彭靜 陳雅頌 劉國(guó)成（通訊作者）

( 廣東省婦幼保健院產(chǎn)科 廣東 廣州 510000)

GDM 不再單純是一種疾病，而是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。它不僅與多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)，還關(guān)系到子代成年后的健康狀況。根據(jù)最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，GDM 發(fā)病率高達(dá)17.8%。研究顯示亞洲人群是此病的高發(fā)人群。而在廣東地區(qū)，地中海貧血是最為常見(jiàn)的遺傳性疾病，其中β 地中海貧血基因攜帶率高達(dá)2.54%[1]。地貧患者紅細(xì)胞功能差，而長(zhǎng)期高血糖形成的糖化血紅蛋白將進(jìn)一步削弱紅細(xì)胞的功能。但目前為止有關(guān)β 地中海貧血對(duì)GDM 孕婦妊娠結(jié)局影響的研究鮮有報(bào)道，本文將對(duì)此進(jìn)行探討。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月—2018 年12 月在我院陰道分娩并足月活產(chǎn)的β 地中海貧血合并GDM 孕婦583 為研究對(duì)象設(shè)為觀察組。選擇同期于我院陰道分娩并足月活產(chǎn)的GDM 孕婦1463 設(shè)為對(duì)照。排除兩組中多胎妊娠、有其他合并癥或并發(fā)癥者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律產(chǎn)檢，因24 ～28 周OGTT 異常診斷為GDM；（2）在醫(yī)生的指導(dǎo)下以飲食控制的方法控制血糖；（3）經(jīng)2 ～3 周指導(dǎo)，血糖控制結(jié)果基本符合GDM 患者管理標(biāo)準(zhǔn)；（4）孕期體重增加符合GDM患者管理標(biāo)準(zhǔn)；（5）無(wú)其他因GDM 導(dǎo)致的孕婦或胎兒并發(fā)癥，如腎功能損害、胎兒發(fā)育異常等。（6）地中海貧血基因分型及臨床表現(xiàn)診斷為輕型β 地中海貧血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前糖尿病或已知的糖尿病合并妊娠者；（2）使用胰島素控制血糖者；（3）血糖控制不達(dá)標(biāo)；（4）孕期體重增加不達(dá)標(biāo)；（5）合并孕婦或胎兒并發(fā)癥；（6）地中海貧血基因診斷為α 地貧、α 合并β 地貧或其他罕見(jiàn)型地貧。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)[2，3]：（1）餐前血糖≤5.3mmol/L；（2）餐后2h 血糖≤6.7mmol/L；（3）夜間血糖≥3.3mmol/L。妊娠期體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：（1）妊娠前體重指數(shù)＜18.5kg/m2，妊娠期體重增長(zhǎng)12.5 ～18.0kg；（2）妊娠前體重指數(shù)18.5 ～24.9kg/m2，妊娠期體重增長(zhǎng)11.5 ～16.0kg；（3）妊娠前體重指數(shù)≥25.0kg/m2，妊娠期體重增長(zhǎng)7.0 ～11.5kg。

1.2 觀察指標(biāo)

收集所有研究對(duì)象的基本信息、孕前BMI、24 ～28 周OGTT數(shù)值（OGTT-0h、OGTT-1h、OGTT-2h）及糖化血紅蛋白數(shù)值、孕期增重、分娩前最后一次血紅蛋白及糖化血紅蛋白數(shù)值、產(chǎn)程時(shí)間、分娩結(jié)局（包括分娩并發(fā)癥、產(chǎn)后出血、住院時(shí)間、新生兒體重、身長(zhǎng)、頭圍、Apgar 評(píng)分、羊水情況等）信息等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

共有145 例納入觀察組，290 例納入對(duì)照組。（組間例數(shù)放前面分組）兩組孕婦OGTT、孕前BMI、孕期增重等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局無(wú)顯著差異。觀察組孕中期及分娩前糖化血紅蛋白值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組新生兒結(jié)局無(wú)顯著差異，但觀察組羊水渾濁率及羊水III 度渾濁率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組孕婦情況對(duì)比（±s）

