王嘯

（濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272000）

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝損傷，使肝臟合成、代謝、解毒以及生物轉(zhuǎn)化功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸升高、凝血功能障礙、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的臨床癥候群[1]。在我國(guó)，引起肝衰竭主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)，乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF)是我國(guó)肝衰竭最常見(jiàn)的類(lèi)型，病機(jī)復(fù)雜，病情進(jìn)展迅猛，病死率高。近年來(lái)，中醫(yī)藥在重癥肝病治療中取得不少成績(jī)，尤其在保護(hù)肝細(xì)胞、降低膽紅素等方面顯示出明顯優(yōu)勢(shì)[2]。我院多年來(lái)依托制劑研制優(yōu)勢(shì)采用自擬中藥方劑在急、慢性肝病臨床診治方面取得明顯療效。現(xiàn)將2017 年1 月—2019 年12 月期間采用退黃合劑治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭臨床療效的資料報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2017 年1 月—2019 年12 月收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭94 例，診斷符合指南標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨機(jī)分為綜合治療組（n=47）和退黃合劑組（n=47）。綜合治療組男40 例，女7例，年齡28 ～62 歲，平均（41.5±10.0）歲；退黃合劑組男41 例，女6 例，年齡27 ～65 歲，平均（42.2±10.6）歲，兩組基線(xiàn)資料對(duì)比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

綜合治療組采用內(nèi)科綜合治療：①保肝利膽藥物治療：甘草酸二銨注射液、還原性谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等；②抗HBV治療：恩替卡韋1.0mg qd；③人工肝治療：根據(jù)病情特點(diǎn)及膽紅素水平施行血漿置換或（和）雙重分子吸附；④熱量及白蛋白支持治療等。退黃合劑組在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上加用退黃合劑，該方由我院中醫(yī)專(zhuān)家組擬方，經(jīng)過(guò)多年臨床試用及調(diào)整，主要由茵陳、黃柏、黃芪、梔子、赤芍、香附、丹參、郁金、枸杞等16 味中藥組成，生藥總量約170g，經(jīng)我院制劑室統(tǒng)一煎制灌裝，每劑藥液量約300ml。根據(jù)患者臨床耐受程度調(diào)整用量及用藥頻次，每天0.5 ～1 劑，分次溫服，總療程28d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 4 周肝生化指標(biāo)變化：主要包括血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）等。

1.3.2 4 周并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括：感染，如自發(fā)性腹膜炎、肺部細(xì)菌感染，肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂等臨床常見(jiàn)并發(fā)癥。

1.3.3 臨床療效 依據(jù)《中藥新藥臨床研究一般原則》及相關(guān)文獻(xiàn)[3]，結(jié)合肝衰竭進(jìn)展特點(diǎn)，設(shè)置顯效、有效、無(wú)效三級(jí)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。因肝衰竭并發(fā)癥或疾病進(jìn)展而死亡者列為死亡統(tǒng)計(jì)。顯效：癥狀體征明顯改善，TBil、ALT 降低50%以上，PTA 增加50%以上，穩(wěn)定2 周以上，并發(fā)癥改善；有效：癥狀體征有所改善，TBil、ALT 降低但不足50%，PTA 提升不足50%，穩(wěn)定1 周以上；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)明顯緩解，生化指標(biāo)無(wú)改善或病情加重。

1.3.4 生存率：統(tǒng)計(jì)患者4 周及12 周生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 4 周肝生化指標(biāo)的比較

退黃合劑組對(duì)TBIL、ALT 及PTA 的改善優(yōu)于綜合治療組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者肝生化指標(biāo)變化（±s）

表1 治療前后患者肝生化指標(biāo)變化（±s）

TBIL（μmol/L） ALT（U/L） ALB（g/L） PTA（%）綜合治療組 治療前 387.4±81.2 879.9±298.3 31.3±6.1 34.7±5.8（n=47） 治療后 223.3±54.6 332.7±128.1 36.8±6.3 44.8±11.1 t-10.062 10.113 3.763 4.839 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05退黃合劑組 治療前 368.3±78.8 867.8±310.8 32.1±5.8 35.4±6.2（n=47） 治療后 152.5±34.8 250.9±120.7 37.3±6.2 54.6±10.5 t-16.427 12.133 4.113 10.325 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t（治療后） 7.497 3.186 0.387 4.397 P（治療后） ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 4 周并發(fā)癥發(fā)生率的比較

退黃合劑優(yōu)化治療組并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于綜合治療組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 4 周臨床療效比較

退黃合劑優(yōu)化組療效優(yōu)于綜合治療組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

表3 兩組患者治療4 周后臨床療效[n（%）]

2.4 患者生存率比較

退黃合劑組4 周、12 周生存率均優(yōu)于綜合治療組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 4 周及12 周生存率[n(%)]

3.討論

近年來(lái)，我國(guó)HBV 所致慢加急性肝衰竭的綜合診治水平不斷提高，其主要手段包括內(nèi)科綜合治療、外科肝移植及作為二者之橋梁的人工肝血液凈化治療，顯著提高肝衰竭患者生存率。但是由于肝源緊張、花費(fèi)巨大等因素使得肝移植可及性極低[4]，所以不斷提高內(nèi)科綜合治療療效，降低患者近、遠(yuǎn)期病死率仍是肝病內(nèi)科醫(yī)生不懈追求的目標(biāo)，中西藥物聯(lián)合治療便是令人鼓舞的途徑之一。

慢加急性肝衰竭在中醫(yī)學(xué)屬于“瘟黃”、“急黃”等范疇，病機(jī)上屬于“正虛邪實(shí)”，主要包括“毒、濕、熱、虛、窟”等幾大方面[5]。證候均為本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)證以毒、濕、熱、窟為主，虛證中則以陽(yáng)虛、陰虛以及氣虛最為常見(jiàn)。我國(guó)中醫(yī)指南歸納了實(shí)證二型和虛證二型，即毒熱瘀結(jié)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾腎陽(yáng)虛證和肝腎陰虛證，治則為解毒、涼血、利濕及顧護(hù)脾胃[6]。我院歸納多年肝衰竭臨床救治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝衰竭多有“濕熱并重、肝膽火旺、熱毒熾盛”，同時(shí)伴有“肝腎陰虛、氣滯血?！?，所以采用“清熱燥濕、瀉火解毒、利濕退黃”三法合用，輔以“疏肝解郁、涼血安神、滋補(bǔ)肝腎、行氣化癖”組方原則，精選16味藥物組成退黃合劑，在常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，取得明顯優(yōu)化效果。本次結(jié)果顯示：退黃合劑能顯著改善HBVACLF 患者主要肝生化指標(biāo)，降低血清TBil 及ALT，提高PTA，減少肝性腦病等常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率，總有效率70.2%，12 周生存率78.7%，優(yōu)于內(nèi)科綜合治療組(P＜0.05)。