劉碧翠 覃仕鶴 余新華

（湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院 湖北 恩施 445000）

咯血是呼吸科常見(jiàn)急癥，長(zhǎng)時(shí)間咯血或咯血量超過(guò)500ml，就可能導(dǎo)致患者失血性休克，甚至危及生命[1]。垂體后葉素（Pituitrin）原多用于產(chǎn)科，因其有良好的止血功能，在治療肺出血、食管及胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)也選用此藥，臨床中在治療咯血和消化道出血時(shí)效果尤為顯著，而被譽(yù)為“內(nèi)科止血鉗”[2]，有報(bào)道[3]稱垂體后葉素存在導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、心悸、胸悶等不良反應(yīng)，除此以外，該藥是否還有其它副作用，根據(jù)過(guò)去臨床觀察現(xiàn)象，我們進(jìn)行了一項(xiàng)垂體后葉素對(duì)咯血患者內(nèi)分泌影響的臨床觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

篩選我院2015 年1 月—2018 年12 月收治的咯血患者56 例，男30 例，女26 例；年齡27 ～72 歲，平均(42.8±11.3)歲，其中，支氣管擴(kuò)張癥49 例，肺癌5 例，肺結(jié)核2 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)咯血，24h咯血量＞500mL或每次＞200mL；②空腹血糖(FBG)3.9～6.1mmol/L 或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2h 血糖(2hPG)6.1～7.8mmol/L；③電解質(zhì)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高血壓病史及其它垂體后葉素禁忌、過(guò)敏患者；(2)轉(zhuǎn)氨酶升高和肝腎功能不全患者；(3)合并有高血壓、高血脂和心腦血管病的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有參與患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

除規(guī)范性治療患者基礎(chǔ)疾病外，在止血方面根據(jù)患者咯血量注射不同劑量的垂體后葉素，具體方法為先將3 ～5U 垂體后葉素加入20mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈推注，然后將6～24U 垂體后葉素加入50mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈持續(xù)泵入，泵速為0.5 ～2.0U/h，在徹底止血后仍維持3 天的持續(xù)泵入后停用。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

所有患者均在治療前和治療后第3 天檢測(cè)以下指標(biāo)：(1)以己糖激酶法測(cè)靜脈血糖，包括空腹血糖(FBG)和0.5h、1h和2h 三個(gè)時(shí)段的口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)的血糖值(PG)；(2)以高壓液相法測(cè)糖化血紅蛋白(GHbAlc)；(3)以放射免疫法測(cè)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和血漿皮質(zhì)醇(COR)；(4)以電解質(zhì)分析儀檢測(cè)血清鉀(K+)、鈉(Na+)和氯(Cl-)等離子。所有檢測(cè)均由本院檢驗(yàn)科按規(guī)程完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

56 例患者使用垂體后葉素后咯血均得到有效控制，每人每日使用垂體后葉素劑量為(22.35±6.42)U，用藥時(shí)間(8.34±3.87)d；治療期間對(duì)患者出現(xiàn)血糖、GHbAlc、ACTH 和COR 較應(yīng)用垂體后葉素前輕度升高，未行特殊處理，對(duì)K+、Na+和Cl-下降，均采取補(bǔ)充電解質(zhì)處理，止血用藥均按治療計(jì)劃進(jìn)行。

2.2 用藥前后血糖和機(jī)體內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)變化

由于入組對(duì)象已排除高血壓和糖尿病患者，治療前所有患者的血糖和內(nèi)分泌等相關(guān)指標(biāo)均為正常，使用垂體后葉素止血后第3 天、采取相應(yīng)措施干預(yù)前，56 例咯血患者的FBG、0.5hPG、1hPG 和2hPG 等血糖值和HbAlc、ACTH 及COR均有所升高，K+、Na+和Cl-等電解離子均有所下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

3.討論

咯血是呼吸科需要積極處理和經(jīng)常面對(duì)的急癥，多為支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、肺淤血等基礎(chǔ)疾病的合并癥，尤其以支氣管擴(kuò)張合并感染為主。近些年來(lái)，臨床實(shí)踐中治療咯血基本上以垂體后葉素為常用藥[4]。垂體后葉素是從豬、牛腦垂體后葉中提取的水溶性藥物，成分包括抗利尿激素(arginina vasopressin，AVP) 和催產(chǎn)素，其中，AVP 直接作用于血管平滑肌，可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的血管收縮作用，通過(guò)收縮肺小動(dòng)脈，減少肺血流量，降低肺循環(huán)壓力，促進(jìn)肺血管破裂處產(chǎn)生凝血塊，從而達(dá)到止血目的[5]。因此，除催產(chǎn)功能外，垂體后葉素主要用于治療肺出血、尿崩癥和食管及胃底靜脈曲張破裂出血，且止血療效顯著得到公認(rèn)[6]。然而，垂體后葉素的不良反應(yīng)也非常突出，大量臨床報(bào)告[7-8]證實(shí)，使用垂體后葉素后可引起患者血壓升高、心悸、胸悶、心絞痛、尿量減少、尿急、面色蒼白、出汗、惡心、腹痛等反應(yīng)，還可有血管性水腫、蕁麻疹、支氣管哮喘、過(guò)敏性休克。我們?cè)谂R床實(shí)踐中也觀察到咯血患者應(yīng)用垂體后葉素后有血糖升高現(xiàn)象，有文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)垂體后葉素會(huì)導(dǎo)致血糖顯著升高。垂體后葉素是否必然引起血糖升高及其他內(nèi)分泌改變，其中的原因究竟是什么？仍需要進(jìn)一步探究。

