周江偉 金城鋒

（浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院 浙江 義烏 322000）

1.病例資料

患者，男性，43歲，因“右上腹痛2天，發(fā)熱伴膚黃尿黃1天。”于2020 年2 月28 日入院。既往體健。查體：T 38.0℃，神志清，精神可，皮膚眼白黃染，心肺無異常，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：“血白細胞7x109/L、C 反應(yīng)蛋白52.8mg/L，總膽紅素119.8μmol/L、直接膽紅素86.5μmol/L、間接膽紅素33.3μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶263U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶93U/L”；腹部增強ct 提示“膽囊結(jié)石，膽囊炎。膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管及膽總管擴張”（圖1）。結(jié)合患者病史及輔助檢查，診斷“1.膽總管結(jié)石 梗阻性黃疸 2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎”。入院后禁食、護肝、抗感染，營養(yǎng)補液等治療。排除禁忌癥后行ERCP 取石術(shù)，術(shù)中X 線示：肝總管擴張明顯，約18mm，膽總管下端輕度擴張，約8mm，內(nèi)可見一約13mm 大小充盈缺損（圖2）。行十二指腸乳頭中切開，并置入12mm 乳頭擴張球囊行乳頭擴張至10mm，取石網(wǎng)籃反復(fù)取石困難，擬碎石后再次取石。置入一體式碎石網(wǎng)籃，套取結(jié)石，反復(fù)嘗試無法粉碎結(jié)石且結(jié)石嵌頓于網(wǎng)籃（圖3）。遂采用應(yīng)急碎石器，但是，經(jīng)多方努力下仍無法絞碎結(jié)石，并且膽管外金屬線斷裂，殘余的部分網(wǎng)籃與結(jié)石仍嵌頓在膽管內(nèi)。與患者家屬及主管醫(yī)師溝通后，中止內(nèi)鏡下取石，轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。開腹膽囊切除，并取出殘余網(wǎng)籃及膽總管結(jié)石（圖4）。

圖1 腹部增強ct

圖2 ERCP 術(shù)中X 線

圖3 ERCP 術(shù)中X 線

圖4 外科開腹手術(shù)

2.討論

膽總管結(jié)石是常見的膽道系疾病，輕者可長期無任何癥狀，嚴重者引起膽道梗阻并繼發(fā)感染，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸，甚至血壓下降、神志精神異常等表現(xiàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，ERCP相關(guān)的內(nèi)鏡技術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的首要方式。經(jīng)過長期的臨床實踐及研究，目前可有多種不同的ERCP 術(shù)式治療膽總管結(jié)石，且均已有較高成效[1]。然而，ERCP 本身以及使用膽胰相關(guān)配件和治療過程中，均可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎、網(wǎng)籃嵌頓等，由此引起患者器官損害、住院時間延長，嚴重者致死亡等[2]。因此，在提高治愈率的同時，需降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本病例術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石嵌頓于網(wǎng)籃內(nèi)，可能的原因為結(jié)石偏大且質(zhì)地過硬、手術(shù)器械操作不當或配件本身質(zhì)量問題導(dǎo)致器械損壞。結(jié)合病例及文獻學習得出的相關(guān)經(jīng)驗如下：①根據(jù)結(jié)石大小，行適當程度十二指腸乳頭切開或/和十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)，十二指腸乳頭切開或擴張程度較大會導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率，較小則會導(dǎo)致結(jié)石嵌頓膽總管下端，反復(fù)網(wǎng)籃取石，操作不當可能會導(dǎo)致膽總管下端穿透傷，不宜反復(fù)取石，改為直接碎石更為妥當。 ②碎石前因根據(jù)內(nèi)鏡鉗道選用適當規(guī)格的碎石器，了解網(wǎng)籃形狀是否勻稱，開啟收合是否順暢。當出現(xiàn)結(jié)石或網(wǎng)籃意外嵌頓時，則可使用應(yīng)急碎石器，操作時一定要慢慢地旋轉(zhuǎn)搖把，避免暴力，使網(wǎng)籃有足夠時間切入結(jié)石，避免發(fā)生網(wǎng)籃損壞而結(jié)石嵌頓，最壞的情況的則是膽管外的網(wǎng)籃金屬線斷裂，殘余的部分網(wǎng)籃與結(jié)石仍嵌頓在膽管內(nèi)，如同本文病例，不得不中轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)。③當網(wǎng)籃嵌頓部位靠近十二指腸乳頭且預(yù)切開長度不夠者，對十二指腸乳頭擴大切開也是一種應(yīng)急處理方式[3]。④另外，對于較大質(zhì)硬結(jié)石常規(guī)機械碎石無法取石時，不宜反復(fù)嘗試，可采用膽道鏡介導(dǎo)下的激光碎石術(shù)和液電碎石術(shù)[4]，碎石過程應(yīng)遵循“中央突破，小步慢進”的原則。有研究報道，對機械碎石失敗的病例采用子母鏡液電碎石技術(shù)，成功率為90～100%[5]。雖然國內(nèi)ERCP 技術(shù)已得到快速發(fā)展，但仍存在較多不足，如地域發(fā)展不平衡、醫(yī)師培訓(xùn)不完善等，嚴重并發(fā)癥仍時有發(fā)生，因此，仍然需要不斷努力和提高。