李 君,馬鳴悅,周洪光,趙 揚(yáng),韓曉琳,郭樹森

(1.解放軍第960醫(yī)院衛(wèi)勤部，濟(jì)南 250031;2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，青島 266071;3.國(guó)防大學(xué)聯(lián)合勤務(wù)學(xué)院聯(lián)合后勤保障系，北京 100081)

以2009年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》公布為標(biāo)志的新醫(yī)改已進(jìn)入第11個(gè)年頭。在軍隊(duì)體制編制調(diào)整大背景下，軍隊(duì)醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，應(yīng)順應(yīng)這種內(nèi)外改革的大趨勢(shì)，扎實(shí)完成保障打贏的使命任務(wù)，謀求新的跨越式發(fā)展。軍隊(duì)醫(yī)院改革既迎來重要機(jī)遇期，也面對(duì)多方面的新挑戰(zhàn)。當(dāng)前聯(lián)保部隊(duì)師級(jí)醫(yī)院由于歷史發(fā)展等綜合性原因，跟地方同級(jí)別綜合性三甲醫(yī)院比較，在人才和設(shè)施設(shè)備等領(lǐng)域無明顯優(yōu)勢(shì)，因此更需要在關(guān)鍵時(shí)期找尋破解之策。

1 聯(lián)勤保障部隊(duì)師級(jí)醫(yī)院運(yùn)行出現(xiàn)暫時(shí)性困難局面

1.1 軍隊(duì)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入總量不斷加大 但較地方同級(jí)別醫(yī)療投入比例略低隨著我國(guó)綜合國(guó)力不斷增強(qiáng)，國(guó)家經(jīng)濟(jì)、財(cái)政對(duì)全民健康和衛(wèi)生事業(yè)投入經(jīng)費(fèi)總量持續(xù)增加。2013—2017年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出59 502億元，年均增幅11.7%，比同期全國(guó)財(cái)政支出增幅高2個(gè)百分點(diǎn)[1]。2018年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算15 291億元，較上年增加840億元[2]，2017年我國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出年預(yù)算安排14 044億元，是2008年的4.4倍，比2016年同口徑支出增長(zhǎng)5.1%，比同期全國(guó)財(cái)政支出預(yù)算增幅高1.9個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國(guó)財(cái)政支出的比重提高到7.2%，增加2.2%[3]。盡管人均醫(yī)療消費(fèi)水平持續(xù)增高，但就醫(yī)報(bào)銷比例也持續(xù)提高，所以個(gè)人支付比例不斷下降[4]。從世界范圍來看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總量和人均衛(wèi)生費(fèi)用還不算高，但畢竟我國(guó)醫(yī)療保障起步晚，保障人口基數(shù)大，即便如此，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用還是保持高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。1996—2013年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用平均增長(zhǎng)速度為12.5%，比同時(shí)期國(guó)家GDP平均增長(zhǎng)速度高3%，其中2013年國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用投入占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值5.57%[5]。

軍隊(duì)醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，截至2019年，軍人合理用藥范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材“零收費(fèi)”，軍隊(duì)人員就醫(yī)在所屬醫(yī)院檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目及使用設(shè)備“零審批”。以往軍人就醫(yī)費(fèi)用由軍隊(duì)醫(yī)院通過有償服務(wù)收入實(shí)施補(bǔ)貼的情況得以徹底改變。但是從整體上來看，軍隊(duì)跟地方醫(yī)療投入還有一定的差距。近年來國(guó)內(nèi)國(guó)防費(fèi)增長(zhǎng)相對(duì)平穩(wěn)，軍隊(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占國(guó)防費(fèi)的投入比例一直沒形成優(yōu)勢(shì)，2008—2017年，國(guó)防費(fèi)年均增長(zhǎng)率為15.13%[6],軍隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)年均增長(zhǎng)率為×.××%。聯(lián)勤保障部隊(duì)師級(jí)醫(yī)院(三甲醫(yī)院)經(jīng)費(fèi)保障投入比例跟地方，特別是與東部發(fā)達(dá)地區(qū)三甲以上醫(yī)院比較差距仍不小，軍隊(duì)所屬師級(jí)醫(yī)院在硬件建設(shè)及設(shè)施設(shè)備投入方面的經(jīng)費(fèi)還存在明顯缺口[7]。一些聯(lián)保部隊(duì)師級(jí)及以下級(jí)別醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)基本處于停滯狀態(tài)，醫(yī)療用房修繕不及時(shí)，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備老化的情況比較常見。

