廖春紅 尹新民

膽道結石是我國南方地區(qū)的多發(fā)病。隨著影像技術和輔助手術設備的進步，膽道結石的術后殘石率明顯降低，但是復雜膽道結石的外科治療仍然是膽道外科的挑戰(zhàn)。許多初期得不到正確治療的膽道結石，反復多次手術，病情日益復雜，出現(xiàn)遷延性的膽道狹窄、淤膽性肝硬化甚至膽管癌變。

復雜膽道結石的幾種情形

膽道結構復雜、多變，目前對復雜膽道結石沒有一個明確統(tǒng)一的概念。根據(jù)本中心對膽道結石治療的臨床經(jīng)驗來界定常見的復雜膽道結石為以下幾種情形：(1)有膽道手術史，仍有結石殘留、復發(fā)以及反復的化膿性膽管炎發(fā)作；(2)過去不正確的膽道手術操作導致膽道狹窄、膽道返流或者膽腸吻合口狹窄；(3)膽道結石分布于多個肝葉，合并肝臟肥大萎縮綜合征；(4)膽道結石合并高位膽管狹窄且結石所在肝肥大；(5)Caroli病合并膽道結石，Caroli病手術切除膽腸內(nèi)引流術后再發(fā)膽腸吻合口狹窄膽道結石；(6)醫(yī)源性膽道損傷后膽道瘢痕狹窄合并結石；(7)膽道結石合并淤膽性肝硬化、門靜脈高壓；(8)膽道結石合并膽道腫瘤。

復雜膽道結石的圍手術期處理

一、重視病史采集和影像學檢查

釆集治療史尤其是手術史，為明確診斷提供依據(jù)。影像學檢查是復雜膽道結石的重要診斷依據(jù)。B超檢查簡單方便，對結石敏感度高。CT檢查提供二維圖像，有助于了解結石分布、膽道擴張、肝內(nèi)返流積氣、肝葉萎縮肥大等。合并有膽管癌的病人可以進行3D成像[1]，顯示腫塊位置與血管關系，對Child分級不佳的病人聯(lián)合吲哚菁綠分子熒光影像進行肝切除殘肝體積估算[2]。綜合分析經(jīng)皮肝穿刺造影(PTC)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)、磁共振胰膽水成像(MRCP)等檢查可獲得清晰明了的膽樹影像，判斷膽管變異，避免由于膽道狹窄畸形在手術處理時遺漏。

二、術前全身情況準備

了解病人全身狀況。長期受到膽道結石及膽管炎困擾的病人，多數(shù)合并低蛋白血癥、肝臟貯備功能低下、血小板減少、凝血功能異常等。圍手術期需注意肝功能修復和凝血因子的補充，術前積極營養(yǎng)支持和護肝治療，控制膽道感染，改善全身狀況。

三、術前減黃治療

復發(fā)性膽道結石常合并膽道狹窄，膽汁流出道受阻，術前減黃治療已形成共識[3]。釆用PTCD及ENBD減黃治療[4-6]，治療同時可取膽汁進行細菌培養(yǎng)指導抗生素使用，還可以同時進行膽道造影。但是由于ENBD引流管對膽道的刺激，往往術中發(fā)現(xiàn)第一肝門區(qū)炎性反應重于PTCD引流。

手術治療

膽道結石的治療原則[7]：取盡結石、去除病灶、通暢引流、防止復發(fā)。去除病灶包括切除病肝解除膽道狹窄，防止膽汁引流不暢再發(fā)膽管炎，復發(fā)結石。復雜膽道結石的手術可采用傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡兩種方法。我們中心近3年來，90%以上的復雜結石膽道手術均用全腹腔鏡完成。結石再次手術的主要原因包括殘留結石、復發(fā)結石、狹窄膽管未得到正確處理、膽腸吻合口狹窄或者返流性膽管炎。這類病人深受過去手術打擊，手術前必須詳實了解過去病程、手術原因和手術方式。認真完善和閱讀影像資料，進行前后對比，重點了解結石分布，膽道狹窄的部位、程度，以及變異的膽道畸形，找出需要再手術的病因，制定完善再手術的策略和原則。

一、手術設計應該包括以下幾個方面

1.切除無法取盡結石或者膽管癌變的病肝，結合應用3D成像和吲哚菁綠分子熒光技術[8-9]。解除膽道狹窄，保障膽汁流出道通暢，避免術后膽漏、復發(fā)結石和肝萎縮。

2.對于原吻合口狹窄，原先術式為膽腸側(cè)側(cè)吻合的病例：若膽總管無囊性擴張病變，未端無狹窄，無膽道返流者，可以拆除原吻合口，恢復正常膽道生理通道；若Oddi括約肌功能受損、膽腸內(nèi)瘺等存在膽道返流且反復發(fā)作膽管炎者需要橫斷膽總管，進行膽腸端側(cè)吻合口重建。

