江 薇，周麗娟，王曉燕，施李娟，施佳宇，韓文軍

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科介入手術(shù)室，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，上海 200433)

2019新型冠狀病毒(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1]感染肺炎是由新型冠狀病毒導(dǎo)致的嚴(yán)重急性呼吸道感染疾病(SARI)，截至2020年4月2日9時(shí)，國(guó)內(nèi)累計(jì)報(bào)告確診病例82 725例，境外輸入確診病例806例，國(guó)外確診病例已達(dá)852 360例，因其造成的嚴(yán)重程度現(xiàn)已被世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布，該病已經(jīng)構(gòu)成國(guó)際關(guān)注公共衛(wèi)生事件。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)也將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，但對(duì)其采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防及控制措施[2]。有研究證實(shí)該病毒可經(jīng)呼吸道的飛沫、密切接觸和氣溶膠途徑進(jìn)行傳播[3]，具有較強(qiáng)的傳染性、潛伏期長(zhǎng)、病情發(fā)展快等特點(diǎn)。由于在COVID-19流行期間，本院的介入手術(shù)室還必須承擔(dān)大量的急介入手術(shù)，如急性心肌梗死、大動(dòng)脈破裂出血，急性缺血性卒中的取栓等危及生命的急診搶救任務(wù)。因此，提高介入手術(shù)室工作人員的防護(hù)意識(shí)，建立完善的管理體制，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，確保“醫(yī)療工作零疏漏、醫(yī)務(wù)人員零感染，其他患者無(wú)交叉感染”，保護(hù)醫(yī)患安全顯得尤為必要。

1 資料與方法

1.1 資料本院是一所大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，介入手術(shù)室有6個(gè)手術(shù)間，主要配合全院的血管及非血管介入手術(shù)。然而，由于介入手術(shù)室需符合輻射防護(hù)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)[4]，造成其內(nèi)部結(jié)構(gòu)多為封閉環(huán)境，存在空氣流動(dòng)差問(wèn)題。而且該類(lèi)手術(shù)室屬于二類(lèi)手術(shù)室，因其本身的結(jié)構(gòu)特定，本院的介入手術(shù)室常規(guī)的消毒方式為采用紫外線(xiàn)消毒、消毒液噴霧擦拭和部分手術(shù)間配備層流凈化裝置來(lái)保持手術(shù)間的空氣潔凈度，未建立具有負(fù)壓作用的手術(shù)室用以感染性疾病患者的介入治療，無(wú)獨(dú)立的清潔區(qū)、污染區(qū)設(shè)置等諸多不利醫(yī)院感染控制的因素。因此，在COVID-19流行期間，介入手術(shù)室的醫(yī)院感染控制困難就變得尤為突出。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前手術(shù)管理

1.2.1.1 普通患者管理 查看手術(shù)申請(qǐng)單和手術(shù)主刀醫(yī)師承諾書(shū)，承諾書(shū)上必須注明患者篩查結(jié)果，排除疑似患者，由手術(shù)主刀醫(yī)師和手術(shù)執(zhí)行科室的科主任簽名，承諾書(shū)由介入手術(shù)室留檔?；颊哌M(jìn)入介入手術(shù)室時(shí)戴醫(yī)用外科口罩，經(jīng)紅外線(xiàn)測(cè)溫儀測(cè)量體溫，核查相關(guān)檢查報(bào)告(包括：體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT胸部平掃結(jié)果，是否存在干咳、氣促、乏力和腹瀉等臨床表現(xiàn)和近期與疫區(qū)和疫區(qū)人員接觸史)[3]，核實(shí)無(wú)誤并記錄，患者由轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)推入手術(shù)間。手術(shù)按常規(guī)手術(shù)流程進(jìn)行，術(shù)前若心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)R≥30次/分，血氧飽和度<93%，需引起重視。