1.2 軍隊(duì)醫(yī)院出現(xiàn)病員量減少趨勢(shì) 師級(jí)及以下更明顯新醫(yī)改后國(guó)家開始重建分級(jí)診療制度，重新配置地方醫(yī)療資源，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐漸確立。地方各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位更準(zhǔn)、職責(zé)更明。三級(jí)醫(yī)院提供危急重癥、疑難雜癥診療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)院主要接收急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診療，急、危、重癥患者的搶救轉(zhuǎn)診以及疑難雜癥患者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診?；鶎痈骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等，為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者，提供治療、康復(fù)、護(hù)理等方面的服務(wù)[8]。地方分級(jí)診療體系的重建導(dǎo)致軍隊(duì)師級(jí)醫(yī)院接收基層地方轉(zhuǎn)診病員數(shù)量減少。

由于軍隊(duì)體制編制調(diào)整改革，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨一些改革中的不確定因素，人員編制雖然到位但運(yùn)行磨合尚需時(shí)間；加上軍隊(duì)醫(yī)療技術(shù)人員轉(zhuǎn)業(yè)退休等，各醫(yī)院和崗位普遍存在工作人員少、勞動(dòng)強(qiáng)度大的情況，軍地各種傳言猜測(cè)較多，比如地方病員常常誤以為軍隊(duì)醫(yī)院不再接收地方病員等，以上多種情況疊加導(dǎo)致軍隊(duì)醫(yī)院病員數(shù)量持續(xù)下降。軍隊(duì)醫(yī)院遇到前所未有的挑戰(zhàn)，以某師級(jí)醫(yī)院為例，地方病員數(shù)量減少情況見圖1。

圖1 2014—2018年某師級(jí)醫(yī)院門診數(shù)量統(tǒng)計(jì)(人次)

1.3 師級(jí)軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的能力有減弱趨勢(shì)新醫(yī)改的重點(diǎn)在于破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，通過體制創(chuàng)新，推進(jìn)惠民舉措，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的新運(yùn)行機(jī)制。自2004年軍隊(duì)醫(yī)療保障制度改革之后，軍隊(duì)醫(yī)院的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要依靠軍隊(duì)撥款和醫(yī)院自籌兩部分。2019年取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，軍隊(duì)醫(yī)院的藥品收入不斷下降(圖2)。按照國(guó)家醫(yī)療保健管理規(guī)定，軍隊(duì)醫(yī)院為地方人員提供醫(yī)療服務(wù)的成本、經(jīng)濟(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)等須與地方公立醫(yī)院一致。取消藥品加成后，在軍隊(duì)醫(yī)院尚未得到國(guó)家相關(guān)補(bǔ)貼之前，由于缺少部分政策性經(jīng)費(fèi)，軍隊(duì)醫(yī)院為地方病員提供醫(yī)療服務(wù)的能力大幅下降。

圖2 2012—2018年某師級(jí)醫(yī)院藥費(fèi)和醫(yī)院總收入情況(萬(wàn)元)

2019年國(guó)家實(shí)施“取消藥品加成”政策，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)一步調(diào)整，從“服務(wù)收費(fèi)”、“藥品加成”和“財(cái)政補(bǔ)貼”3種渠道減少為2個(gè)(圖3)。藥品收費(fèi)制度改革前全國(guó)范圍內(nèi)政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助占總運(yùn)營(yíng)成本不足10%，藥品收入占醫(yī)院總收入的40%。改革以后地方醫(yī)院藥品實(shí)行零差價(jià)銷售，醫(yī)院藥品收入方面的損失由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)調(diào)整和政府財(cái)政補(bǔ)貼共同解決(其中城市醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院分別給予10%和20%的補(bǔ)貼)，截至發(fā)稿時(shí)軍隊(duì)醫(yī)院還沒有得到這部分經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼,軍隊(duì)醫(yī)院在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的改革和補(bǔ)償方面還處于劣勢(shì)，因此出現(xiàn)接收地方病員越多虧損越多的情況。

圖3 2012—2018年某師級(jí)醫(yī)院門診藥費(fèi)占醫(yī)院總收入的百分比(%)

1.4 師級(jí)軍隊(duì)醫(yī)院人才建設(shè)出現(xiàn)“冰火兩重天”的局面一方面，裁減軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)役人員的大政方針正在實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的體制編制雖然落實(shí)到位，但是新體制編制的運(yùn)行還需要磨合期。為數(shù)不少的軍隊(duì)醫(yī)療人才被指令性安排退出現(xiàn)役或提前退休，脫離現(xiàn)有工作崗位；有些軍隊(duì)醫(yī)療人才擔(dān)憂自己職業(yè)發(fā)展前景的不確定因素增多，主動(dòng)退役到地方工作，有的軍隊(duì)醫(yī)院甚至出現(xiàn)整個(gè)團(tuán)隊(duì)被地方蓬勃發(fā)展的公立或者民營(yíng)醫(yī)院高薪聘走的情況，軍隊(duì)醫(yī)療技術(shù)力量不斷減少，核心競(jìng)爭(zhēng)力受到威脅，與地方醫(yī)院相比醫(yī)療技術(shù)實(shí)力不斷面臨缺乏人才的威脅，人才保留面臨巨大考驗(yàn)，出現(xiàn)“不缺大樓，缺大家”的不匹配局面，醫(yī)療技術(shù)力量與地方同級(jí)醫(yī)院的差距有拉大趨勢(shì)。

