廣東省中山市中醫(yī)院（528400）馮劍威 何鑒洪

附表1 2019年1～2月門診退藥原因

附表2 退藥原因分析后制定相應(yīng)實(shí)施措施

附表3 PDCA循環(huán)在實(shí)施前后門診退藥情況對比

附表4 PDCA循環(huán)法的探討與改進(jìn)

PDCA循環(huán)是由美國著名的質(zhì)量管理專家戴明博士首次提出，主要由計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do），檢查（Check）、處理（Action）等4部分組成[1]。PDCA循環(huán)是一種可用于多個(gè)領(lǐng)域的能持續(xù)改進(jìn)的項(xiàng)目，其主要的特點(diǎn)為關(guān)注質(zhì)量計(jì)劃的制定和執(zhí)行過程管理的質(zhì)量管理理論[2]。目前藥品被國家作為一種特殊的商品，它的質(zhì)量與患者的身心健康和生命安全息息相關(guān)[3]。根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》實(shí)施條例、《處方管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[4][5]。但在日常的醫(yī)療工作中，尤其在門診患者中，退藥現(xiàn)象仍較普遍。藥品離開藥房后由于其通風(fēng)、溫度、周圍環(huán)境等加之缺少專人有效的管理等，其質(zhì)量難以保證，而藥師只能根據(jù)藥品的包裝跟有效期進(jìn)行檢查，藥品質(zhì)量卻無法肯定[6][7]。在門診中退藥不但給患者的安全用藥帶來了隱患，還加大了門診醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量，也容易引發(fā)藥房工作人員與患者之間的矛盾。不斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院門診患者退藥相關(guān)的各種問題，提出相對應(yīng)的解決措施，探索科學(xué)合理的管理方案是每個(gè)藥房工作人員需要思考的問題[8][9]。為了加強(qiáng)藥品管理、提升患者滿意度中山市中醫(yī)院于2019年1月～2019年6月，采用PDCA循環(huán)法來降低門診患者退藥率的效果觀察?，F(xiàn)在報(bào)告如下。

1 一般資料

從中山市中醫(yī)院門診處方系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)并收集2019年1月～2019年6月門診退藥數(shù)據(jù)，采用PDCA循環(huán)法分析統(tǒng)計(jì)實(shí)施前（1～2月）、實(shí)施中（3～4月）、實(shí)施后（5～6月）在門診中藥退藥率的變化。

2 PDCA循環(huán)法具體過程及效果觀察

PDCA循環(huán)法結(jié)合頭腦風(fēng)暴及走訪等分析退藥的原因。于PDCA循環(huán)法實(shí)施前、實(shí)施時(shí)及實(shí)施后退藥單數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析判定PDCA循環(huán)法是否能降低門診患者退藥率。

2.1 計(jì)劃階段（Plan） ①PDCA循環(huán)質(zhì)量小組成員：由我院門診藥房醫(yī)生及藥師組成，采用頭腦風(fēng)暴進(jìn)行圈名的選擇，最后以票數(shù)最高者作為圈名。根據(jù)此次活動(dòng)并結(jié)合實(shí)際，對其迫切性、效益性及可行性進(jìn)行投票記分，統(tǒng)計(jì)分析后最終確定將降低門診退藥率作為活動(dòng)主題，通過分析本次活動(dòng)圈能力為55%。②現(xiàn)狀分析及目的設(shè)定：通過我院門診處方系統(tǒng)對門診退藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詳見附表1。

根據(jù)80%的結(jié)果是由20%的原因造成的“八二法則”分析并確定此次門診退藥率活動(dòng)改善的重點(diǎn)為95.26%[10]。根據(jù)目標(biāo)值公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－改善值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）?，F(xiàn)狀值為每周退藥筆數(shù)：1800/8=225單/周；目標(biāo)值=225－（225×95.26%×55%）=107.12（單/周）。

通過門診走訪后再運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析門診患者退藥的原因，并依據(jù)“八二法則”，確定主要的原因分別為：改代煎服務(wù)、處方錯(cuò)誤需要修改、其他原因連同中藥一起退藥、藥房缺藥、其他等。

2.2 對策制定與實(shí)施階段（Do） ①根據(jù)門診退藥原因分析后制定實(shí)施措施詳見附表2。②對策實(shí)施：加強(qiáng)醫(yī)生及藥師的藥物相關(guān)學(xué)習(xí)，及時(shí)有效的學(xué)習(xí)《中國藥典》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》及《醫(yī)院藥房管理制度》等。仔細(xì)詢問患者病史及藥物過敏等相關(guān)不良反應(yīng)，充分向患者及家屬溝通病情，減少錯(cuò)誤或不合理處方數(shù)[11]。開處方藥物前告知患者此處方藥物服用的注意事項(xiàng)及藥房能代煎藥物服務(wù)等。開處方前及開完處方后進(jìn)行三查七對，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)更改，處方開處時(shí)盡量一類藥物一個(gè)處方，避免因其他原因?qū)е峦怂?。③?yán)格進(jìn)行“四查十對”，加強(qiáng)合理用藥及藥學(xué)相關(guān)服務(wù)，門診藥師在配伍藥品時(shí)發(fā)現(xiàn)有問題及時(shí)有效地跟醫(yī)生取得聯(lián)系，以減少藥品調(diào)配差錯(cuò)。④醫(yī)院管理人員定期清查庫房藥品及時(shí)補(bǔ)給，以滿足臨床藥品需要。如發(fā)現(xiàn)有藥品短缺等及時(shí)短信通知或在醫(yī)院OA平臺(tái)公示等。⑤重視醫(yī)院管理：嚴(yán)格要求門診醫(yī)院、開單人員熟悉醫(yī)院門診處方系統(tǒng)，減少不必要的失誤導(dǎo)致的退藥。調(diào)整醫(yī)院門診開藥系統(tǒng)，增加藥品開處新版塊，退藥與重新開處的藥品能自動(dòng)互相抵消，以減少退藥操作過程。對于不合理的處方及藥物提醒醫(yī)生注意并確認(rèn)后才能開處。