表1 咯血患者用藥前后血糖和機(jī)體內(nèi)分泌指標(biāo)變化（±s）n=56

表1 咯血患者用藥前后血糖和機(jī)體內(nèi)分泌指標(biāo)變化（±s）n=56

指標(biāo) 治療前 治療期間 t P FBG(mmol/L) 5.24±1.25 5.87±1.38 1.264 0.256 0.5hPG(mmol/L) 10.64±2.15 10.15±2.38 1.853 0.176 1hPG(mmol/L) 8.18±1.68 8.72±1.87 1.564 0.243 2hPG(mmol/L) 7.06±1.24 7.54±1.38 1.182 0.266 HbAlc(%) 5.54±0.68 5.61±0.82 1.142 0.361 ACTH(pmol/L) 10.22±1.13 11.13±1.86 3.125 ＜0.05 COR(mmol/L) 9.84±1.57 10.57±1.74 2.357 ＜0.05 K+(mmol/L) 3.72±0.86 3.25±0.52 3.507 ＜0.05 Na+(mmol/L) 140.57±7.87 133.87±5.07 5.356 ＜0.05 Cl-(mmol/L) 98.22±3.86 93.14±2.17 8.518 ＜0.05

本結(jié)果證實(shí)，56 例咯血患者在使用垂體后葉素血糖、GHbAlc、ACTH 和COR 均有所升高及K+、Na+和Cl-下降，我們推測(cè)，可能是由于垂體后葉素中AVP 增加了糖原分解，減少了外周血糖的利用途徑，客觀上抑制了胰島β 細(xì)胞分泌，從而引起血糖升高、COR 和ACTH 節(jié)律紊亂，分泌亢進(jìn)[11]。而導(dǎo)致K+、Na+和Cl-下降的原因在于垂體后葉素中AVP 作用于腎遠(yuǎn)曲小管與集合管上皮細(xì)胞時(shí)，增加對(duì)水的重吸收，但不影響尿鈉排出，細(xì)胞外液增多可致醛同酮分泌減少，血漿滲透壓下降，鉀、鈉和氯排出增多，臨床中常見(jiàn)的垂體后葉素易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、納差等不良反應(yīng)，可能也參與引起低鈉血癥和低鉀血癥。上述現(xiàn)象在客觀中表明使用垂體后葉素對(duì)咯血患者血糖和內(nèi)分泌產(chǎn)生一定不良影響[12]。因56 例咯血患者出現(xiàn)血糖、GHbAlc、ACTH 和COR均升高，發(fā)生電解質(zhì)紊亂前有確切應(yīng)用垂體后葉素的藥物史，且排除了患者同時(shí)使用的其他藥物存在導(dǎo)致內(nèi)分泌和電解質(zhì)紊亂，表明垂體后葉素與內(nèi)分泌和電解質(zhì)間有因果關(guān)系存在的可能。

需要指出的是，56 例咯血患者使用垂體后葉素后血糖、GHbAlc、ACTH 和COR 均有所升高，K+、Na+和Cl-有所下降，但差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)，還不能得出垂體后葉素與血糖、GHbAlc、ACTH 和COR 呈正相關(guān)，與K+、Na+和Cl-等電解質(zhì)呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論，可能是研究樣本量相對(duì)不足或選樣不典型有關(guān)，同時(shí)臨床實(shí)際中只注重強(qiáng)調(diào)止血效果，沒(méi)有將用藥劑量多少藥物可能產(chǎn)生的不良影響大小進(jìn)行對(duì)照研究，這些都有待于在今后的研究中進(jìn)一步探尋。

綜上所述，垂體后葉素與血糖、GHbAlc、ACTH、COR 和K+、Na+和Cl-存在相關(guān)性還缺乏依據(jù)，但使用垂體后葉素對(duì)咯血患者血糖和內(nèi)分泌產(chǎn)生一定不良影響客觀存在，至少是一種趨勢(shì)[13]。在沒(méi)有其它替代藥物的情況下，使用垂體后葉素治療咯血仍是一種理想的選擇，但在使用中也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，積極對(duì)癥處理并發(fā)癥，尤其是對(duì)低鈉血癥和低鉀血癥有必要高度重視[14]。短期可以通過(guò)口服給藥和靜脈給藥補(bǔ)充鈉、鉀、氯，長(zhǎng)遠(yuǎn)要宣教補(bǔ)鈉鉀的意義，增加患者對(duì)此的認(rèn)知度和配合度，確保安全用藥。