1.2.1.2 疑似COVID-19患者管理 接通知后，向醫(yī)務(wù)處值班人員、本科室科主任和介入手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)核實(shí)，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后，由院內(nèi)新型冠狀病毒防控小組核準(zhǔn)，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至介入手術(shù)室。嚴(yán)格核查手術(shù)申請(qǐng)單和承諾書(shū)內(nèi)容和簽名，介入手術(shù)室備檔?；颊叽饕淮涡酝饪瓶谡?，紅外線(xiàn)測(cè)溫儀測(cè)量體溫，核查相關(guān)信息并記錄于疑似手術(shù)患者專(zhuān)用登記本上，患者以手術(shù)床單遮蓋全身，通過(guò)專(zhuān)用通道，經(jīng)專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)送入指定手術(shù)間。術(shù)后需向感染科重癥監(jiān)護(hù)室電話(huà)告知患者信息和手術(shù)護(hù)理情況，等待通知轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.1.3 工作人員進(jìn)出管理 精簡(jiǎn)手術(shù)人員，術(shù)前嚴(yán)格控制手術(shù)人員數(shù)量，進(jìn)入介入手術(shù)室任何人員均需經(jīng)紅外線(xiàn)測(cè)溫儀測(cè)量體溫(如體溫>37.3℃，立即向上級(jí)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，采取隔離，不得進(jìn)入介入手術(shù)室)和75%酒精對(duì)全身進(jìn)行噴霧消毒。局麻手術(shù)時(shí)手術(shù)醫(yī)師不超過(guò)2名；全身麻醉開(kāi)放手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師不超過(guò)3名；麻醉醫(yī)師不超過(guò)2名，在指定更衣區(qū)域更換洗手衣褲，戴一次性手術(shù)帽。

1.2.1.4 手術(shù)間的管理 因手術(shù)間不是負(fù)壓手術(shù)室，需提前關(guān)閉手術(shù)間的空氣通風(fēng)系統(tǒng)，封閉空調(diào)出風(fēng)口。巡回護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前需要提前將手術(shù)間內(nèi)暫時(shí)不用或可能不用的物品全部移出手術(shù)間，放在其他合適的位置，保證這些物品不被污染，將手術(shù)過(guò)程中所需的無(wú)菌物品及一次性耗材準(zhǔn)備齊全使其處于備用狀態(tài)。用于治療的隔離手術(shù)間，應(yīng)在手術(shù)間的門(mén)外懸掛“感染類(lèi)手術(shù)，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)出”的警示牌。在患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，與該手術(shù)無(wú)關(guān)的人員不得隨意進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行參觀。數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)手術(shù)床上應(yīng)該鋪雙層的一次性床單?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)車(chē)應(yīng)放在手術(shù)間內(nèi)，切實(shí)做到一車(chē)一人一消毒。手術(shù)間內(nèi)所有的儀器設(shè)備均需用一次性?xún)x器套包裹進(jìn)行覆蓋，以免被患者血液、體液污染。手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備好消毒液，有研究證實(shí)使用75%酒精或過(guò)氧化氫等消毒液對(duì)COVID-19有效，避免使用單純氯已定(洗必泰)類(lèi)消毒產(chǎn)品。

1.2.2 術(shù)中手術(shù)管理

1.2.2.1 工作人員防護(hù)管理 跟臺(tái)的手術(shù)醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)間外穿好防護(hù)用具后方可進(jìn)入手術(shù)間。實(shí)施介入手術(shù)的所有人員(手術(shù)醫(yī)師、1名麻醉醫(yī)師和1名巡回護(hù)士)必須按國(guó)家規(guī)定的三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行穿脫防護(hù)物品[5]。設(shè)備控制室內(nèi)人員(1名麻醉醫(yī)師、1名DSA技師)可采用二級(jí)防護(hù)，但頭面部應(yīng)加戴面罩，防止近距離時(shí)感染。三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴防護(hù)物品的流程見(jiàn)表1。

表1 三級(jí)傳染病防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴防護(hù)物品的流程

1.2.2.2 做好手術(shù)配合 進(jìn)入手術(shù)間的人員在手術(shù)全程必須留在手術(shù)間內(nèi)，嚴(yán)禁隨意出入；盡量減少手術(shù)間地面的污染，如地面、物面有污液、污血時(shí)應(yīng)及時(shí)使用2 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭干凈，嚴(yán)禁出現(xiàn)二次污染。介入手術(shù)的巡回護(hù)士應(yīng)該先嚴(yán)格按七步洗手法的要求做好手衛(wèi)生，做好患者的手術(shù)安全核查，協(xié)助患者安置合適的體位，建立外周靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，按手術(shù)需要留置導(dǎo)尿管，開(kāi)啟無(wú)菌包，準(zhǔn)備手術(shù)需要的無(wú)菌物品及一次性耗材，全程配合手術(shù)。當(dāng)術(shù)中X線(xiàn)影像采集時(shí)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及介入巡回護(hù)士站立在事先擺放的鉛屏幕后，不得離開(kāi)手術(shù)間。術(shù)中封閉手術(shù)間與設(shè)備控制室，手術(shù)間內(nèi)如需增加物品及耗材需通過(guò)患者通道的感應(yīng)門(mén)處快速進(jìn)行。術(shù)前介入手術(shù)室技師對(duì)設(shè)備應(yīng)進(jìn)行全面檢測(cè)，保證術(shù)中所需功能均運(yùn)行良好，防止設(shè)備故障導(dǎo)致患者滯留時(shí)間延長(zhǎng)和避免術(shù)中設(shè)備維護(hù)人員進(jìn)出。技師負(fù)責(zé)監(jiān)督控制室內(nèi)人員活動(dòng)。如術(shù)中遇到特殊情況需要增加人員進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行協(xié)助或者操作間的人員有可能接觸到患者污染物時(shí)，進(jìn)入的協(xié)助人員及接觸患者污染物的工作人員都必須做好三級(jí)防護(hù)，而且協(xié)助結(jié)束后不能直接返回操作間，需要在指定位置脫掉污染的防護(hù)用具，做好消毒，重新穿戴新的二級(jí)防護(hù)用具后方可回到操作間繼續(xù)操作。

