冉 影

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科，天津 300052）

自身免疫性肝炎（AIH）是一種是肝細(xì)胞異常自身免疫反應(yīng)而導(dǎo)致的肝臟慢性炎癥性疾病，臨床特征為血清自身抗體陽(yáng)性、高免疫球蛋白G（IgG）和（或）γ-球蛋白血癥以及肝組織學(xué)界面性肝炎，如不治療可進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭甚至死亡[1]，未經(jīng)治療的AIH患者5年病死率高達(dá)50%[2]。AIH 診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，但迄今為止早期、準(zhǔn)確診斷 AIH 仍是一個(gè)臨床難題。

1 AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史發(fā)展

1950年Waldenstr?m 首次提出了一類(lèi)慢性肝炎，其特點(diǎn)為年輕女性多發(fā)，表現(xiàn)為黃疸、血γ-球蛋白升高和閉經(jīng)等，并可導(dǎo)致肝硬化[3]。隨后名稱(chēng)不斷更新，國(guó)際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）于1993 年提出AIH命名（1994年正式命名），首次定義了AIH描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)和積分系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。1999 年，IAIHG 修訂 1993 年診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了AIH鑒別診斷能力[5]。2002 年，IAIHG修訂了1999 年描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)病因鑒別診斷[6]。2008 年，Hennes 等提出診斷 AIH 的簡(jiǎn)化積分系統(tǒng)[7]，提高了實(shí)用性。

2 AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性

Czaja[8]等回顧性分析250名肝病患者，發(fā)現(xiàn)1993年積分系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)“確診 AIH”的敏感度和特異度分別為82%和98%。Mcfarlane IG[9]等回顧性分析1000余名肝病患者發(fā)現(xiàn)：1999年診斷積分系統(tǒng)與1993年積分系統(tǒng)相比，“確診或疑診AIH”的特異度均有提高，其而敏感度無(wú)明顯差異。

2008年簡(jiǎn)化積分標(biāo)準(zhǔn)與1999年積分系統(tǒng)相比：前者“疑診和確診 AIH”的特異性與后者無(wú)明顯差異，對(duì)“疑診”的敏感性稍減低（90% vs 100%），但對(duì)“確診”的敏感性卻明顯下降（62%～70%）[11-12]。此外，急性AIH是臨床診斷難點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)1999年積分系統(tǒng)診斷急性AIH的敏感性?xún)?yōu)于簡(jiǎn)化積分系統(tǒng)[13]。因此，在考慮AIH而簡(jiǎn)化積分標(biāo)準(zhǔn)不足時(shí)，需應(yīng)用1999年積分系統(tǒng)再評(píng)估。

3 AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性

AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)中主要診斷要素包括自身抗體、IgG升高、組織學(xué)特征、排除其他肝病以及最終對(duì)激素的治療反應(yīng)[14]。但這些表現(xiàn)均非特異性，因此AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)尚具有一定的局限性。

自身抗體是AIH的重要特征，但各機(jī)構(gòu)檢測(cè)方法尚未統(tǒng)一。目前免疫熒光法可以準(zhǔn)確檢測(cè) ANA、SMA、抗肝腎微粒體抗體。Baeres[14]等提出免疫熒光法檢測(cè)可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（anti-SLA/LP）是無(wú)效的，而重組后的ELISA法則具有高度的敏感性和特異性；綜合 以上兩種方法，檢測(cè)的敏感度和特異度可達(dá)100%和99%。因此規(guī)范抗體檢測(cè)技術(shù)對(duì)于AIH診斷十分重要。

藥物誘導(dǎo)的肝損傷（DILI），特別是具有免疫學(xué)特征的藥物性肝損傷與AIH在臨床上很難鑒別。藥物性肝損傷可能會(huì)發(fā)展為藥物誘導(dǎo)的AIH，這部分患者在AIH病因中占15%左右[15]。de Boer YS[16]等分析了88例藥物誘導(dǎo)的肝損傷，發(fā)現(xiàn)33%患者存在IgG或γ-球蛋白水平升高，72%患者ANA水平升高，60%患者SMA水平升高，但是經(jīng)過(guò)隨訪后ANA、SMA陽(yáng)性的患者數(shù)量明顯下降。趙素賢17等發(fā)現(xiàn)DIAIH相比于單純DILI用藥至發(fā)病時(shí)間多達(dá)半年以上。因此具有免疫學(xué)特征的DILI隨訪以及“用藥至發(fā)病時(shí)間”對(duì)DIAIH和DILI的鑒別診斷十分重要。

目前急重癥AIH診斷仍十分困難，通常急性AIH發(fā)病早期不存在自身抗體，抗體常出現(xiàn)病程較晚期[17]。因此，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清自身抗體十分必要。肝組織學(xué)方面，急重癥AIH可同時(shí)出現(xiàn)急性肝炎和慢性肝炎的病理特征，目前研究認(rèn)為小葉和中央周?chē)鷫乃姥装Y活動(dòng)明顯，巨噬細(xì)胞色素沉著和肝細(xì)胞鵝卵石樣外觀可作為附加標(biāo)準(zhǔn)。

4 總結(jié)與展望

綜上，AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)間發(fā)展，其特異性不斷提高，但敏感性尚不足，早期準(zhǔn)確診斷仍是目前臨床工作中的難點(diǎn)。開(kāi)發(fā)新型敏感的診斷標(biāo)志物、規(guī)范自身抗體的檢測(cè)方法、注意具有免疫學(xué)特征的藥物性肝損傷與AIH的鑒別、提高急重癥AIH診斷率可能是未來(lái)提高AIH診斷敏感性的有效方法。