表1 兩組孕婦情況對(duì)比（±s）

*P ＜0.05

觀察組（n=145） 對(duì)照組（n=290） t[χ2] P年齡 31.48±5.04 30.83±4.11 1.420 0.156孕次 2.25±1.09 2.16±1.05 0.860 0.391產(chǎn)次 1.64±0.66 1.63±0.60 0.109 0.913孕周 38.90±1.06 39.06±0.97 1.596 0.111孕前BMI 21.52±2.91 22.46±2.48 0.252 0.801孕期增重 11.60±4.74 12.63±3.65 0.083 0.634 OGTT-0 4.77±0.52 4.76±0.49 0.163 0.871 OGTT-1 10.02±1.42 10.25±1.31 1.746 0.082 OGTT-2 8.81±1.53 8.75±1.04 0.478 0.633孕中期HbA1c% 4.90±0.43 4.99±0.42 2.055 0.041*分娩前HbA1c% 5.21±0.42 5.30±0.36 2.332 0.020*分娩前HB 104.64±11.19 105.79±8.15 1.281 0.223平均產(chǎn)程時(shí)間 7.19±4.22 6.89±4.19 0.678 0.498產(chǎn)后出血 281.64±168.90 262.87±131.98 1.270 0.205分娩并發(fā)癥 3(2.07) 4(1.38) [0.290] 0.691住院時(shí)間 2.05±0.32 2.06±0.35 0.401 0.689

表2 新生兒結(jié)局對(duì)比（±s）

表2 新生兒結(jié)局對(duì)比（±s）

*P ＜0.05

觀察組（n=145） 對(duì)照組（n=290） 檢驗(yàn)值 P新生兒體重 3.19±0.39 3.25±0.34 1.639 0.102頭圍 33.45±1.30 33.67±1.25 1.719 0.086身長(zhǎng) 49.81±1.62 50.06±1.60 1.541 0.124胎盤重量 538.70±68.39 531.98±62.74 1.019 0.309臍帶長(zhǎng)度 57.27±7.85 56.28±7.81 1.241 0.215羊水渾濁(%) 28（19.31） 26（8.97） [9.514] 0.002*羊水III 度率(%) 8（5.52） 5（1.72） [4.797] 0.029*Apgar-1 8.97±0.27 8.99±0.18 1.110 0.268 Apgar-5 9.98±0.19 9.97±0.23 0.622 0.534窒息率(%) 1（0.69） 0（0.00） [2.005] 0.157

3.討論

3.1 β 地中海貧血對(duì)GDM 孕婦的影響

β 地中海貧血是由于珠蛋白基因缺失或突變，導(dǎo)致血紅蛋白β 鏈合成障礙而引起的一種溶血性疾病。由于β 鏈合成障礙，α 鏈相對(duì)過(guò)剩，造成肽鏈?zhǔn)Ш猓瑢?dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短、功能受損。根據(jù)β 鏈合成障礙的嚴(yán)重程度，將β 地貧分為輕型、中間型和重型。重型患者孕前常需反復(fù)輸血，難以維持妊娠。輕型患者孕前可表現(xiàn)為不典型的貧血，妊娠后由于生理性血液稀釋、造血功能改變等的影響，貧血癥狀可能加重。GDM 患者，長(zhǎng)時(shí)間的高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致體內(nèi)糖化血紅蛋白增加。糖化血紅蛋白是由葡萄糖與β 鏈N 端的頡氨酸經(jīng)非酶促反應(yīng)結(jié)合而成的，此結(jié)合過(guò)程具有不可逆行。血紅蛋白被糖化后，N 端氨基被封閉，妨礙2，3二磷酸甘油酸與血紅蛋白的結(jié)合，使血紅蛋白的氧不易釋放，而造成局部缺氧。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組羊水渾濁發(fā)生率及羊水III度渾濁發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，而兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、胎兒的胎盤重量及臍帶長(zhǎng)度等指標(biāo)均無(wú)顯著差異，說(shuō)明觀察組胎兒對(duì)于分娩的耐受性較差?？紤]可能與β 地貧患者貧血、紅細(xì)胞攜氧能力差等有關(guān)。本研究還對(duì)比了兩組的新生兒體重情況，發(fā)現(xiàn)觀察組新生兒出生體重略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王玉廷等[4]綜合國(guó)內(nèi)外14 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，認(rèn)為β 地中海貧血是剖宮產(chǎn)和新生兒低體質(zhì)量發(fā)生的危險(xiǎn)因素，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是正常孕婦的1.54 倍和2.31 倍。這與本研究的結(jié)果不一致，考慮可能與研究對(duì)象的地貧分型占比不同有關(guān)。本研究納入的研究對(duì)象均為輕型β 地貧，至分娩前僅合并輕度貧血，妊娠期間均合理控制血糖及體重增長(zhǎng)，可能對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響較小。