1.2.3 術(shù)后手術(shù)管理

1.2.3.1 正確脫卸防護(hù)用品 術(shù)后手術(shù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)順序脫卸防護(hù)用品，并將防護(hù)用品放入指定區(qū)域內(nèi)。三級(jí)防護(hù)用品脫卸流程見(jiàn)表2。

表2 三級(jí)防護(hù)用品脫卸流程

1.2.3.2 手術(shù)間的處理[6-7]手術(shù)結(jié)束后，清潔人員在進(jìn)行手術(shù)間處理時(shí)必須穿一次性隔離衣、戴好一次性帽子、N95口罩、一次性檢查手套進(jìn)行清潔消毒工作。手術(shù)間、患者通道和控制室遵循“消毒—清潔—再消毒”的原則，手術(shù)間內(nèi)先采用過(guò)氧乙酸/過(guò)氧化氫進(jìn)行空氣噴霧消毒，消毒后手術(shù)間至少密閉2 h，再開(kāi)啟新風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)。手術(shù)間地面使用2 000 mg/L含氯消毒劑拖地，保持30 min后再用清水拖地；器械臺(tái)、設(shè)備、操作臺(tái)等物體表面，使用1 000～2 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭，保持10～30 min 后再用清水擦拭；不耐腐蝕的物品應(yīng)使用75%的乙醇擦拭消毒；被患者血跡、體液等污染的物表，直接使用2 000 mg/L含氯消毒液處理；吸引器的引流液中放入2 000 mg/L含氯消毒溶液，浸泡60 min后再倒入污洗室的下水道，一次性引流瓶直接丟棄在黃色醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。轉(zhuǎn)運(yùn)床轉(zhuǎn)送完患者后，其表面按照手術(shù)間物表處理方法同法實(shí)施。使用過(guò)的清潔工具在污洗室用2 000 mg/L含氯消毒溶液浸泡30 min后清洗、擠干、單獨(dú)掛起晾干。手術(shù)間內(nèi)用于麻醉的設(shè)備及物品由麻醉人員負(fù)責(zé)按規(guī)范消毒處理。隔離手術(shù)間所使用的清潔工具獨(dú)立配備，不得混用、混放。醫(yī)療垃圾應(yīng)使用雙層的黃色垃圾袋封口密閉運(yùn)送，并在垃圾袋的外面做好“新型冠狀病毒肺炎”的特殊標(biāo)識(shí)。手術(shù)間消毒處理完畢后，手術(shù)間內(nèi)的物表和空氣均須與感染管理科聯(lián)系進(jìn)行采樣檢測(cè)，結(jié)果合格后方能使用。由于鉛防護(hù)服的特殊構(gòu)造，只能穿在一次性防護(hù)服外，術(shù)后需用2 000～5 000 mg/L含氯消毒液擦拭鉛防護(hù)服內(nèi)面和外面，掛于手術(shù)間內(nèi)指定區(qū)域進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒，短期內(nèi)避免重復(fù)使用并不得帶離手術(shù)間，由介入技師負(fù)責(zé)登記鉛衣使用時(shí)間和消毒情況。

1.2.4 完善上報(bào)和登記 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理

1.2.4.1 手術(shù)結(jié)束后做好手術(shù)的登記工作 跟臺(tái)手術(shù)的介入技師在介入手術(shù)登記本上做好手術(shù)信息登記，并標(biāo)注“新型冠狀病毒感染肺炎”字樣；介入巡回護(hù)士在《介入手術(shù)室感染手術(shù)登記本》上做好患者信息登記；胸痛及腦卒中患者的介入手術(shù)，嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)的規(guī)定要求填寫(xiě)。

