高 松,徐 華

(1.經(jīng)濟(jì)社會(huì)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400067；2.中國(guó)信息安全測(cè)評(píng)中心，北京 100085;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院學(xué)科建設(shè)研究所，上海 201999)

新冠肺炎疫情暴發(fā)后，公立醫(yī)院紛紛開(kāi)設(shè)附屬互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以滿(mǎn)足患者對(duì)醫(yī)療咨詢(xún)、常見(jiàn)病與慢性病復(fù)診等醫(yī)療服務(wù)需求。本文根據(jù)“消費(fèi)者行為理論”對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求設(shè)定標(biāo)簽，運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療需求離散化與量化分析，力求通過(guò)醫(yī)療服務(wù)需求的研究為醫(yī)院服務(wù)模式創(chuàng)新提出指導(dǎo)建議。

1 理論基礎(chǔ)與模型構(gòu)建

1.1 醫(yī)療服務(wù)需求分類(lèi)個(gè)體健康行為研究發(fā)現(xiàn)，行為反映出健康意圖[1]?；颊卟煌拈T(mén)急診醫(yī)療行為，反映不同的醫(yī)療服務(wù)需求，例如：①當(dāng)患者身體突然不適或生命危急時(shí)，需要急診搶救或緊急醫(yī)療服務(wù)，最大限度避免死亡或傷殘，反映出患者的急救診療服務(wù)需求[2]。②當(dāng)患者感到不適，選擇門(mén)診就醫(yī)，并且請(qǐng)醫(yī)生主導(dǎo)治療疑難雜癥等疾病，反映患者對(duì)(門(mén)診)常規(guī)診療服務(wù)需求。③當(dāng)患者僅發(fā)生咨詢(xún)或問(wèn)診，體現(xiàn)患者在身體不適時(shí)，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，會(huì)根據(jù)線索利用理論主動(dòng)向醫(yī)學(xué)專(zhuān)家尋求幫助并傾向聽(tīng)從醫(yī)生意見(jiàn)，反映患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)需求。申動(dòng)等(2015)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有86.3%的人表示對(duì)健康醫(yī)學(xué)知識(shí)有興趣，且年齡越大、學(xué)歷越高，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的需求也越高[3]。④循證醫(yī)學(xué)理論以專(zhuān)業(yè)設(shè)備檢測(cè)結(jié)論作為治療證據(jù)[4],因此當(dāng)患者進(jìn)行檢驗(yàn)、病理和攝片等醫(yī)療行為時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)生或患者對(duì)檢測(cè)診斷服務(wù)需求。⑤慢性病管理對(duì)患者恢復(fù)健康、提高生活質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用至關(guān)重要[5],因此病情穩(wěn)定的常見(jiàn)病與慢性病患者存在復(fù)診醫(yī)療需求。⑥現(xiàn)代社會(huì)，人們已經(jīng)不僅僅滿(mǎn)足于消除疾病的被動(dòng)救治，更希望通過(guò)正畸或整形等醫(yī)療服務(wù)享受更健康美好的生活，體現(xiàn)人們對(duì)健康醫(yī)療的需求[6]。

綜上，可根據(jù)患者在門(mén)急診醫(yī)療行為中的價(jià)值感知，將患者醫(yī)療服務(wù)需求類(lèi)型細(xì)分為：醫(yī)學(xué)知識(shí)需求、醫(yī)療檢測(cè)需求、(門(mén)診)常規(guī)診療需求、急救診療需求、健康醫(yī)療需求、復(fù)診醫(yī)療需求六類(lèi)。醫(yī)療行為與醫(yī)療服務(wù)需求的對(duì)應(yīng)關(guān)系，如圖1所示。

