尹麗霞,張 帆,陳寶敏*

(1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院疾病與感染控制辦公室，北京 100021;2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京， 100021)

突發(fā)傳染病已成為人類的共同威脅。近年來，突發(fā)新發(fā)傳染病高發(fā)，2003年SARS流行、2009年甲型H1N1 流感暴發(fā)流行、2014年MERS(中東呼吸綜合征冠狀病毒)流行、2014年埃博拉病毒流行，給人類社會造成巨大恐慌和危害。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)正在造成世界范圍內的大流行(pandemic)，截至2020年4月23日，已引起超過260萬人感染，累計死亡超過18.4萬例[1]。醫(yī)院作為發(fā)現(xiàn)和救治傳染病的關鍵場所，在應對和控制傳染病疫情上起著不可替代的作用。腫瘤?？漆t(yī)院主要治療腫瘤性疾病，一般情況下無感染性疾病科和發(fā)熱門診，醫(yī)生的專業(yè)與感染性及傳染病差別較大，對傳染病信息的獲取動力不足，警惕性較低；由于缺乏相關專業(yè)科室的支持，無法準確對發(fā)熱患者或肺部炎癥患者進行鑒別診斷。因此，本文針對腫瘤?？漆t(yī)院特點，探討如何提高突發(fā)傳染病疫情的應對能力及應急儲備能力。

1 腫瘤專科醫(yī)院特點

1.1 ?？菩詮?平時無發(fā)熱門診、無感染性疾病科腫瘤醫(yī)院主要診治腫瘤性疾病，大多為慢性非傳染性疾病，醫(yī)生的專業(yè)與感染或傳染性疾病差別較大。腫瘤專科醫(yī)院平時不設發(fā)熱門診及感染性疾病科，在疫情期間，應對突發(fā)傳染病時診斷能力較綜合醫(yī)院略顯不足，造成對患者的篩查及風險判斷困難。

1.2 腫瘤患者是傳染病的易感人群腫瘤患者多為中老年患者，發(fā)病人數(shù)主要集中在60歲以上[2]，另外，在腫瘤治療過程中，放化療等治療手段導致患者免疫力下降，對傳染病易感，易出現(xiàn)并發(fā)癥。有報道顯示，2009年H1N1流感暴發(fā)時，具有呼吸道癥狀的腫瘤患者流感檢測陽性率為20%，10%～20%的流感腫瘤住院患者出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率為11%～33%[3]。

1.3 腫瘤患者治療過程復雜且為限期性腫瘤疾病雖為慢性病但是進展較快，治療有延續(xù)性及限期性。一部分腫瘤患者可以暫緩治療,但也有一些腫瘤發(fā)展較快，對治療有迫切性需求。腫瘤放化療多在醫(yī)院進行，自行服藥及社區(qū)診所就醫(yī)不能解決根本問題?；颊叩结t(yī)院就診愿望迫切，增加醫(yī)院傳染病防控的難度。

2 腫瘤?？漆t(yī)院應對突發(fā)傳染病能力建設

2.1 建立健全院內傳染病疫情防控組織領導機制為應對突發(fā)傳染病，建立傳染病三級防控管理體系：一級為傳染病防控領導小組，由院領導及醫(yī)院各職能處室領導組成，負責組織協(xié)調，明確各部門職責，在突發(fā)傳染病疫情時，轉換為疫情應急領導小組，負責調度及協(xié)調疫情防控；二級為疾病與感染控制辦公室，負責規(guī)章制度制定與落實、應急預案制定、疫情監(jiān)測與上報、防控知識培訓、流行病學調查等工作；三級為各科室院感監(jiān)控小組醫(yī)生及護士，負責本科室傳染病的監(jiān)測與上報、各項防控措施的落實等。

2.2 提高傳染病防控管理能力腫瘤?？漆t(yī)院平時無發(fā)熱門診、無感染性疾病科，當疫情發(fā)生時，醫(yī)院的疾控管理部門在疫情防控中承擔重要任務，包括醫(yī)院總體防控策略的制定、落實，各部門流程的制定與審核，預檢分診人員的培訓督導等，從總體規(guī)劃到局部落實都需要醫(yī)院疾控管理部門實施。因此，提高腫瘤?？漆t(yī)院疾病管理部門的業(yè)務及管理水平至關重要，相關人員應掌握國內外傳染病疫情動態(tài)、具備傳染病流行病學調查技能、具有傳染病疫情現(xiàn)場處置能力。

2.3 提高傳染病預檢分診能力腫瘤?？漆t(yī)院平時無發(fā)熱門診，但當疫情發(fā)生時，預檢分診工作非常重要，應建立起更為嚴格的預檢分診流程。本院在應對此次疫情中建立起三級預檢分診流程，第一級位于醫(yī)院大門入口處，進行體溫檢測及流行病學詢問；第二級在各建筑物入口處，如門診入口處、病房樓入口處等，設立體溫檢測儀；第三級，患者進入診室后或進入病區(qū)后，醫(yī)生再次詳細詢問流行病學史，并納入病歷系統(tǒng)，成為病歷資料的一部分。經過嚴格的三級預檢分診，有可疑癥狀或流行病學史的患者，可最大程度被篩選出來，降低院內傳播風險(圖1)。

圖1 腫瘤?？漆t(yī)院三級預檢分診流程

2.4 提高醫(yī)務人員傳染病識別及預警能力醫(yī)務人員不僅需要掌握所在科室的專業(yè)知識，還需要掌握各種常見傳染病的基本知識，并對傳染病流行趨勢及時關注，在診療過程中有鑒別診斷意識，是傳染病早期識別及預警的關鍵。臨床醫(yī)生還要具備流行病學思維，對于突發(fā)聚集性病例有警惕性，能夠及時預警疾病的暴發(fā)。這些知識的儲備需要在醫(yī)療工作過程中不斷地學習強化及吸收更新，主要依托繼續(xù)教育網絡及醫(yī)院的傳染病培訓項目進行學習，更重要的是將傳染病流行趨勢信息在院早會進行傳達，加強信息的傳達力度。

