江蘇省如皋市中醫(yī)院（226500）李小榮

中藥飲片是指將中藥材在中醫(yī)藥理論和中藥炮制方法指導(dǎo)下，根據(jù)調(diào)配或制劑的需要，經(jīng)過(guò)加工炮制處理后的制成品，可直接運(yùn)用于中醫(yī)臨床中。重視中藥庫(kù)房的中藥飲片的儲(chǔ)存和養(yǎng)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)因素，并作出針對(duì)性預(yù)見性防控措施，保證中藥飲片的理化性能和使用效果，確保中醫(yī)臨床合理安全用藥，顯得至關(guān)重要[1]。根本原因分析法（RCA）是一種新型的管理工具，包括分析問(wèn)題存在的原因、尋找解決問(wèn)題的辦法、制定防控問(wèn)題的措施等系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程[2]。近年來(lái)，筆者將RCA應(yīng)用到中藥飲片的庫(kù)房?jī)?chǔ)存和養(yǎng)護(hù)管理中，有效提高了中藥飲片的性能和質(zhì)量，為中醫(yī)臨床用藥提供保障，報(bào)告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 我院為三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。中藥庫(kù)房的飲片為大包裝飲片、小包裝飲片和配方顆粒等，總共600余種，年使用量約100噸。中藥庫(kù)房有工作人員6名，其中男5名，女1名；年齡25～56歲，平均（36.2±5.8）歲；副主任中藥師1名，主管中藥師2名，中藥師3名；中藥庫(kù)房工作年限3～24年，平均（12.6±3.4）年。

1.2 研究方法 根據(jù)RCA的管理要求，中藥庫(kù)房成立“中藥飲片RCA管理小組”，庫(kù)房主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制度制定和監(jiān)督檢查；成員為2名事業(yè)心和工作能力較強(qiáng)的中藥師職稱以上人員，負(fù)責(zé)措施落實(shí)和日常管理工作。首先對(duì)2018年度庫(kù)房中藥飲片存在問(wèn)題進(jìn)行查找分析，制定防控方案，從2019年度開始落實(shí)整改措施等。

1.2.1 原因分析 ①蟲害蛀蝕：中藥飲片存放時(shí)間較長(zhǎng)易發(fā)生蛀蝕現(xiàn)象，其中以北沙參和白芷等糖及淀粉含量較高的飲片種類為多見。部分害蟲可在飲片上產(chǎn)卵，影響飲片的外觀和質(zhì)量。②泛油揮發(fā)：夏季室溫較高，飲片受熱或受潮后其內(nèi)部的油脂或糖類成分易揮發(fā)，并產(chǎn)生酸敗的異味，或者中藥成分被氧化分解，飲片表面發(fā)生顏色發(fā)黃和質(zhì)地變軟等現(xiàn)象。③潮解融化：儲(chǔ)存環(huán)境濕度較大時(shí)，部分動(dòng)植物和礦物質(zhì)藥材制成的飲片，會(huì)吸收空氣中的水分導(dǎo)致飲片發(fā)生潮解和融化等現(xiàn)象，易致有害病菌的侵入，導(dǎo)致藥性降低或消失。④發(fā)霉變質(zhì)：在適宜的濕潤(rùn)條件下，寄居在飲片表面和內(nèi)部的霉菌會(huì)吸收分解飲片中的藥效成分，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)代謝和增殖繁衍，發(fā)生飲片發(fā)霉變質(zhì)的現(xiàn)象，產(chǎn)生較多的有害物質(zhì)。⑤變色變味：飲片受環(huán)境的溫濕度、氧氣和陽(yáng)光等因素影響，會(huì)使原有的固定色澤發(fā)生改變，不僅會(huì)影響飲片質(zhì)量，還會(huì)對(duì)患者身體健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。

