王 莉,顧健騰,周婭穎,李 蒙,劉林莉,唐 莉

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院手術麻醉科,重慶 400038)

2019年底暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎傳播迅猛，該病已被國家衛(wèi)生健康委員會納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防及控制措施[1]。手術室作為醫(yī)院急危重患者搶救及治療的重要場所，是醫(yī)院重點防范科室[2]。因此，為在手術室做好NCP感染肺炎疫情防控工作，本科室在前期接診多例疑似患者手術，進行經驗總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本科室全體職工，共計222人，其中護理人員125人，麻醉醫(yī)師62人，后勤保障人員21人，其他人員14人。

1.2 方法首先，按要求通知所有醫(yī)務人員于指定時間返回，以電子問卷的形式對科室內部人員進行調查，統計接觸或攜帶風險人員，調查內容包括：是否停留或途經湖北地區(qū)區(qū)間及時間，有無接觸確診或疑似NCP病例，個人及共居家人身體狀況，現居地，探親來往史，流行病學史，是否集中或居家隔離，解除隔離時間等；其次，利用網絡渠道對所有人員分別進行防護知識的線上、線下培訓工作，培訓內容包括：NCP應知會題庫及防治理論知識，穿脫隔離衣、正確佩戴口罩等防護操作，最后對培訓人員進行考核與測驗。

1.3 結果極低風險人數89人，低風險人數86人，存在風險人數47人。將排查統計結果依照標準劃分(表1)：對極低風險人員可安排工作，低風險人群居家或集中隔離7天，存在風險人群居家或集中隔離14天[3]。對極低風險人群實行彈性排班，上班人員需做好隔離、防護，做好上下班途中的防護，盡量避免乘坐公共交通；凡進入科室人員需先測體溫并登記，手術室工作人員在工作區(qū)時可內穿洗手衣，外穿長袖工作服，至辦公區(qū)應脫下長袖工作服，實行分區(qū)著裝；有手術室外出人員原則上按二級防護標準著裝(防護用品在專人處申領)。低風險及存在風險人員須嚴格隔離，出現發(fā)熱、咳嗽等癥狀立即向所屬的專業(yè)組組長上報，同時組長每日查問及匯報隔離人員身體狀況。

表1 風險人群劃分標準與調配結果

2 手術區(qū)域分區(qū)管理

2.1 開放區(qū)域的選擇在參考手術切口等級、感染類別等要求，對照負壓或正壓，5級、7級或8.5級手術間的基礎上[4]；依據擇期手術數量、專科性質，選擇以手術室患者出入通道的近距離手術間，并處于單獨或同一空調新風系統狀態(tài)，進行區(qū)域開放及安排人員。

2.2 開放區(qū)域的劃分大范圍主要劃分為急診手術區(qū)域和擇期手術區(qū)域，其中急診手術區(qū)域包含負壓手術間(圖1)。

圖1 手術室開放區(qū)域劃分

3 疑似/確診NCP患者急診手術管理流程

3.1 術前人員安排接到疑似患者需要急診手術通知后，配備2名麻醉醫(yī)師、2名巡回護士、1名洗手護士，醫(yī)務人員按照三級防護措施進行穿戴[5]，并按照手術類型準備其所需麻醉用物、手術耗材及器械。第二巡回護士在負壓手術間外緩沖間內，主要負責在手術間外的輔助巡回工作，包括在緩沖間放置2個推車，將備用物品及防護用品放于緩沖間推車上，劃分隔離線，做好隔離標識，并在緩沖間準備對講機、護理記錄單等相關物品，協助巡回護士做好術中添加用物傳遞，做好個人防護。