另一方面，實(shí)施新的文職人員招聘制度后，地方人員積極踴躍報(bào)考軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個(gè)組織注入新生力量是充滿活力的體現(xiàn)，但是醫(yī)療技術(shù)人才的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，崗位歷練時(shí)間比其他專業(yè)長(zhǎng)，因此，醫(yī)院面臨人才到崗培訓(xùn)和逐步適應(yīng)新工作崗位的情況，特別是要參加軍事訓(xùn)練和執(zhí)行軍事救援任務(wù)，更需要一段時(shí)間的培養(yǎng)。所以，軍隊(duì)醫(yī)院在這種改革的大背景下出現(xiàn)暫時(shí)的人才梯隊(duì)建設(shè)方面的“冷熱不均”是客觀必然，因此在人才使用、保留和管理等方面正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，要保持梯隊(duì)力量，防止人才斷檔和技術(shù)斷崖式下降。

2 師級(jí)軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)對(duì)軍隊(duì)及地方醫(yī)改期間各種困難的主要對(duì)策

2.1 積極參與論證 爭(zhēng)取軍隊(duì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)投入穩(wěn)步提高世界上發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家軍人的醫(yī)療保障水平都高于地方病員。只有軍人的醫(yī)療保障水平高于地方，軍人才能有更多的職業(yè)獲得感，才能產(chǎn)生人才虹吸效應(yīng)，吸引更多優(yōu)秀人才。因此，我軍醫(yī)療保障制度改革應(yīng)滿足軍人由于職業(yè)特殊性帶來的合理診療需求，減少軍地醫(yī)療保障水平差距，并逐步略超過地方醫(yī)療保障水平。

從微觀角度來講，師級(jí)軍隊(duì)醫(yī)院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施和執(zhí)行單位，需要不斷關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的投入總量和比例的研究論證，做好本單位的數(shù)據(jù)整理、搜集、統(tǒng)計(jì)和處理，用事實(shí)說話，給上級(jí)機(jī)關(guān)做好參謀助手，為制定政策提供合理數(shù)據(jù)。

從宏觀角度來講，軍隊(duì)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入要逐步高于地方投入的速度，特別是在醫(yī)院硬件建設(shè)及維護(hù)保養(yǎng)等方面更應(yīng)該增加投入，才能提高軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障軍人健康的需求，并保持與地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等獲取地方病員的能力。由于軍隊(duì)醫(yī)療體系的獨(dú)立性(人事、經(jīng)費(fèi)和其他管理等都是相對(duì)獨(dú)立的)，國(guó)家取消藥品加成后軍隊(duì)醫(yī)院收入受到不同程度影響，出現(xiàn)政策性虧損，醫(yī)院硬件設(shè)施消耗嚴(yán)重，長(zhǎng)此以往，這些醫(yī)院的發(fā)展必然滯后于地方醫(yī)院，軍人醫(yī)療保障水平高于地方的目標(biāo)將很難長(zhǎng)期維系。

2.2 師級(jí)軍隊(duì)醫(yī)院和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)合體醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟的建立，使地方病員首先在基層就醫(yī)，解決不了的再?gòu)纳鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)院。這種新的轉(zhuǎn)診制度形成以后，軍隊(duì)師級(jí)醫(yī)院病員數(shù)量減少，特別是地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)充裕的城市，病員數(shù)量減少更加明顯，有些醫(yī)院門診量比新醫(yī)改之前少了2/3。因此軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快建立自己的聯(lián)合體和?？坡?lián)盟，與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)合作，盡量接收更多數(shù)量的病員。在不再提倡接收地方病員增加收入的大前提下，軍隊(duì)醫(yī)院要探索在公益性前提下，逐步提高醫(yī)生的診治數(shù)量，以匹配臨床醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，避免醫(yī)療技術(shù)力量落伍和救治能力萎縮。

