熊蕓 蒙桂鸞 謝朝云 李耀福 楊忠玲

（1 貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院院感科 貴州 都勻 558000）

（2 貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 貴州 都勻 558000）

肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)是兒童上呼吸道定植菌，同時(shí)也是常見的病原菌可引起鼻竇炎、中耳炎、肺炎等，尤其是耐青霉素肺炎鏈球菌可引起腦膜炎及菌血癥等，是威脅兒童生命的重要因素之一；據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年有100 ～200 萬病例因肺炎鏈球菌肺炎感染而導(dǎo)致死亡。近年來，由于抗菌藥物的過度使用與濫用，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的耐藥比例正逐步上升。對(duì)抗菌藥物的耐藥性上升直接影響其治療預(yù)后。青霉素曾作為治療肺炎鏈球菌的首選藥，耐青霉素肺炎鏈球菌菌株的不斷增多已成為臨床的難題[1]。為探索耐青霉素肺炎鏈球菌感染的影響因素，控制耐青霉素肺炎鏈球菌傳播蔓延，本研究對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌感染相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年2 月—2019 年12 月到我院就診分離出肺炎鏈球菌感染243 例兒童患者為研究對(duì)象，其中男155 例，女88 例，年齡中位數(shù)為4 歲（2 歲，8 歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在門診就診時(shí)檢出侵襲性肺炎鏈球菌感染或入院后48h 內(nèi)培養(yǎng)出肺炎鏈球菌感染陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院48 小時(shí)內(nèi)未檢出，48 小時(shí)后檢出肺炎鏈球菌感染患者。耐青霉素肺炎鏈球菌感染為符合肺炎鏈球菌感染診斷同時(shí)分離出的肺炎鏈球菌藥敏試驗(yàn)對(duì)青霉素耐藥或中介患者。

1.2 研究方法

回顧調(diào)查在我院就診的分離出肺炎鏈球菌感染243 例兒童患者臨床資料，記錄所有病例的年齡、性別、季節(jié)、居住地、居住場(chǎng)所、居住類型、近3 月住院史、病程、近3 月內(nèi)使用青霉素類抗菌藥物史、3 月前是否使用青霉素類抗菌藥物史、使用青霉素類抗菌藥物的頻次（指使用抗菌藥物并停用24 小時(shí)以后再次使用次數(shù)）、時(shí)機(jī)（指使用抗菌藥物距本次發(fā)病的時(shí)間）、時(shí)間（指合計(jì)使用抗菌藥物的天數(shù)）、是否檢出耐青霉素肺炎鏈球菌。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)

標(biāo)本采集、接種、分離培養(yǎng)、鑒定試驗(yàn)均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第三版）》進(jìn)行。采用VITEK-2-compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀及其配套試驗(yàn)進(jìn)行肺炎鏈球菌鑒定與藥物敏感性試驗(yàn)。肺炎鏈球菌青霉素藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)判斷參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）當(dāng)年頒布的修訂標(biāo)準(zhǔn)判斷。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619，購(gòu)自原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 耐青霉素肺炎鏈球菌檢出率

在243 例肺炎鏈球菌感染患者中分離出耐青霉素肺炎鏈球菌107 株（例），檢出率44.03%。

2.2 單因素分析

經(jīng)單因素分析，耐青霉素肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素包括：居住地（城鎮(zhèn)）、居住場(chǎng)所（集體）、居住類型（流動(dòng)人口）、病程（＞14 天）、近3 月住院史、近3 月內(nèi)使用青霉素類抗菌藥物史；與年齡、性別、季節(jié)、3 月前是否使用抗菌藥物史與侵襲性耐青霉素肺炎鏈球菌感染與定植關(guān)聯(lián)不密切。見表1。

2.3 多因素分析

經(jīng)多因素Logistic 模型回歸分析顯示：近3 月內(nèi)使用青霉素類抗菌藥物史、近3 月住院史、居住類型(流動(dòng)人口)是耐青霉素肺炎鏈球菌感染的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。見表2。

