河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（454100）劉孝潔 董帥舉

肺結(jié)核及塵肺病均是臨床上常見的肺部疾病，其中肺結(jié)核是受到結(jié)核桿菌感染而引發(fā)的慢性傳染病，起病可緩可急，伴有不同程度的呼吸困難、胸悶等癥狀。而塵肺病則是在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性粉塵，并在肺內(nèi)潴留所引發(fā)的全身性疾病，以肺組織彌漫性纖維化為主要特征，患者呼吸系統(tǒng)防御機(jī)能受到嚴(yán)重?fù)p害，抵抗力下降，隨著病情發(fā)展及患者年齡的增加，合并肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)越高[1]。故盡早給予病情診斷對(duì)延緩病情進(jìn)展、干預(yù)治療等具有重要的作用。目前，X線在鑒別肺結(jié)核及塵肺病中得到較好的應(yīng)用，由于兩種疾病在影像學(xué)中具有不同表現(xiàn)，對(duì)其影像進(jìn)行分析有助于提高其鑒別診斷準(zhǔn)確性?；诖?，本研究對(duì)肺結(jié)核與塵肺病患者給予X線檢查，旨在分析疾病的影像表現(xiàn)及鑒別價(jià)值，可為臨床診斷提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月～2019年4月在我院進(jìn)行檢查的肺結(jié)核及塵肺病患者各50例。其中，肺結(jié)核組男27例，女23例；年齡33～65歲，平均年齡（49.82±2.67）歲；繼發(fā)肺結(jié)核伴空洞征32例，血行播散型18例；塵肺病組男28例，女22例；年齡32～68歲，平均年齡（50.32±2.14）歲；疾病分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期21例，Ⅲ期16例；塵肺病伴空洞征13例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核符合《結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀》[2]中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，大部分患者起病較為緩慢，小部分患者疾病早期無典型癥狀，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、食欲不振或上呼吸道癥狀等，經(jīng)肺部病變標(biāo)本病理學(xué)檢驗(yàn)診斷為結(jié)合病變。塵肺病符合《塵肺病治療中國專家共識(shí)》（2018年版）[3]中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在生產(chǎn)性礦物性粉塵接觸史，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)塵肺病進(jìn)行分期。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)粉塵接觸史詢問、降凝劑（Pour Point Depressant，PPD）皮試、痰液培養(yǎng)、胸部X線攝片等多項(xiàng)檢查確診，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；均知曉本研究，自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病；依從性差，意識(shí)障礙，無法配合完成檢查者。

1.4 方法 所有患者均接受高千伏X線檢查，參數(shù)設(shè)置如下：曝光時(shí)間為0.02～0.08s，曝光量為2～10mAs，膠片距為1.8m。選取小焦點(diǎn)進(jìn)行攝影，并選取藍(lán)色片基，采用自動(dòng)洗像功能。獲取X線片后由三名具有塵肺病國家級(jí)診斷資格的專業(yè)醫(yī)生共同閱片，最終確定檢查結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo) ①分析肺結(jié)核與塵肺病X線影像學(xué)表現(xiàn)，并評(píng)估兩種疾病的影像學(xué)差異及其相似點(diǎn)。②對(duì)比血行播散型肺結(jié)核及塵肺病的結(jié)節(jié)特征，并觀察兩種疾病合并空洞情況，包括空洞直徑與空洞壁厚度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X胸片影像學(xué)表現(xiàn) 肺結(jié)核組中血行播散型肺結(jié)核患者X胸片檢查可見腺泡樣結(jié)節(jié)，呈花瓣樣；急性發(fā)病者，X線檢查可見雙側(cè)肺片分布較為均勻，且密度相似；慢性發(fā)病患者，X線檢查可見肺部存在不均勻且廣泛分布的結(jié)節(jié)。塵肺病組患者X線檢查可見肺部紋理異常，同時(shí)可見矽肺結(jié)節(jié)、肺氣腫、肺門陰影等現(xiàn)象，且不同疾病分期患者中肺部紋理異常間存在差異。

附表1 塵肺病與血行播散型肺結(jié)核X線檢查中結(jié)節(jié)表象比較[n(%)]

附表2 塵肺病與肺結(jié)核伴空洞征X線檢查表現(xiàn)比較[n(%)]

2.2 結(jié)節(jié)表象 塵肺病結(jié)節(jié)分布均勻、結(jié)節(jié)密度均勻、結(jié)節(jié)大小均勻發(fā)生率均小于血行播散型肺結(jié)核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見附表1。

2.3 伴空洞征影像學(xué)表現(xiàn) 塵肺病伴空洞征患者平均空洞直徑為（0.53±0.22）cm，低于繼發(fā)型肺結(jié)核伴空洞征患者的（3.42±1.45）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。塵肺病伴空洞征患者厚壁空洞（＞3mm）發(fā)生率高于繼發(fā)型肺結(jié)核伴空洞征，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