1.2.4.2 建立醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)學(xué)觀察”管理方案 參與疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“醫(yī)學(xué)觀察”14天；觀察期間根據(jù)感染新型冠狀病毒(COVID-19)的臨床癥狀與體征每日監(jiān)測(cè)體溫、呼吸情況，上報(bào)主管部門(mén)；觀察期間出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)，采取規(guī)范的就醫(yī)治療[8]。醫(yī)院感染管理部門(mén)在此期間必須對(duì)介入手術(shù)室的管理提出合理建議和加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并監(jiān)督執(zhí)行。

2 結(jié) 果

截至2020年4月2日，醫(yī)院介入手術(shù)室在疫情防控期間完成介入手術(shù)518例，在保障急性心肌梗死、大動(dòng)脈破裂出血，急性缺血性卒中的取栓等危及生命的急診搶救任務(wù)的同時(shí)，切實(shí)做到醫(yī)療工作零疏漏，醫(yī)務(wù)人員零感染，其他患者無(wú)交叉感染。

3 體 會(huì)

3.1 合理人員分配在此次新冠病毒肺炎疫情背景下，最大限度地發(fā)掘介入手術(shù)室工作人員的臨床實(shí)踐能力，避免工作環(huán)境過(guò)多人員的參與接觸，在控制手術(shù)人員數(shù)量的前提下獲得最佳治療效果。完善介入手術(shù)室人員工作分配和實(shí)踐流程，可有效預(yù)防院內(nèi)感染事件發(fā)生和應(yīng)對(duì)疑似或確診患者的處置。結(jié)合本院情況，合理設(shè)置崗位，科學(xué)制定排班制度，使介入手術(shù)室工作人員始終保持良好的工作狀態(tài)，有效、安全完成手術(shù)配合任務(wù)，保證新冠病毒肺炎疫情期間為患者提供有效醫(yī)療和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.2 全面防護(hù)培訓(xùn)快速應(yīng)對(duì)疫情和提供有效護(hù)理服務(wù)，介入手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員需具備扎實(shí)的感控知識(shí)和扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)技能。通過(guò)在線(xiàn)理論學(xué)習(xí)和專(zhuān)業(yè)實(shí)踐培訓(xùn)，強(qiáng)化新冠病毒肺炎防護(hù)理論、防護(hù)技能和防護(hù)措施等，促進(jìn)科學(xué)認(rèn)識(shí)疫情，消除恐懼與顧慮，提高應(yīng)急響應(yīng)和處置能力。

3.3 完善制度規(guī)范新冠病毒肺炎疫情期間介入手術(shù)室臨床實(shí)踐的制度化和規(guī)范化是確保介入手術(shù)室服務(wù)質(zhì)量與安全的根本，也是指導(dǎo)臨床工作順利開(kāi)展的核心。依托國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的診療方案和權(quán)威期刊專(zhuān)家共識(shí)，快速制定新型冠狀病毒肺炎期間介入手術(shù)室相關(guān)規(guī)章制度、工作流程、管理規(guī)定、急診手術(shù)處置預(yù)案等多項(xiàng)措施，確保有據(jù)可依。介入手術(shù)室作為一線(xiàn)臨床崗位，通過(guò)規(guī)范流程和操作，高效地應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中介入手術(shù)項(xiàng)目的實(shí)施。

目前，我國(guó)仍處于常態(tài)化疫情防控階段。國(guó)內(nèi)的大型綜合性醫(yī)院是當(dāng)?shù)夭』季戎蔚闹饕獔?chǎng)所。根據(jù)對(duì)2003年SARS疫情暴發(fā)流行的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得知，眾多綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員也是感染SARS高危群體。而且本次新型冠狀病毒感染肺炎疾病具有傳染性，并具有潛伏期長(zhǎng)、隱蔽性較強(qiáng)[9]的特點(diǎn)，部分感染COVID-19患者癥狀不明顯、不典型。因此防范于未然，醫(yī)院介入手術(shù)室應(yīng)對(duì)策略的建立與完善是避免醫(yī)院內(nèi)發(fā)生疫情擴(kuò)散的防控關(guān)鍵。該應(yīng)對(duì)策略的建立與完善使相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員在介入手術(shù)室參與搶救急診病患時(shí)有備無(wú)患，急診患者能夠獲得及時(shí)有效的治療。而且在此次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，介入手術(shù)室作為院內(nèi)感染防控的重要崗位，通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、物品和環(huán)境的嚴(yán)格防護(hù)管理和應(yīng)對(duì)策略的制定，降低引起院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，避免院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員及其他患者之間的交叉感染，也積累寶貴的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，便于與同行交流與學(xué)習(xí)。