附表 RCA管理前后相關(guān)指標(biāo)的比較

1.2.2 整改措施 ①環(huán)節(jié)管理：根據(jù)原因分析的高危結(jié)果，在每個(gè)環(huán)節(jié)安排一名責(zé)任心較強(qiáng)的主管中藥師進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)。要求中藥師熟悉各種中藥飲片的性狀，通過(guò)多種方法正確鑒定飲片的質(zhì)量和真?zhèn)?，?duì)因?yàn)椴烧?chǔ)存、養(yǎng)護(hù)等原因達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的不合格飲片應(yīng)及時(shí)調(diào)整，拒絕入庫(kù)或清理出庫(kù)。做好定期巡查工作，根據(jù)季節(jié)的變換情況及時(shí)合理調(diào)整中藥飲片的儲(chǔ)存方法和位置，保證中藥飲片的質(zhì)量。②環(huán)境調(diào)節(jié)：在中藥飲片的儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)工作中，緩解溫濕度和光照是重要的前提保證條件。將庫(kù)房的溫度控制在15℃～25℃，相對(duì)濕度控制在70%～75%，才能獲得良好的儲(chǔ)存效果。本地區(qū)為亞熱帶季風(fēng)氣候，以氣溫?zé)岷投嘤瓿睗駷樘卣鳎字轮兴庯嬈l(fā)生霉變和蟲蛀等變質(zhì)情況。庫(kù)房應(yīng)配備空調(diào)、抽濕機(jī)、冰柜等設(shè)備，根據(jù)季節(jié)環(huán)境情況和飲片的質(zhì)量需求，控制好室內(nèi)溫濕度。強(qiáng)調(diào)“先進(jìn)先出、陳貨先出”的原則，儲(chǔ)存期一般不超過(guò)5年。③細(xì)節(jié)管理：對(duì)于淀粉含量較多的山藥和含糖粉較高的黨參含脂肪油較高的杏仁等飲片，應(yīng)嚴(yán)防蟲蛀。做好驗(yàn)收入庫(kù)干燥，對(duì)含蟲跡、灰屑、質(zhì)量較差的飲片，應(yīng)拒絕入庫(kù)；保持室內(nèi)通風(fēng)干燥，將容器清潔干凈，消除死角隱患；采取高溫暴曬、低溫儲(chǔ)藏或熏蒸等方法進(jìn)行殺蟲。對(duì)于含脂肪油較高的杏仁和含揮發(fā)油較高的木箱等易泛油的飲片，應(yīng)選擇通風(fēng)良好和陰涼干燥的倉(cāng)位，定期采取降溫、灑噴和硫磺熏蒸等方法，減少泛油現(xiàn)象的發(fā)生[3]。對(duì)于易發(fā)霉的飲片，驗(yàn)貨時(shí)應(yīng)加強(qiáng)水分檢查，置于干燥通風(fēng)的倉(cāng)位，控制好環(huán)境的溫濕度，定期采取烘烤、晾曬等方法，避免飲片發(fā)霉現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)于容易變色的飲片，應(yīng)置于陰涼干燥的倉(cāng)位，避免光照，以防受熱，掌握儲(chǔ)存時(shí)間和出庫(kù)順序。對(duì)于容易走味的飲片，應(yīng)獨(dú)立包裝和密封儲(chǔ)存，避免通風(fēng)過(guò)久和高溫暴曬，嚴(yán)格控制儲(chǔ)存期。④對(duì)抗同貯：合理采用對(duì)抗同貯的方法，如將牡丹皮、山藥和澤瀉同貯既可防牡丹皮變色，又可防山藥和澤瀉蟲蛀；冬蟲夏草入倉(cāng)時(shí)，可在箱底鋪放包裝好的木炭，放置少許牡丹皮，可以防蟲防霉。將麝香和當(dāng)歸分別包好后同放入瓷罐中，密封后儲(chǔ)存，可使麝香久貯不變色和不走味。桂圓富含糖類、脂肪和蛋白質(zhì)，在梅雨季節(jié)易生蟲發(fā)霉和變色；可將其晾曬干爽后置入干凈的容器中，再將蜂蜜拌勻后撒入密封，可長(zhǎng)期保存桂圓色味完好。

1.2.3 復(fù)查提升 組織專業(yè)技術(shù)人員對(duì)損壞變質(zhì)的飲片進(jìn)行科學(xué)鑒定，如果已經(jīng)發(fā)生變質(zhì)或明顯變色變味和潮解等飲片，應(yīng)根據(jù)相關(guān)管理方法報(bào)批作廢，嚴(yán)禁將變質(zhì)腐敗的中藥飲片應(yīng)用到臨床中。定期加強(qiáng)考核，并與績(jī)效和晉升晉級(jí)掛鉤。對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題進(jìn)行定期總結(jié)和整改，使中藥庫(kù)房的管理質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較RCA管理前后兩個(gè)年度的飲片報(bào)損率、工作差錯(cuò)率、臨床滿意度和中藥庫(kù)質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2019年度經(jīng)過(guò)RCA管理后，飲片報(bào)損率和工作差錯(cuò)率較2018年度降低，臨床滿意度和中藥庫(kù)質(zhì)量評(píng)分提高，差異顯著（P＜0.05）。見附表。

3 討論

3.1 對(duì)中藥飲片采用RCA管理的必要性 中藥飲片具有規(guī)格較多、使用量大和穩(wěn)定性較差等特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院庫(kù)房?jī)?chǔ)存和日常養(yǎng)護(hù)的要求較高，易出現(xiàn)蟲害、變質(zhì)、發(fā)霉、風(fēng)化、變色等理化性質(zhì)的改變，不僅會(huì)影響臨床治療效果，還可能威脅到患者的身體健康甚至生命安全[4]。

3.2 RCA管理提高了中藥飲片管理質(zhì)量 根據(jù)RCA分析結(jié)果提出針對(duì)性的解決整改方案，并落實(shí)科學(xué)的、預(yù)見性的管理措施，包括加強(qiáng)中藥庫(kù)房飲片的環(huán)節(jié)管理，熟悉飲片性狀，嚴(yán)把進(jìn)貨入庫(kù)和儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)每個(gè)重要環(huán)節(jié)的管理節(jié)點(diǎn)；將庫(kù)房室內(nèi)環(huán)境溫濕度和光照調(diào)節(jié)控制在適宜的水平，并強(qiáng)調(diào)“分類存放、先進(jìn)先出”的原則，確保飲片質(zhì)量；強(qiáng)化飲片的細(xì)節(jié)管理，根據(jù)各種飲片的性狀，分別對(duì)已受蟲害、易泛油、易發(fā)霉、易變味和易變色的飲片，給予針對(duì)性的儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)措施；并科學(xué)合理采用對(duì)抗同貯的方法，避免和減少飲片的蟲蛀、發(fā)霉、變色、走味等腐敗變質(zhì)現(xiàn)象的發(fā)生[5]。2019年度經(jīng)過(guò)RCA的綜合管理后，中藥庫(kù)房的飲片報(bào)損率和工作差錯(cuò)率較2018年度顯著降低，臨床滿意度和中藥庫(kù)質(zhì)量評(píng)分顯著提高（P＜0.05），收到較好的管理結(jié)果。

綜上所述，中藥飲片的管理質(zhì)量對(duì)中醫(yī)臨床工作至關(guān)重要，在中藥庫(kù)房的飲片儲(chǔ)存和養(yǎng)護(hù)工作中采用RCA的管理模式，不僅有效提高了中藥飲片的儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)質(zhì)量，提高中藥庫(kù)房的管理水平，為中醫(yī)臨床的醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全提供了保障。