3.討論

兒童感染肺炎鏈球菌可引起肺炎鏈球菌性疾病。近年來，抗菌藥物的大量不規(guī)范應(yīng)用增多，引起肺炎鏈球菌的耐藥性明顯上升，耐青霉素肺炎鏈球菌感染不斷增多，因耐青霉素肺炎鏈球菌不僅對(duì)青霉素及其他β-內(nèi)酞胺類抗菌藥物耐藥，也對(duì)復(fù)方新諾明、紅霉素和四環(huán)素等抗菌藥物耐藥，成為臨床一個(gè)重大難題。本研究耐青霉素肺炎鏈球菌感染率44.03%，顯著高于曹玙等報(bào)道的31.7%，低于王哲等[2]報(bào)道的80.85%，提示本地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌流行比較嚴(yán)重，可能與不同地區(qū)使用抗菌藥物情況有關(guān)，其主要機(jī)制為肺炎鏈球菌菌株的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)改變[3]。

本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，居住地（城鎮(zhèn)）、居住場(chǎng)所（集體）、居住類型（流動(dòng)人口）、近3 月住院史、病程（＞14 天）、近3 月內(nèi)使用青霉素類抗菌藥物史是耐青霉素侵肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素；經(jīng)多因素Logistic 模型回歸分析，其中近3 月內(nèi)使用青霉素類抗菌藥物史、近3 月住院史、居住類型(流動(dòng)人口)是耐青霉素肺炎鏈球菌感染的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；托兒所幼兒園學(xué)校等集體居住兒童耐青霉素肺炎鏈球菌感染高于分散居住兒童，可能與耐青霉素肺炎鏈球菌在集體居住兒童之間交叉感染有關(guān)；城鎮(zhèn)居民兒童耐青霉素肺炎鏈球菌感染高于農(nóng)村兒童，可能與農(nóng)村兒童使用青霉素類抗菌藥物較少及農(nóng)村兒童與周圍環(huán)境攜帶耐青霉素肺炎鏈球菌人群按觸較少有關(guān)；隨著人口流動(dòng)與外出務(wù)工等人員增多，特別是到過耐青霉素肺炎鏈球菌攜帶定植與感染較高地區(qū)的務(wù)工人員子女或來自耐青霉素肺炎鏈球菌攜帶定植與感染較高地區(qū)的兒童，其感染耐青霉素肺炎鏈球菌較高；既往住過院患兒，特別是3 月住院的患兒耐青霉素肺炎鏈球菌感染較高，與醫(yī)院內(nèi)使用抗菌藥物普遍，可誘導(dǎo)耐青霉素肺炎鏈球菌菌株產(chǎn)生，而且醫(yī)院是人員密集場(chǎng)所，住院期間獲得的耐青霉素肺炎鏈球菌菌株也可潛在地在患兒之間傳播，與Marton A 等[4]研究結(jié)果一致；近期使用青霉素類抗菌藥物是耐青霉素肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素，與青霉素類抗菌藥物可抑制鼻咽部正常菌群，使耐青霉素侵襲性肺炎鏈球菌得以生存[5]，特別是近3 月內(nèi)使用青霉素類抗菌藥物史患兒耐青霉素肺炎鏈球菌感染較高，且本研究顯示，近3 月內(nèi)與3 月前使用使用青霉素類抗菌藥物的耐青霉素肺炎鏈球菌檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。提示近期使用青霉素類抗菌藥物對(duì)耐青霉素侵襲性肺炎鏈球菌感染密切相關(guān)。而年齡、性別、季節(jié)等因素?zé)o顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義提示與耐青霉素肺炎鏈球菌感染關(guān)聯(lián)不密切。

表1 耐青霉素肺炎鏈球菌感染的單因素分析

表2 耐青霉素肺炎鏈球菌感染的Logistic 回歸分析結(jié)果

綜上所述，兒童耐青霉素肺炎鏈球菌感染與多種因素關(guān)聯(lián)，其中主要危險(xiǎn)因素是近期使用青霉素類抗菌藥物、住院與居住類型(流動(dòng)人口)。臨床應(yīng)合理使用抗菌藥物，減少不必要的青霉素類抗菌藥物使用，做好住院患兒的管理與消毒隔離防護(hù)減少耐青霉素肺炎鏈球菌交叉?zhèn)鞑?，社區(qū)做好流動(dòng)人口管理是減少耐青霉素肺炎鏈球菌感染的主要措施。