圖1 醫(yī)療行為與醫(yī)療服務(wù)需求對(duì)應(yīng)關(guān)系

1.2 醫(yī)療服務(wù)需求指標(biāo)根據(jù)患者醫(yī)療服務(wù)行為，可設(shè)定如下醫(yī)療需求判斷與量化指標(biāo)。①急救診療需求。發(fā)生急診醫(yī)療時(shí)的所有檢查、手術(shù)、治療和藥品費(fèi)用；②(門(mén)診)常規(guī)診療需求。同時(shí)發(fā)生門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、專(zhuān)業(yè)設(shè)備檢查費(fèi)、治療或藥費(fèi)等醫(yī)療項(xiàng)目時(shí)的所有醫(yī)療費(fèi)用；③醫(yī)學(xué)知識(shí)需求。僅發(fā)生門(mén)診掛號(hào)費(fèi)時(shí)的咨詢(xún)問(wèn)診費(fèi)用；④醫(yī)療檢測(cè)需求。僅發(fā)生檢查、化驗(yàn)或攝片等專(zhuān)業(yè)設(shè)備檢查時(shí)的檢測(cè)費(fèi)用；⑤復(fù)診醫(yī)療需求。3個(gè)月內(nèi)發(fā)生3次及以上就診(即病情穩(wěn)定)且僅發(fā)生藥費(fèi)時(shí)的續(xù)方費(fèi)用；⑥健康醫(yī)療需求。簡(jiǎn)化設(shè)定為自費(fèi)金額在500元以上的口腔科或整形科的治療費(fèi)用。

1.3 醫(yī)療服務(wù)需求本質(zhì)美國(guó)心理學(xué)家馬斯洛(1970年)提出七層人本需求理論，認(rèn)為基本需求的滿(mǎn)足會(huì)促進(jìn)成長(zhǎng)需求的產(chǎn)生，而成長(zhǎng)需求的滿(mǎn)足會(huì)促進(jìn)生成更多更強(qiáng)的成長(zhǎng)需求?；颊叩?門(mén)診)常規(guī)診療需求、急救診療需求和復(fù)診醫(yī)療需求等基礎(chǔ)衛(wèi)生醫(yī)療需求是為了滿(mǎn)足人們生理、安全、社交與關(guān)愛(ài)、自尊的基本需求，本質(zhì)是患者生理或心理上的某些缺失所產(chǎn)生的疾患，需要得到基本層面的人本需求滿(mǎn)足。當(dāng)患者的基礎(chǔ)醫(yī)療需求被滿(mǎn)足后，會(huì)產(chǎn)生成長(zhǎng)需求，即希望認(rèn)知疾病、參與醫(yī)療決策，并能主動(dòng)管理健康，產(chǎn)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療檢測(cè)和健康醫(yī)療等新興醫(yī)療服務(wù)的需求。由此構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)需求層次模型(圖2)。

圖2 醫(yī)療服務(wù)需求層次模型

2 實(shí)證研究與數(shù)據(jù)分析

2.1 實(shí)證設(shè)計(jì)本文以上海某公立醫(yī)院201X年信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)中的患者就醫(yī)數(shù)據(jù)分析醫(yī)療服務(wù)需求情況。首先根據(jù)上文醫(yī)療服務(wù)需求判斷與量化指標(biāo)對(duì)患者設(shè)置需求標(biāo)簽，然后選取患者年齡、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源、醫(yī)療項(xiàng)目等變量對(duì)六類(lèi)醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行結(jié)構(gòu)性與差異性分析。其中醫(yī)療費(fèi)用包括總費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)與藥費(fèi)等明細(xì)項(xiàng)目，既體現(xiàn)患者即醫(yī)療需求方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付意愿與承擔(dān)能力，也體現(xiàn)醫(yī)院即醫(yī)療供給方所提供醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，是供需雙方在價(jià)格機(jī)制上的博弈與均衡。醫(yī)療項(xiàng)目的業(yè)務(wù)量匯總到對(duì)應(yīng)醫(yī)療科室，反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需求情況。