3.對于原吻合口狹窄，原為膽腸端側(cè)吻合的病例，則需要行吻合口拆除，切除瘢痕組織，調(diào)整橋袢狀態(tài)，擴大吻合口，進行膽腸吻合口重建。

二、再次腹腔鏡手術的技巧

復雜膽道手術常歷經(jīng)多次手術，宜根據(jù)手術要求選擇不同體位，腹腔鏡觀察孔避開之前手術瘢痕，常從左側(cè)腹開始戳操作孔，根據(jù)分離粘連的進度和手術主要操作部位戳其他操作孔。腔鏡操作通道建立以后，因為氣腹的張力作用，分離腹部粘連較開腹狀態(tài)更有優(yōu)勢，配合電刀、超聲刀和Ligasure刀的靈活運用于術中粘連分解、血管離斷，能夠節(jié)省時間。腔鏡下的縫合技術尤其重要，持針、調(diào)針、多種進針方法、成結方式都離不開平時的訓練。

1.多次膽道手術的肝門解剖技巧：多次膽道結石手術必須仔細解剖，這類病人往往結石分布廣泛，多次手術導致肝門區(qū)結構紊亂，粘連嚴重，肝門向萎縮肝側(cè)旋轉(zhuǎn)，脈管系統(tǒng)異位，故解剖肝門難度大。推薦自右向左沿肝臟面分離至Windows孔，辨清膽總管及門靜脈，若依然無法辨認則可沿肝門橫裂向頭側(cè)敞開肝實質(zhì)與肝門板之間間隙，必要時切除肝方葉顯露肝門。

2.兩側(cè)肝內(nèi)膽管結石的處理：肝內(nèi)膽管結石以左肝(左外葉)和右后葉為主，與膽道的走行結構有關。文獻報道498例肝內(nèi)膽道結石，局限左肝38.8%，局限右后葉13.9%，兩側(cè)結石占37.3%，而且多合并2、3段或6段膽管開口狹窄[10]。腹腔鏡下聯(lián)合超聲引導取石、檢驗取石效果，利用膽道軟鏡或者硬鏡進行取石碎石。肝段、葉的膽管開口狹窄時，肝段葉的切除是治療的主要手段，經(jīng)評估殘肝組織足夠的情況下，盡可能將結石所在的萎縮肝和開口狹窄的病肝切除。復雜膽道結石手術通常是多種術式和多種技術的揉合，對于不允許過多切肝的情況下，我們通常應用膽道整形來解除病肝的膽管匯合處狹窄[11]：(1)膽管狹窄內(nèi)拼接吻合：小口尖刀切開匯合處膽管狹窄環(huán)，擴大膽管內(nèi)徑，用6-0可吸收縫線縫合切開的狹窄膽管內(nèi)壁的兩切緣，每一側(cè)縫合2～3針，阻止敞開的狹窄環(huán)再縮窄，通暢引流；(2)近肝門部的膽管拼合整形外吻合，將縱向切開的膽管進行橫向拼合整形外縫合形成較大的膽管盆，然后進行膽腸Roux-en-Y內(nèi)引流。

3.復雜膽道結石的分期手術：對于膽道結石合并肝硬化脾功能亢進的病人，冶療更為棘手，手術風險非常之大，需要進行個性化分析，研究處理膽道結石和門靜脈高壓脾亢的先后次序，分期還是合并手術。門脈高壓導致大量肝十二指腸韌帶側(cè)支血管形成，切開膽管可能導致出血難以控制，甚至難以繼續(xù)手術。Child-A級時，可先行脾臟切除、門奇斷流或分流手術，二期膽道手術。合并急性化膿性膽管炎時，先緊急處理膽管炎，PTCD或ENBD引流，情況改善后再脾切除門奇斷流或分流，二期再行膽管切開取石，狹窄膽管整形+膽腸內(nèi)引流術，此類病人肝葉切除慎用。肝功能失代償?shù)哪懙澜Y石病人，可以在PTCD基礎上采取經(jīng)皮肝取石(PTCSL)[12]，為一種姑息性的取石手段。國內(nèi)也有肝移植治療復雜膽道結石的報道[13]。

4.術后放置膽道引流管：術后放置膽道引流管有兩個作用：(1)引流膽汁預防膽漏，備術后膽道造影檢驗結石取出情況；(2)預留術后膽道鏡取石通道。本中心結合自身經(jīng)驗發(fā)明腹腔鏡下“尹氏T管”的放置方法[14]，使操作更加簡單易行，膽漏及T管出血的風險減少。

復雜膽道結石的外科手術程序復雜繁瑣，術前、術中、術后均考驗?？漆t(yī)生的專業(yè)技術和耐心。