3.2 術前環(huán)境準備選擇負壓手術間，準備兩套電動負壓吸引器，檢查電外科等設備的安全及功能性，其中儀器設備、治療車和腳踏等不需要物品盡量移出，不能移出的使用一次性大單遮蓋，并封閉手術間物品柜柜門，手術間門外貼NCP標識。手術間內備2 000 mg/L含氯制劑一桶、75%酒精一噴瓶，在回風口過濾網適量噴灑含氯消毒劑，垃圾車套雙層黃色醫(yī)用垃圾袋備用；門外由第二巡回護士備2 000 mg/L含氯制劑一桶，加蓋標識后備用，并準備75%酒精一噴瓶、清潔拖鞋多雙。走廊另配置2 000 mg/L含氯制劑消毒液一桶及擦拭毛巾，用于擦拭感染手術專用轉運推車、墻壁、地面、門及扶手等；再準備浸有2 000 mg/L含氯制劑的地巾，平鋪在患者通道入口處及緩沖間入口地膠上；所有準備的消毒液定點放置，不可隨意移動及混用，防止交叉感染。懸掛嚴密隔離標識，禁止參觀人員，注明隔離時間、感染種類，并提前告知供應室、洗衣班、感控科。

3.3 接收患者及麻醉前評估在手術室門口接收配戴口罩的患者后，用一次性大單覆蓋患者并由麻醉一線醫(yī)師與巡回護士共同轉運至負壓手術間，設置監(jiān)護并建立靜脈通道；麻醉二線醫(yī)師在手術室門口與患者家屬溝通并簽署麻醉知情同意書并按照常規(guī)標準對患者進行麻醉評估；器械護士備齊手術需要器械，一次性用物、一次性敷料，建立無菌臺，在緩沖間做好個人防護，外科洗手后，進入手術間，在C級防護服外穿戴一次性加強手術衣，并與巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)生進行三方核查并完成手術用物清點工作。

3.4 麻醉實施誘導前給氧時，使用2塊濕紗布將患者口鼻蓋上，然后以面罩進行給氧。準備握持75%酒精噴瓶，任何與患者接觸操作后，需對佩戴的乳膠手套噴灑消毒。

3.5 手術配合要點做好術前核查，關注手術進展，完成手術間內巡回配合工作。手術部位皮膚選擇碘伏原液擦拭消毒[6]。內外人員、用物嚴格區(qū)分，避免交叉感染。手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士要密切配合，有效溝通，減少人員流動，減少手術間門的開關頻次，以確保手術間的負壓效能；手術中，上臺的醫(yī)生和護士動作要準確，各項操作要輕柔，避免針刺傷、刀扎傷等不必要的傷害[7]。手術過程中，要及時用含氯制劑處置患者血液、分泌物、排泄物，重視氣管插管、吸痰；電外科操作時，盡可能減少激發(fā)頻率以及調至可以接受的最小功率，使用普通吸引器的同時開啟吸煙裝置，以減少氣溶膠的擴散。術中冰凍、截下肢體的處置同手術室常規(guī)程序，注意保持外層清潔，由第二巡回護士送出。

3.6 術后人員規(guī)范手術結束后，按正規(guī)流程將防護用品脫于黃色醫(yī)療垃圾袋內[8-9]，用速干洗手液洗手并更換拖鞋后出手術間，再到緩沖間洗手消毒，口述標本送檢單、標本袋、標本送檢本填寫內容(由第二巡回護士填寫，手術醫(yī)生確認)，從交換間到更衣室洗澡更換洗手衣褲放入橘紅色污衣袋。手術患者滿足送出標準后，對患者采用一次性手術大單覆蓋，送返醫(yī)院指定病房進行交接，并對由急救部采集的咽拭子標本及核酸檢測進行結果追蹤。

3.7 術后特殊處理根據NCP的傳播方式，處理方法參照破傷風、氣性壞疽手術處理[10]，防護衣物丟棄至雙層黃色垃圾袋，采用鵝頸結扎方法包裹后外貼NCP標識，放置至指定區(qū)域。

3.7.1 污染器械與被服 術后器械均勻噴保濕劑，雙層黃色醫(yī)療垃圾袋扎緊，外貼NCP標識，單獨放置，電話通知消毒供應中心及時收取進行規(guī)范處理。污染被服用特殊污衣袋裝好密封，注明NCP，下送至供應室與污染器械一起壓力蒸汽滅菌后再進入常規(guī)清洗流程。