2.2 結(jié)構(gòu)性分析對(duì)201×年醫(yī)院患者醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)診療需求比重最大，其次是急救診療需求，健康醫(yī)療需求比重最少，這與公立醫(yī)院定位于基礎(chǔ)醫(yī)療與急救醫(yī)療是相符的(圖3)。急救醫(yī)療需求緊急且服務(wù)要求高，患者只能通過(guò)公立醫(yī)院滿(mǎn)足；健康醫(yī)療需求不緊迫、市場(chǎng)產(chǎn)品豐富，患者有充足時(shí)間選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)；需求彈性介于這二者之間的其余四類(lèi)醫(yī)療服務(wù)需求對(duì)公立醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下的轉(zhuǎn)型發(fā)展影響重大，值得深入研究。

圖3 醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)分析

門(mén)診常規(guī)診療需求占比最大，說(shuō)明由于信息不對(duì)稱(chēng)，患者還是習(xí)慣選擇由醫(yī)生主導(dǎo)的診療模式，即“掛號(hào)-檢查-治療/取藥”，檢查目的主要用于醫(yī)生治療決策，說(shuō)明患者對(duì)醫(yī)生的依賴(lài)性較強(qiáng)。隨著人們經(jīng)濟(jì)與文化程度的提升，越來(lái)越多的患者希望通過(guò)獲取更多的資源和信息變成“聰明的患者”。分析發(fā)現(xiàn)，共有23.52%的患者存在對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)療診斷的需求，即僅發(fā)生咨詢(xún)或檢測(cè)，而沒(méi)有發(fā)生其他醫(yī)療服務(wù)。雖然不排除存在客觀原因?qū)е禄颊邲](méi)有繼續(xù)治療，但是確實(shí)已經(jīng)有相當(dāng)部分的患者希望通過(guò)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)與了解疾病(或健康)狀況，從而更積極主動(dòng)參與甚至決定治療方案。當(dāng)前公立醫(yī)院紛紛設(shè)立直接面向患者的網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)與附屬互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，通過(guò)BtoC的線上服務(wù)模式滿(mǎn)足患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)與復(fù)診醫(yī)療服務(wù)的需求。兩項(xiàng)醫(yī)療需求合計(jì)占到總需求的24.8%，排除無(wú)法使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的患者，仍有相當(dāng)數(shù)量的線下醫(yī)療可以延展為線上服務(wù)模式。

2.3 差異性分析結(jié)合患者年齡、醫(yī)療資源偏好、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)療費(fèi)用情況對(duì)常規(guī)診療需求、醫(yī)學(xué)知識(shí)需求、醫(yī)療檢測(cè)需求和復(fù)診醫(yī)療需求作進(jìn)一步的差異性分析。

2.3.1 不同醫(yī)療需求類(lèi)型的患者年齡差異分析 由于101～122歲年齡的樣本共占總量0.01%，故舍去。由圖4可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)知識(shí)需求和醫(yī)療檢測(cè)需求的患者年齡集中在25～55歲，說(shuō)明在職人群具有較強(qiáng)的獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)和參與醫(yī)療決策的意識(shí)。復(fù)診醫(yī)療需求隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，主要是55～80歲的中老年人，峰值出現(xiàn)在70歲。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2018年我國(guó)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诒戎貫?7.9%[7]，目前約有60%的老年人患有慢性病和常見(jiàn)多發(fā)性疾病[8]，與數(shù)據(jù)分析結(jié)論一致，說(shuō)明老年人對(duì)常見(jiàn)病與慢性病的復(fù)診醫(yī)療服務(wù)需求迫切。

圖4 不同需求類(lèi)型的患者年齡差異分析

2.3.2 不同醫(yī)療需求類(lèi)型的醫(yī)療資源偏好差異分析 普通門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診和特需門(mén)診等門(mén)診類(lèi)型的安排取決于醫(yī)生個(gè)人的職稱(chēng)級(jí)別，以及醫(yī)院對(duì)醫(yī)生資源的管理使用?；颊咴谶x擇門(mén)診類(lèi)型時(shí)，會(huì)權(quán)衡不同門(mén)診類(lèi)型的掛號(hào)費(fèi)用與醫(yī)生職稱(chēng)所代表的專(zhuān)業(yè)能力。由圖5可見(jiàn)，選擇專(zhuān)家門(mén)診與特需門(mén)診的患者中，醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療檢測(cè)需求類(lèi)型相對(duì)較多，反映這兩類(lèi)需求對(duì)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)能力要求最高，符合患者咨詢(xún)與診斷目的。常規(guī)診療需求的患者較多選擇專(zhuān)家門(mén)診，說(shuō)明患者對(duì)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)能力要求較高。而復(fù)診醫(yī)療需求的患者偏好普通門(mén)診，說(shuō)明續(xù)方醫(yī)療服務(wù)對(duì)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)能力沒(méi)有特殊要求。

