王玉 張清

( 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院 上海 200040）

脊柱骨折是指由于外力導(dǎo)致的脊柱骨質(zhì)發(fā)生連續(xù)性破壞，也是臨床上常見的脊柱損傷原因之一，約占全身骨折的5%～6%[1]，且胸腰段脊柱骨折多見。暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因，多由間接外力引起。由高處跌落時(shí)臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折；少數(shù)由直接外力引起，在臨床上青壯年男性當(dāng)中多見。脊柱骨折可以并發(fā)育脊髓或末尾馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折，高達(dá)70%的患者骨折脫位還會(huì)合并有脊髓損傷者，嚴(yán)重者有致殘甚至喪失生命的可能。影像學(xué)檢查有助于明確診斷，缺點(diǎn)損傷部位，類型和移位情況，X 線攝片是首選的檢查方法。對(duì)于脊柱骨折的患者，癥狀輕微者可以使用保守治療合并手法復(fù)位的治療方案，而嚴(yán)重的病例則需要進(jìn)行手術(shù)治療。脊柱椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是腰椎骨折當(dāng)中常用的一種針對(duì)不穩(wěn)定骨折的治療方案[2]，在治療過(guò)程當(dāng)中就不得不使用到麻醉來(lái)減輕患者手術(shù)的痛苦，幫助患者能夠更好的耐受手術(shù)治療過(guò)程。本文實(shí)施脊柱椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者使用丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉之后，對(duì)患者肺功能的影響，結(jié)果如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院骨外科住院部2017 年2 月—2019 年11 月收治的實(shí)施脊柱椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者82 例，根據(jù)患者的住院治療的前后以及在尊重患者自我意愿的前提之下，將患者分為研究組和對(duì)照組各41 例，其中研究組男性29 例，女性12 例；年齡在18 ～68 歲，平均年齡44.5±3.5 歲；根據(jù)患者骨折的部位分類，包括有頸椎骨折的患者4 例，胸椎骨折的患者17 例，腰椎骨折的患者20 例，骨折伴隨脫位的患者8 例；間接外力導(dǎo)致31 例，直接外力導(dǎo)致10 例；對(duì)照組的病例男性28 例，女性13 例；年齡在18 ～68 歲，平均年齡44.5±3.4 歲；根據(jù)患者骨折的部位分類，包括有頸椎骨折的患者5 例，胸椎骨折的患者16 例，腰椎骨折的患者20 例，骨折伴隨脫位的患者7 例；間接外力導(dǎo)致30 例，直接外力導(dǎo)致11 例。兩組患者在年齡、性別、致病原因以及骨折部位等方面對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有臨床可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合臨床上對(duì)于脊柱椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的準(zhǔn)則，同時(shí)整個(gè)過(guò)程、方式、結(jié)果公開透明，符合臨床倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，安全等級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。在手術(shù)之前充分告知患者及其家屬手術(shù)當(dāng)中可能存在在風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)麻醉藥過(guò)敏，基礎(chǔ)疾病較為嚴(yán)重不適宜進(jìn)行手術(shù)治療和手術(shù)方式不適宜選擇脊柱椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的病例；手術(shù)之前上呼吸道感染，有嚴(yán)重的心肺功能不全的病例。還需要注意的是，如果患者合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，還需要把血壓、血糖控制在一個(gè)穩(wěn)定的水平后方才能進(jìn)行手術(shù)。排除有精神類疾病，智力較為低下不能夠積極配合者。

1.3 麻醉方法

所有的患者在進(jìn)行疾病病情評(píng)估之后選擇脊柱椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，在手術(shù)治療前常規(guī)囑咐患者禁食禁水6 個(gè)小時(shí)以上，做好個(gè)人的清潔衛(wèi)生，并換上寬松舒適的衣物，在術(shù)前不要服用任何藥物，避免出現(xiàn)藥物相互作用導(dǎo)致麻醉意外。讓患者術(shù)中保持俯臥位，膝關(guān)節(jié)和小腿下墊上軟墊，雙髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲20°，胸腹部用塊狀軟墊支撐，踝部背曲，足趾懸空。雙臂置于軟墊上，肩肘呈90°遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)[3]。根據(jù)患者的身高體重，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整軟墊的位置。根據(jù)患者術(shù)前X 線檢查的情況，確定需要手術(shù)的部位。為患者建立靜脈通道，并給患者加上心電監(jiān)護(hù)儀、面罩給氧等[4]。對(duì)患者的心電圖、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2濃度或分壓(ETCO2)、BIS 等監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征和麻醉的效果。

對(duì)患者實(shí)施面罩去氮給氧操作之后，沿著之前建立的靜脈通道給患者緩慢注入5μ g/k g 芬太尼＋1.5m g/k g 丙泊酚到患者的靜脈之中，待患者出現(xiàn)呼叫不應(yīng)答等反應(yīng)意識(shí)消失后，給予維庫(kù)溴銨0.1m g/k g，后對(duì)患者進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)約兩分鐘左右的輔助呼吸[5]。在患者生命體征平穩(wěn)，麻醉穩(wěn)定的前提下，在喉鏡的輔助下，經(jīng)口腔實(shí)施氣管插管操作，插管直徑則是根據(jù)患者自身的情況選擇（一般男性患者選擇直徑為7.5m m，而女性患者選擇直徑為7m m 的氣管），套囊壓力設(shè)置為20.0mmHg。連接好麻醉機(jī)直至可以清晰的聽到患者的雙肺呼吸音，即可以開始對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，將患者的ETCO2設(shè)置在35mm Hg。對(duì)照組的病例在術(shù)中持續(xù)使用靜脈持續(xù)泵給丙泊酚的方式進(jìn)行麻醉維持，而研究組的患者則是七氟醚吸入麻醉的方式持續(xù)麻醉。根據(jù)患者的麻醉當(dāng)中測(cè)量到的腦電雙頻譜指數(shù)（BIS 數(shù)值）來(lái)調(diào)整麻醉藥物的使用劑量，BIS 數(shù)值維持在45 ～55 為比較合理的范圍[6-8]。通過(guò)對(duì)比兩組患者在麻醉之后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 等各項(xiàng)肺功能指標(biāo)，分析兩種麻醉方式對(duì)患者肺功能的影響。