3.7.2 物品及物表消毒 需回收的耗材，使用后應在2 000 mg/L含氯制劑溶液中浸泡>30 min(放在手術間內浸泡)。使用2 000 mg/L含氯消毒劑保持30～45 min，于30 min后擦拭，有明顯污染時采用5 000～10 000 mg/L浸泡消毒≥60 min后擦拭。器械臺、設備、操作臺等表面使用2 000 mg/L 含氯制劑，保持10～30 min后擦拭[11]。

3.7.3 標本與推車處理 病理標本在第二巡回護士的幫助下放置在雙層清潔標本袋內，保持外層清潔，待洗手護士脫防護服、更換脫鞋后方可更換清潔手套送檢標本，注意避免污染、密封標本袋并注明NCP。接送患者推車使用一次性中單，接患者的推車車底不得推出手術間，送患者時在手術間門口進行車底交換，送患者的推車用后推回手術間，兩輛推車車底及擔架用2 000 mg/L含氯制劑溶液擦拭消毒，待手術間開放后方可使用。

3.7.4 終末消毒 當日手術結束后必須對手術間進行終末消毒，包括麻醉機使用麻醉消毒機消毒、手術間采用3%過氧化氫20 ml/m3氣溶膠噴霧，濕度70%～90%，作用1 h，密閉24 h：手術間繼續(xù)保持負壓至保潔人員將手術間物表、地面等全部處理完畢→關閉空調，采用過氧化氫氣溶膠噴霧，作用60 min→調至正壓，運行60 min消毒空調管道后，通知保潔人員處理手術間物表、地面等→關閉空調，密閉24 h→采樣陰性[12]后，調至負壓，作用1～2 h，排除殘留消毒劑→調至正壓，通知保潔再次處理物表及地面等，方可使用(圖2)

圖2 手術室NCP終末消毒處理流程

3.8 麻醉科醫(yī)務人員接觸疑似/確診病例后的追蹤和管理接觸新型冠狀病毒感染疑似/確診手術患者后，若出現發(fā)熱或咳嗽乏力等癥狀，請及時檢查血常規(guī)和肺部影像學；同時報備科室并在家隔離?？剖覍Ｈ素撠煹怯涐t(yī)務人員的觀察病例及每天進行追蹤觀察，并報備醫(yī)院醫(yī)務處，以便進一步診治。

4 手術麻醉科單元感染控制注意事項

赴疑似感染病區(qū)護送患者后，嚴格遵循醫(yī)院發(fā)布的防護措施，妥善消毒后方可進入手術室，嚴禁將任何使用后的防護衣物帶回手術室，同時在手術過程中佩戴的外層帽子、口罩、手套、鞋套、防護服均為污染源，務必將其留在手術間的指定位置，統一處理，不可污染公共區(qū)域。接觸NCP疑似/確診患者后，若出現發(fā)熱或咳嗽等病毒癥狀，應及時檢查血常規(guī)和肺部CT,同時報備科室進行隔離，并由科室專人負責登記醫(yī)務人員的觀察病例及追蹤觀察。另外，值班人員需注意班班嚴格交接職業(yè)防護用品和在《職業(yè)防護用品交接本》上登記，并對領取情況進行詳細記錄，面屏及防護眼罩為重復使用物品，用后運用酒精擦拭消毒后放回原處。

5 小 結

NCP疫情日益嚴峻，醫(yī)務人員仍是抗擊病毒的主力軍，防疫期間，仍需關注危急、腫瘤患者的手術需求。本科依照醫(yī)院指示，強化手術室消毒防護及應急處置，開放手術部分區(qū)域并分區(qū)管理，同時強化醫(yī)務人員病毒感染預防相關知識培訓與考核，加強請示報告和人員管控力度，推行彈性工作制度，做好人力資源調配及工作安排，加上疑似/確診NCP患者急診手術護理流程的制定，進一步保證科室單元的正常運行，并為NCP的手術處理提供參考。