圖5 不同需求類(lèi)型的資源偏好差異

2.3.3 不同醫(yī)療需求類(lèi)型的醫(yī)療項(xiàng)目(醫(yī)療科室)差異分析 不同需求類(lèi)型的醫(yī)療項(xiàng)目差異，說(shuō)明患者對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在需求差異。由圖6可見(jiàn)，患者對(duì)外科醫(yī)療服務(wù)的總體需求量低于內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)，但在醫(yī)學(xué)咨詢(xún)和醫(yī)療檢測(cè)方面的需求卻高于內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)，這一方面是患者對(duì)外科疾病的醫(yī)療知識(shí)欠缺所致，另一方面也說(shuō)明外科疾病對(duì)專(zhuān)業(yè)設(shè)備檢查確診的依賴(lài)性更高?；颊邔?duì)中醫(yī)科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科和心內(nèi)管科等科室的醫(yī)療服務(wù)的復(fù)診醫(yī)療需求較高，這與中醫(yī)調(diào)理、慢性腎病、糖尿病和心腦血管疾病等慢性疾病需要定期續(xù)方復(fù)診有關(guān)。

圖6 不同需求類(lèi)型的醫(yī)療項(xiàng)目差異

2.3.4 不同醫(yī)療需求類(lèi)型的醫(yī)療費(fèi)用差異分析 需求是在一定支付能力下被滿(mǎn)足的需要，因此分析不同醫(yī)療需求的患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付意愿非常重要。醫(yī)學(xué)知識(shí)需求的掛號(hào)費(fèi)用主要在200元以?xún)?nèi)，復(fù)診醫(yī)療需求的續(xù)方費(fèi)用主要在300元以?xún)?nèi)，醫(yī)療檢測(cè)與常規(guī)診療的醫(yī)療費(fèi)用基本在1 000元以?xún)?nèi)，符合公立醫(yī)院實(shí)際情況(圖7)。

圖7 不同需求類(lèi)型的醫(yī)療費(fèi)用差異

2.4 分析總結(jié)綜上分析，復(fù)診醫(yī)療需求的患者特征為：集中在55～80歲年齡段，科室主要為普通醫(yī)生級(jí)別的慢性疾病較多的內(nèi)科門(mén)診，醫(yī)療費(fèi)用在300元以?xún)?nèi)。公立醫(yī)院附屬互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)患者提供的常見(jiàn)病與慢性病醫(yī)療服務(wù)的目的就是滿(mǎn)足患者復(fù)診醫(yī)療需求，因此醫(yī)院可從以下三個(gè)維度提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)。首先，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上開(kāi)設(shè)常見(jiàn)病與慢性疾病的專(zhuān)病門(mén)診，鼓勵(lì)患者線上續(xù)方復(fù)診。其次，為患者固定復(fù)診醫(yī)生。根據(jù)路徑依賴(lài)原則，隨著人們的年齡增長(zhǎng)，對(duì)線下診療模式與以醫(yī)生為主導(dǎo)的傳統(tǒng)醫(yī)療模式依賴(lài)性越強(qiáng)。數(shù)據(jù)分析顯示復(fù)診醫(yī)療需求的患者主要是中老年人，醫(yī)院可以通過(guò)由原線下門(mén)診醫(yī)生提供線上醫(yī)療服務(wù)，有利于提高患者對(duì)新醫(yī)療模式的接受度，也有利于醫(yī)生觀測(cè)患者病情變化。最后，合理安排醫(yī)療資源，滿(mǎn)足復(fù)診醫(yī)療需求的同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。