2.5 做好應對突發(fā)傳染病疫情的應急預案建立通用的應對突發(fā)重大傳染病疫情的應急預案，內容包括：應急領導小組、響應級別設置、患者的發(fā)現(xiàn)及隔離方案、流行病學調查、患者救治與轉運、個人防護、物資準備等。當出現(xiàn)重大傳染病疫情時，醫(yī)院及時組織專家根據(jù)具體傳染病特點對原預案進行論證修訂?？筛鶕?jù)疫情規(guī)模及發(fā)展設置院內響應級別，在每個響應級別，有對應的患者隔離方案及收治流程(圖2)。

圖2 院內響應級別啟動標準及設置

2.6 提高全員防控意識及能力在日常工作中，加強培訓，將標準預防的理念深入每位醫(yī)務人員的意識中，融入每個臨床操作中。新型冠狀病毒肺炎無癥狀感染者，也具有傳染性。因此，對于所有患者都應堅持標準預防原則，嚴格按照操作的暴露風險選擇防護級別。

2.7 提高傳染病病原檢測能力腫瘤專科醫(yī)院平時無發(fā)熱門診和感染性疾病科，收治傳染病患者相對較少，對于疾病的鑒別診斷能力較綜合醫(yī)院相對較弱。因此，提高實驗室檢測能力非常重要。檢測手段的建立可部分補充臨床經驗的不足。檢測技術可用于入院患者的篩查、可疑患者的判斷、密接醫(yī)務人員的篩查，如此，既減少因擔心感染而引起的恐慌，又可準確快速地判斷需采取隔離的人群。在傳染病大流行時，可在具備檢測條件但無發(fā)熱門診的?？漆t(yī)院開展相關的病原學檢測，如流感病毒、新型冠狀病毒檢測。既擴大整個社會層面的檢測能力，又保障醫(yī)療安全。

3 腫瘤?？漆t(yī)院應對突發(fā)傳染病疫情的應急儲備

3.1 建筑布局儲備首先，在門診和病房的建設中，均應預留出相對獨立的區(qū)域。平時可作為正常的門診及病區(qū)，一旦發(fā)生疫情時，可獨立作為隔離區(qū)，接診及安置傳染病疑似及確診患者。預留區(qū)建筑的空調盡量采用分體式，有獨立的污水處理系統(tǒng)及化糞池，方便進行消毒[4]。

其次，各部門改造改建過程中，盡量遵循感染控制原則，注意人流物流動線，保證醫(yī)務人員與患者通道分開，降低疫情期間交叉感染的風險。

3.2 應對呼吸道傳染病的正負壓切換系統(tǒng)儲備呼吸道傳播疾病是突發(fā)疫情的主要來源，如近年來流行的SARS，MERS, H1N1,H7N9, COVID-19等，傳播力強，危害范圍廣[5]。目前大多數(shù)層流功能病室及手術室為正壓系統(tǒng)，如遇到能通過氣溶膠傳播的病毒，則極易造成傳播。建立正負壓切換的手術室、CT室、ICU病房，平時的負壓系統(tǒng)可用于肺結核、流感等常見呼吸道傳染病的診療，疫情發(fā)生時，可用于疑似或確診患者的診療[6]。良好的正負壓切換系統(tǒng)可最大程度降低疾病擴散的風險，減少影響范圍和人員的恐慌。

3.3 建立防護物品的應急采購及儲存機制設備采購部門與疾病與感染控制部門合作，在平時進行防護用品使用的測算，合理儲備，既具有一定應急能力，又不囤積物資造成過期及浪費。

疾病與感染控制部門通過評估暴露風險來確定對應防護級別，從而計算出防護用品的用量。要對疫情的發(fā)生有警覺性，對疫情的發(fā)展趨勢有科學性的研判，對防護用品的標準準確掌握，在疫情中指導防護用品的采購。

3.4 建立傳染病疫情處置預備力量建立一支有專業(yè)傾向的院內應急隊伍，平時分散在各科室，疫情暴發(fā)時迅速召集，可第一時間處置疑似及確診病例。人員可考慮由胸外科、內科、ICU(重癥監(jiān)護室)、急診、檢驗等專業(yè)人員組成，并由醫(yī)務處統(tǒng)一管理。

建立合理的應急響應機制，根據(jù)國家及衛(wèi)健委發(fā)布疫情通告及北京市公共衛(wèi)生響應級別，實施部分及全部人員的分級響應模式。響應拉動后，應急人員承擔可疑患者的甄別，隔離患者的診療救治、采樣、檢測、轉運等一系列工作。此外，應急人員也可作為后備醫(yī)療隊，必要時派出援助。應急隊伍應定期進行突發(fā)疫情應對演練，以近期突發(fā)傳染病疫情為腳本，建議每半年演練一次。

3.5 建立院內外專家儲備力量建立院內專家會診團隊，必要時進行院內會診。建立穩(wěn)固聯(lián)系的院外專家會診團隊，應急情況下可請院外專家會診及遠程會診，指導診斷及治療。

綜上所述，腫瘤?？漆t(yī)院應依據(jù)自身特點，不斷加強醫(yī)院突發(fā)傳染病疫情應對能力建設，不斷完善應急儲備能力，才能從容應對突發(fā)傳染病疫情，將可能的爆發(fā)風險降至最低，保衛(wèi)民眾健康。