2.3 基層軍隊(duì)醫(yī)院通過擴(kuò)大救治范圍提高保障能力此次軍隊(duì)醫(yī)改正在爭(zhēng)取將更多的軍屬及退役軍人納入到軍隊(duì)醫(yī)療體系范圍中來。新醫(yī)改不斷推進(jìn)，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保在內(nèi)的覆蓋全民的醫(yī)療保障體系基本建立。醫(yī)療投入不斷增加，個(gè)人支付比例不斷降低，民眾就醫(yī)滿意度不斷提高。2013年我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總投入31 868.95億元，人均約2 300元，世界排名約100位；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5.57%，世界排名約120位。政府衛(wèi)生支出比例2012、2013年分別為30.0%和30.1%；社會(huì)衛(wèi)生支出2011、2013年分別為34.6%和36.0%；個(gè)人自付比例從2011年的34.8%下降到2013年的33.9%，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例逐步下降[9]。改革后農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平大幅度提高，農(nóng)民患病應(yīng)住院而未住院的比例較10年前下降近50%，應(yīng)治療而無經(jīng)濟(jì)能力治療的比例從改革前的14.3%降到改革后的2.5%，農(nóng)民就醫(yī)難、就醫(yī)貴現(xiàn)象得到極大緩解[10]。

在國(guó)家新醫(yī)改大背景下，將更大范圍的軍屬納入減免和優(yōu)惠，實(shí)際所需經(jīng)濟(jì)投入不高，相反，產(chǎn)生的社會(huì)價(jià)值和積極影響卻相當(dāng)高。在地方病員不斷減少的情況下，將更多的軍人家屬，包括軍人父母、子女和軍人配偶納入軍隊(duì)醫(yī)療減免范圍，將軍人的父母及軍人配偶的父母等納入醫(yī)療優(yōu)惠的范圍內(nèi)，不失為一個(gè)多贏舉措。一方面，由于國(guó)家新醫(yī)改的推進(jìn)，絕大部分軍屬都參加各種形式的醫(yī)保，將軍屬的醫(yī)療納入到軍隊(duì)醫(yī)院，對(duì)地方醫(yī)保不能報(bào)銷的部分給予減免，既可顯著提高軍隊(duì)醫(yī)院患者的總數(shù)量，對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和技術(shù)提高提供實(shí)踐基礎(chǔ)；另一方面，能夠有力彌補(bǔ)國(guó)家醫(yī)療資源總體不足的現(xiàn)狀，增加地方病員的數(shù)量；再者，軍隊(duì)醫(yī)院通過優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，實(shí)施軍人、軍屬優(yōu)先，經(jīng)濟(jì)投入不高但社會(huì)價(jià)值高，這能夠提高軍人社會(huì)地位，提升軍隊(duì)的職業(yè)吸引力，增加軍人家屬對(duì)軍人事業(yè)的支持。

2.4 積極探索師級(jí)軍隊(duì)醫(yī)院人才管理的新思路此次軍隊(duì)醫(yī)療改革中，醫(yī)療人才建設(shè)面臨空前挑戰(zhàn)。一方面切實(shí)把好人才梯隊(duì)建設(shè)關(guān)，做到風(fēng)清氣正，凝心聚力，防止出現(xiàn)“心散隊(duì)伍難帶”的局面。堅(jiān)決做到能者留、庸者下、差者走。留下能干活和敢擔(dān)當(dāng)?shù)?，并且有軍人情懷的技術(shù)骨干，因?yàn)檫@些人勇于付出，對(duì)個(gè)人的名利計(jì)較較少。對(duì)于那些學(xué)歷低、能力低、技術(shù)水平低的要堅(jiān)決予以免職騰出位置。要淘汰一些心胸狹隘、格局較小的領(lǐng)導(dǎo)，這類群體對(duì)于發(fā)揮人才積極性是致命打擊，常常讓那些老實(shí)勤奮干工作的人吃虧。

3 小 結(jié)

聯(lián)保部隊(duì)師級(jí)醫(yī)院是國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，與國(guó)家醫(yī)療保障制度有著共同的政策背景，是地方醫(yī)療資源的有力補(bǔ)充。軍隊(duì)醫(yī)院還有其自身的特殊性，肩負(fù)著保障軍隊(duì)打贏的重任。因此聯(lián)保部隊(duì)師級(jí)醫(yī)院應(yīng)該抓住機(jī)遇、迎難而上、積極改革，努力爭(zhēng)取地方財(cái)政補(bǔ)貼的同時(shí)，還要探索軍隊(duì)醫(yī)院接收地方病員的經(jīng)費(fèi)核發(fā)、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，讓軍隊(duì)醫(yī)院能夠公平參與地方醫(yī)療活動(dòng)，保障軍隊(duì)醫(yī)療能力不降低，為軍隊(duì)醫(yī)院完成保障打贏使命任務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。