3.2 糖化血紅蛋白對(duì)于地中海貧血患者血糖監(jiān)測(cè)的意義

糖化血紅蛋白是目前最為常用的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。它一旦形成將穩(wěn)定存在于血液循環(huán)當(dāng)中，直至紅細(xì)胞壽命結(jié)束。它可穩(wěn)定反應(yīng)8-12 周的平均血糖水平。到目前為止，糖化血紅蛋白仍被認(rèn)為是評(píng)估血糖控制效果的“臨床金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。2010 年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、2011 年世界衛(wèi)生組織仍將糖化血紅蛋白≥6.5%作為糖尿病的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)之一。然而值得關(guān)注的是，糖化血紅蛋白的臨界值大多是基于普通人群的研究而得出的，而妊娠期特異的參考范圍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，很多因素會(huì)影響糖化血紅蛋白的含量，比如紅細(xì)胞壽命、妊娠期內(nèi)分泌的變化、鐵代謝情況等等[6]。筆者認(rèn)為，糖化血紅蛋白不適用于地中海貧血患者的血糖監(jiān)測(cè)效果的評(píng)價(jià)，原因有以下幾點(diǎn)：（1）地中海貧血患者血紅蛋白合成異常影響葡萄糖與血紅蛋白的結(jié)合，尤其β 地中海貧血患者。（2）地中海貧血患者紅細(xì)胞壽命縮短將導(dǎo)致糖化血紅蛋白的含量下降。地中海貧血患者由于肽鏈缺陷，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性降低，易被破壞而發(fā)生溶血。（3）地中海貧血患者鐵代謝異常，且機(jī)制不明，對(duì)糖化血紅蛋白的影響不明。Ruth等的研究認(rèn)為鐵缺乏與糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)。本研究顯示，觀察組與對(duì)照組在OGTT各時(shí)間點(diǎn)的血糖值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組在孕前BMI、孕期體重增加、胎兒體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指尖血糖監(jiān)測(cè)也符合標(biāo)準(zhǔn)，但觀察組孕中期及分娩前的糖化血紅蛋白均顯著低于對(duì)照組，考慮與以上原因有關(guān)。由此可見(jiàn)，糖化血紅蛋白并不能真實(shí)反應(yīng)地中海貧血患者的血糖控制效果，依據(jù)糖化血紅蛋白而進(jìn)行的血糖評(píng)估很可能是低估了患者的血糖水平。

綜上所述，β 地中海貧血可能會(huì)對(duì)GDM 孕婦胎兒產(chǎn)生不良影響。β 地中海貧血合并GDM 孕婦的血糖監(jiān)測(cè)需結(jié)合多指標(biāo)綜合評(píng)估，糖化血紅蛋白對(duì)于此類患者的評(píng)估價(jià)值不大。