肺結(jié)核患者以咯血、咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)，空洞征、肺部干酪樣壞死等是其主要病理特點(diǎn)，是具有傳染性的慢性呼吸系統(tǒng)疾病；而塵肺患者肺部組織以彌漫性纖維化為主要病理改變。兩種疾病均會(huì)影響人體正常的呼吸系統(tǒng)功能，并對(duì)其造成嚴(yán)重影響，若不及時(shí)加以治療，可誘發(fā)氣胸、膿胸、支氣管擴(kuò)張等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是塵肺病患者，隨著病程的發(fā)展，病情逐漸加劇，致使機(jī)體免疫功能持續(xù)下降，不僅影響患者的生活質(zhì)量，甚至對(duì)其生命安全構(gòu)成威脅[4]。因此，盡早診斷、鑒別及治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

近年來，影像學(xué)在肺結(jié)核及塵肺病的鑒別中得到較好的應(yīng)用，盡管兩種疾病均屬呼吸系統(tǒng)疾病，但因病理及病因不同，故在影像學(xué)檢查中存在各自的特點(diǎn)，二者鑒別結(jié)果如下：①發(fā)病部位：肺結(jié)核多發(fā)于肺部上葉尖后段，呈多形性，按肺葉及肺段分布；塵肺病病變密度表現(xiàn)為上高下淡，兩側(cè)肺呈對(duì)稱性分布，其長軸與肋骨呈垂直狀，并跨肺段分布，但與肺門無聯(lián)系。②病灶特征：肺結(jié)核在X線胸片表現(xiàn)中可見纖維化、鈣化、增殖、滲出、空洞等改變，大片滲出性肺結(jié)核可見病變周圍陰影較淡，中間密度較高，雙側(cè)不對(duì)稱，密度不均勻，邊緣欠清晰，形態(tài)多樣，質(zhì)地較軟，部分病變呈干酪空洞征及支氣管播散，但經(jīng)抗結(jié)核治療后病變可完全吸收好轉(zhuǎn)。塵肺病X線胸片檢查可見肺部上區(qū)出現(xiàn)不規(guī)則小結(jié)節(jié)，或表現(xiàn)出“發(fā)白區(qū)”、“斑片條”或大塊纖維化陰影，發(fā)病部位與肺結(jié)核相似，但塵肺病病變密度較高、邊緣清晰，肺門處陰影較大較濃，肺部紋理呈網(wǎng)狀改變，同時(shí)伴有肺氣腫。此外，由于塵肺病患者有長期接觸粉塵職業(yè)史，矽肺結(jié)節(jié)中可見類似粟粒型肺結(jié)核，X線胸片檢查可見此種肺結(jié)核分布、密度及大小均勻。

本研究回顧性分析與比較兩種疾病的臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)，結(jié)果顯示，經(jīng)X線胸片檢查可見肺結(jié)核組血行播散型肺結(jié)核患者中腺泡樣結(jié)節(jié)呈花瓣?duì)?，急性患者雙側(cè)結(jié)節(jié)分布較為均勻，且密度相似，而慢性患者病變分布于肺結(jié)節(jié)雙側(cè)，表現(xiàn)各不相同。繼發(fā)型肺結(jié)核伴空洞征患者病灶不規(guī)則，肺部紋理呈柳樹狀，并與肺門及支氣管相連。塵肺病組患者肺部紋理異常，胸膜改變，存在網(wǎng)狀陰影。Ⅰ期患者肺部紋理明顯異常，結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)較為輕微；Ⅱ期及Ⅲ期患者肺部紋理呈網(wǎng)狀，異常增加，結(jié)節(jié)影明顯，呈長條狀、斑片狀。在血行播散型肺結(jié)核及塵肺病患者中均可見結(jié)節(jié)樣改變，但血行播散型結(jié)肺結(jié)核患者結(jié)節(jié)大小、密度、分布更加均勻。此外，肺結(jié)核及塵肺病均伴有空洞征的影像學(xué)表現(xiàn)，可從空洞直徑、空洞厚度、是否伴有衛(wèi)星灶進(jìn)行鑒別。肺結(jié)核患者空洞直徑較大，空洞厚度以薄壁為主，伴有衛(wèi)星灶；塵肺病患者空洞直徑較小，空洞厚度則以厚壁為主，無衛(wèi)星灶。

綜上所述，肺結(jié)核與塵肺病在X線胸片檢查中存在較多的相似之處，在臨床鑒別中需結(jié)合患者病情、病史等臨床資料，并認(rèn)真分析影像所見方可明確病情，從而提高診斷準(zhǔn)確率，降低誤診率及漏診率，為臨床疾病診斷提供參考依據(jù)。