2.3 檢查階段（Check） 收集2019年1～6月退藥申請單，統(tǒng)計(jì)并分析發(fā)現(xiàn)PDCA實(shí)施前、實(shí)施時(shí)、實(shí)施后退藥數(shù)每周退藥數(shù)由實(shí)施前的225單降低到實(shí)施后的37單，詳見附表3。

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（實(shí)施后值-實(shí)施前值）/（目標(biāo)值-實(shí)施前）×100%=（37-225）/（45-225）×100%=104.44%；改善幅度=（實(shí)施前值-實(shí)施后值）/實(shí)施前值×1 0 0%=（2 2 5-3 7）/225×100%=83.56%。從上敘結(jié)果得出通過PDCA循環(huán)后取得了良好的效果。

2.4 處理階段（Action） ①建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，門診患者所退藥品統(tǒng)一由我院門診發(fā)出，并注明日期，藥袋口貼好封條。退藥時(shí)醫(yī)生簽字并注明退藥原因，藥師填寫好退藥記錄。在門診試劑工作中需要退藥的情況復(fù)雜多樣，因此需按照以下規(guī)定處理：對于調(diào)配錯(cuò)誤、質(zhì)量問題、醫(yī)生處方重復(fù)或錯(cuò)誤等可以退藥；而對于拆封藥品、特殊藥材、包裝嚴(yán)重?fù)p壞的藥品、污染藥品、產(chǎn)品批次與發(fā)出前不一致的藥品、需冷藏而長時(shí)間未冷藏的藥品等不予以退藥[12][13]。②本次PDCA循環(huán)活動(dòng)后，對其成果和過程予以分析總結(jié)，對其遇到的問題予以改進(jìn)，對其優(yōu)點(diǎn)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)。詳見附表4。

3 討論

在一個(gè)醫(yī)院中主要的藥品管理質(zhì)量保障部門是藥房，其也是為患者提供基本藥學(xué)服務(wù)的終端部門。門診患者多，人員復(fù)雜，過多的退藥容易導(dǎo)致患者醫(yī)療安全無法保障甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛等，無形中也加重了醫(yī)院在藥房的運(yùn)營成本和安全管理的風(fēng)險(xiǎn)等[14][15]。在門診中患者退藥是較為常見的問題之一，同時(shí)也給患者的安全帶來了隱患[16][17]。所以，降低門診患者退藥率顯得尤為重要。目前國家衛(wèi)生健康管理委員會(huì)正在狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，而PDCA循環(huán)法在醫(yī)療質(zhì)量管理中越來越受到重視，并引用于醫(yī)院治療管理中[18]。有研究報(bào)道，PDCA循環(huán)用于藥房管理中等均取得了良好的效果[19]。

本次PDCA循環(huán)活動(dòng)中圈內(nèi)成員們依照PDCA循環(huán)管理辦法進(jìn)行實(shí)施門診患者退藥活動(dòng)，采用魚骨圖及相關(guān)檢查表等對此次活動(dòng)的主要原因進(jìn)行分析并制定目標(biāo)、擬定對策并實(shí)施。通過圈內(nèi)成員的頭腦風(fēng)暴得出門診患者退藥的相關(guān)原因并進(jìn)行分析評價(jià)。在PDCA實(shí)施前，本次研究分析得出門診患者退藥原因主要是改代煎服務(wù)、處方錯(cuò)誤需要修改、其他原因連同中藥一起退藥、藥房缺藥等。通過PDCA循環(huán)后門診每周退藥單數(shù)由原來的225單降低到37單，退藥率由1.79%降到0.29%；目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為104.44%；改善幅度為83.56%，因此本次PDCA循環(huán)法實(shí)施后取得了良好的效果，同時(shí)在實(shí)施過程中找出了一些不足之處，進(jìn)行了相應(yīng)的改進(jìn)與檢討。

綜上所述，PDCA循環(huán)法在醫(yī)院藥房管理中不斷發(fā)現(xiàn)問題，同時(shí)也在不斷解決問題。門診中患者多，人流量巨大，容易發(fā)生各種藥品相關(guān)的醫(yī)療安全問題，通過PDCA循環(huán)法后能有效降低門診患者退藥率，因此值得臨床推廣。