醫(yī)學(xué)知識(shí)需求和醫(yī)療檢測(cè)需求都屬于馬斯洛人本需求中的成長(zhǎng)需求，在基礎(chǔ)需求滿(mǎn)足后產(chǎn)生，同時(shí)被滿(mǎn)足后會(huì)得到繼續(xù)刺激性增長(zhǎng)。正如人們對(duì)輕問(wèn)診和體檢醫(yī)療等需求，正是在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基礎(chǔ)醫(yī)療完善后才出現(xiàn)的新興醫(yī)療需求。這些醫(yī)療服務(wù)需求的滿(mǎn)足不僅關(guān)系到患者的就醫(yī)滿(mǎn)意度，更會(huì)激發(fā)需求本身和其他醫(yī)療需求增長(zhǎng)，關(guān)系到醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展。分析顯示，醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療檢測(cè)需求的患者群體類(lèi)似：年齡集中在25～55歲、偏好專(zhuān)家與特需門(mén)診、更傾向于外科的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。這個(gè)年齡段的患者參與醫(yī)療決策意識(shí)更強(qiáng)、對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式接受度更高、愿意付費(fèi)選擇更好的醫(yī)療資源，因此擁有眾多豐富臨床經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)家的公立醫(yī)院可以利用好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，通過(guò)線上服務(wù)模式提供專(zhuān)家咨詢(xún)和診療方案，例如外科專(zhuān)家線上解讀檢查報(bào)告等醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)需求的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院線下醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展。

3 結(jié) 論

本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的大數(shù)據(jù)分析，得出不同醫(yī)療服務(wù)需求在患者年齡、醫(yī)療資源偏好、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)療費(fèi)用情況等方面存在差異。通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求分類(lèi)研究，在理論層面完善《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》中對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的分類(lèi)；在計(jì)量層面結(jié)合患者醫(yī)療行為對(duì)醫(yī)療需求離散化與量化統(tǒng)計(jì)分析；在實(shí)務(wù)層面為公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新提供新的思路。建議從以下幾個(gè)方面關(guān)注醫(yī)院服務(wù)需求。①尊重患者自主性，重視知識(shí)服務(wù)。公立醫(yī)院要從醫(yī)患醫(yī)學(xué)信息不對(duì)稱(chēng)與雙方利益不一致的角度去理解患者，思考如何滿(mǎn)足患者醫(yī)學(xué)知識(shí)需求與醫(yī)療檢測(cè)需求，通過(guò)增加知識(shí)服務(wù)彌補(bǔ)信息差距，增進(jìn)醫(yī)患信任與合作。②關(guān)注患者需求差異，實(shí)現(xiàn)差異化戰(zhàn)略。截至今年4月底，我國(guó)公立醫(yī)院附屬互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院375家，占全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總數(shù)的75.5%?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療降低患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置的約束，因此優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的虹吸效應(yīng)將增強(qiáng)，同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)將面臨更激烈的競(jìng)爭(zhēng)。公立醫(yī)院要關(guān)注患者醫(yī)療需求差異，積極利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式擴(kuò)大自身優(yōu)勢(shì)醫(yī)療項(xiàng)目的影響力。③識(shí)別潛在需求群體，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)“效率醫(yī)療”。從醫(yī)療服務(wù)模式分析可知，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，不僅使患者便捷就醫(yī)，而且提高醫(yī)院業(yè)務(wù)量、提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。然而其對(duì)醫(yī)院的服務(wù)管理能力提出較高要求，包括對(duì)可轉(zhuǎn)換為線上服務(wù)模式的患者群體的識(shí)別、線上患者需求滿(mǎn)足與黏性維護(hù)、線上與線下醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)化管理等。

正如馬斯洛人本需求層次間存在轉(zhuǎn)化關(guān)系一樣，病程的發(fā)展決定患者的醫(yī)療服務(wù)需求存在發(fā)展變化。據(jù)此，后續(xù)將對(duì)醫(yī)療需求層次模型中的不同類(lèi)型醫(yī)療需求轉(zhuǎn)化機(jī)制進(jìn)行深入研究。