黃應(yīng)爽，王澤軍，樊秀琴

（杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100）

隨著生活質(zhì)量的提高以及生活方式的改變，結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率逐漸增高。結(jié)直腸腺瘤性息肉是主要的癌前病變，內(nèi)鏡下切除腺瘤性息肉可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。目前，結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下切除技術(shù)包括活檢鉗冷切除術(shù)（CBF）、活檢鉗熱切除術(shù)（HBF）、圈套器冷切除術(shù)（CSP）、圈套器熱切除術(shù)（HSP）和黏膜切除術(shù)（EMR）等。歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）建議使用CSP作為首選技術(shù)來切除長徑≤5mm的微息肉和長徑6-9mm的無蒂小息肉[1]，但目前缺乏對比CSP、HSP在切除長徑6-9mm結(jié)直腸亞蒂息肉優(yōu)劣的臨床研究。因此，本文比較CSP和HSP切除長徑6-9mm結(jié)直腸亞蒂息肉的優(yōu)劣，為內(nèi)鏡臨床操作提供重要的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年1月-2019年12月結(jié)直腸息肉患者160例，其中男88例，女72例，年齡（57.3±10.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18-75歲；（2）無腹部外傷以及手術(shù)史；（3）根據(jù)山田分型[2]為Ⅱ、Ⅲ型息肉的患者，結(jié)直腸息肉長徑6-9mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉藥物過敏或者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級3級及以上；（2）有出血傾向或術(shù)前1周內(nèi)接受過抗凝或抗血小板治療；（3）胃腸道息肉病，包括黑色素斑綜合征、家族性腺瘤性息肉病、Cronkhite-Canada綜合征等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象按1:1比例隨機(jī)分為CSP組和HSP組，每組80例，兩組在性別、年齡、凝血功能國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、息肉長徑等一般資料上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 腸道準(zhǔn)備及丙泊酚麻醉后，由5年以上結(jié)腸鏡檢查及治療經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。使用高清內(nèi)鏡（CF-H260AL；Olympus Co，Tokyo，Japan）插鏡至回盲部后退鏡觀察，發(fā)現(xiàn)息肉則記錄其特征，包括解剖位置、大小、分型等。息肉大小根據(jù)與張口直徑為6mm的活檢鉗（MTN-BF-23/18-A-1；Micro-Tech Co，Nanjing，China）比較來確定。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)符合納入條件的息肉后隨機(jī)分為CSP組和HSP組，CSP組用圈套器 （MTN-PFS-E-36/23；Micro-Tech Co，Nanjing，China） 將息肉冷切割切除，HSP組用圈套器（型號同前）通過愛爾博高頻電刀電凝切除。息肉切除時間為圈套器伸出鉗道到完成息肉切除的用時。息肉切除后觀察創(chuàng)面30秒，超過30秒仍有滲血或采用內(nèi)鏡下止血措施（藥物噴灑、鈦夾以及電凝止血等）的患者認(rèn)定為術(shù)中出血患者。術(shù)后用張口直徑為6mm的活檢鉗（型號同前）確定創(chuàng)面大小。比較CSP組和HSP組在息肉切除時間、術(shù)后創(chuàng)面長徑以及內(nèi)鏡下止血率的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用（±s）表示，并采用 t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，并采用χ2檢驗或者Fisher精確概率檢驗。

2 結(jié)果

息肉切除時間CSP組少于HSP組，術(shù)后創(chuàng)面長徑CSP組大于HSP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

3 討論

結(jié)腸息肉的形態(tài)學(xué)根據(jù)巴黎分類[3]可大致分為隆起型（無蒂、亞蒂、帶蒂）、平坦型和凹陷型。不同形態(tài)的息肉采取的治療方式不相同。歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）指南建議使用 CSP來切除長徑小于9mm的無蒂息肉，使用HSP切除長徑大于1.0cm的帶蒂息肉。CSP通過圈套器將息肉冷切割切除，而HSP是將圈套器通電后采用電凝電切切除，后者需要使用高頻電刀，費用較高，兩種手術(shù)方式在切除無蒂微小息肉方面各有優(yōu)劣。

內(nèi)鏡下采取何種方式切除長徑6-9mm無蒂息肉存在一定的爭議。對于結(jié)直腸亞蒂息肉的內(nèi)鏡下治療指南并未涉及，目前也缺乏對圈套器冷與熱切除長徑6-9mm亞蒂息肉的對比研究。本文發(fā)現(xiàn)，在切除長徑6-9mm結(jié)直腸亞蒂息肉上HSP相比CSP術(shù)后創(chuàng)面更小，可能與電凝電切后黏膜受熱凝固、黏膜攣縮有關(guān)。HSP需要外接高頻電刀以及選擇相應(yīng)切除模式，操作步驟增加，也需要更多的時間觀察，因此息肉切除時間更長。兩組內(nèi)鏡下出血率均不高，且無顯著性差異，可知兩種治療方式均較為安全。Suzuki等[3]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第一天平均黏膜缺損直徑CSP組降低25%而HSP組增加29%，或許是HSP術(shù)后遲發(fā)性出血率較高的原因。

因此，本研究認(rèn)為對長徑6-9mm的亞蒂息肉患者，采用圈套器熱切除術(shù)創(chuàng)面較小，更有利于術(shù)后恢復(fù)，但仍須擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察其遲發(fā)性出血及成本效益的問題，綜合評估兩種方法的優(yōu)劣。