳的疼痛。

3）藥物劑量末疼痛：在按時(shí)給予阿片類藥物的劑量間隔結(jié)束時(shí)發(fā)生的疼痛

2 爆發(fā)痛的評(píng)估

爆發(fā)痛評(píng)估工具理想條件下涵蓋:爆發(fā)痛種類；爆發(fā)痛與基礎(chǔ)疼痛關(guān)系；強(qiáng)度；性質(zhì)；頻率；發(fā)作時(shí)間；持續(xù)時(shí)間；與鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)劑量之間的關(guān)系；定位(軀體圖)，即人體輪廓圖，能夠準(zhǔn)確定位疼痛部位；治療相關(guān)因素：加重及緩解因素；對(duì)日常生活和生活質(zhì)量的影響。

目前，在我國(guó)最常用的疼痛評(píng)估工具是一維評(píng)估表，但一維評(píng)估表并不能獲得癌癥疼痛的全面數(shù)據(jù)。因此，在國(guó)外常用多維評(píng)估量表來(lái)評(píng)估爆發(fā)痛，它主要包括Alberta爆發(fā)疼痛評(píng)估工具 (ABPAT)與爆發(fā)痛評(píng)估工具（BAT），這大大提高了爆發(fā)痛的評(píng)估，從而可以更好的管理及治療爆發(fā)痛。

3 爆發(fā)痛的藥物治療

對(duì)于爆發(fā)痛的治療我們應(yīng)該制定個(gè)體化的治療方案。不同類型的爆發(fā)痛、不一樣的發(fā)作特性，有不同的治療對(duì)策。根據(jù)不同患者爆發(fā)痛的特性，制訂個(gè)性化的治療方案才是處理爆發(fā)痛的關(guān)鍵。到目前為止，藥物治療是爆發(fā)痛管理的主要措施，爆發(fā)痛藥物應(yīng)具備高鎮(zhèn)痛力、快速起效、半衰期短、副作用小、易于給藥的特征[3]。

（1）嗎啡:英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和保健優(yōu)化研究所 (NICE)將嗎啡作為處理爆發(fā)痛的一線口服藥物并列入指南。嗎啡生物利用度為30%-40%，它主要激動(dòng)u受體，代謝產(chǎn)物為去甲嗎啡、嗎啡-3-葡萄糖醛酸、嗎啡-6-葡萄糖醛酸，能夠有效的治療癌痛患者的爆發(fā)痛同時(shí)在癌痛患者滴定中也有不可忽視的地位。嗎啡及其活性代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全患者因排泄緩慢，容易導(dǎo)致嗎啡和嗎啡-6-葡萄糖醛酸藥物蓄積引發(fā)毒性反應(yīng)。

（2）鹽酸羥考酮膠囊：隨著對(duì)爆發(fā)痛解救治療的不斷深入研究，2019年3月萌蒂公司在我國(guó)上市了與即釋嗎啡一樣可以治療爆發(fā)痛的藥物—鹽酸羥考酮膠囊。鹽酸羥考酮膠囊是羥考酮的即釋片，2018年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛指南建議：如可能，使用相同成分的即釋和緩釋阿片類藥物治療基礎(chǔ)疼痛和爆發(fā)痛。

（3）芬太尼：除此之外芬太尼也是我們臨床工作中處理爆發(fā)痛常用的藥物，芬太尼因較強(qiáng)親脂性和穿透粘膜及血腦屏障，快速鎮(zhèn)痛較為有效，包括了芬太尼舌下含片、透黏膜口含劑、頰膜貼、鼻噴霧劑等多種劑型[4]。因其劑型多樣，在處理爆發(fā)痛時(shí)可以因人而異，在臨床應(yīng)用上也越來(lái)越廣泛。

綜上所述，雖然爆發(fā)痛的治療取得了一定的成果，但爆發(fā)痛依然困擾著廣大癌癥患者和醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)務(wù)工作者在癌癥患者爆發(fā)痛評(píng)估、治療及健康教育等方面尚存在明顯不足，并且目前仍然缺乏癌性爆發(fā)痛的管理方案，缺乏特定評(píng)估工具，未來(lái)希望通過(guò)更加準(zhǔn)確的評(píng)估工具，將癌痛爆發(fā)痛患者的規(guī)范化治療做到更加個(gè)體化、精確化，提高爆發(fā)痛治療的有效性及安全性。