1.4 肺功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

使用便攜式肺功能儀，通過(guò)Winspiro 軟件實(shí)現(xiàn)測(cè)定項(xiàng)目的電腦實(shí)時(shí)操作，對(duì)患者麻醉前、麻醉中以及麻醉后的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。FVC（forced VC）：用力肺活量，表示用最大力氣、最快速度呼出的全部氣量；FEV1：1 秒量，最大吸氣到TLC 位后，開始用力呼氣第1 秒內(nèi)的呼出氣量；FEV1/FVC：簡(jiǎn)稱1 秒率，有的報(bào)告上用FEV1%或FEV1%F表示；PEF（peak expiratory flow）：峰值呼氣流速，表示用力呼氣最快的速度。FEF25（forced EF25）：表示用力呼出25%肺活量的呼氣流速；MMEF（=MMF，maximal mid EF）：也可以表示為MMEF75/25 或FEF25%-75%，表示用力呼出25%-75%肺活量時(shí)的平均呼氣流速。呼氣末C O2濃度或分壓(ETCO2)的監(jiān)測(cè)可反映肺通氣，還可反映肺血流。在無(wú)明顯心肺疾患且V/Q 比值正常時(shí)，ETCO2可反映PaCO2(動(dòng)脈血二氧化碳)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果分析

所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行，沒(méi)有出現(xiàn)手術(shù)意外的患者，而且在兩組患者當(dāng)中均沒(méi)有出現(xiàn)麻醉過(guò)敏及呼吸抑制的病例。

2.2 兩組患者麻醉前后的肺功能測(cè)定

患者麻醉清醒之后，兩組患者的各項(xiàng)FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 值較麻醉前均有明顯的下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。在實(shí)施麻醉之后，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，但是兩組患者的FVC 值對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。具體數(shù)據(jù)分析見表1。

表1 兩組患者麻醉前后肺功能對(duì)比（±s）

表1 兩組患者麻醉前后肺功能對(duì)比（±s）

*與對(duì)照組清醒后對(duì)比，P ＜0.05。

肺功能數(shù)值 研究組 對(duì)照組麻醉前 清醒后 麻醉前 清醒后FVC（L） 3.82±0.41 3.72±0.53* 3.82±0.31 3.19±0.42 FEV1（L） 3.05±0.51 2.66±0.43 3.09±0.41 2.58±0.32 FEV1/FVC(%) 80.85±3.42 76.63±3.28 80.37±3.31 76.67±3.31 PEF（L/s） 6.22±1.31 5.47±1.21 6.38±1.42 5.34±1.16 MMEF（L/s） 3.09±0.42 2.67±0.32 3.08±0.55 2.65±0.45

2.3 兩組患者麻醉前后ETCO2 值對(duì)比

兩組患者麻醉前與麻醉清醒之后的ETCO2值對(duì)比差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。具體數(shù)據(jù)分析見表2。

表2 兩組患者麻醉前后ETCO2 值對(duì)比（±s）

表2 兩組患者麻醉前后ETCO2 值對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) ETCO2(mmHg)麻醉前 清醒后研究組 41 39.59±1.52 38.57±1.62對(duì)照組 41 39.45±1.41 38.45±1.52 t 0.432 0.346 P＞0.05 ＞0.05

3.討論

在全麻下給患者實(shí)施脊柱椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不僅能夠很大程度的緩解患者因?yàn)閷?shí)施手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛反應(yīng)，最大程度上幫助患者能夠更好的耐受手術(shù)過(guò)程，而且患者在全身麻醉無(wú)痛無(wú)意識(shí)的情況下，也有利于患者更好的配合，保障手術(shù)的安全性，因此在全麻下對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療，不管是從醫(yī)療安全的角度還是人性化的角度出發(fā)，都是一件十分有利的事情。

丙泊酚(propofol)是目前臨床上普遍常用的一種短效麻醉劑，常用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持或者ICU危重病人的鎮(zhèn)靜當(dāng)中，具有它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒快速和器官組織功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐等副作用發(fā)生率低等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)[9]。但需要注意的是丙泊酚在對(duì)心臟，呼吸道或循環(huán)血流量減少及衰弱的病人的使用當(dāng)中需要謹(jǐn)慎，因?yàn)槿魏温樽眍愃幤范季哂幸欢ǖ姆喂δ芤种频淖饔?，隨著麻醉用藥劑量的增加，抑制作用更加的明顯，而且要保證用藥期間一定要保持呼吸道暢通，同時(shí)要在備有人工通氣和供氧設(shè)備的環(huán)境之下，由專業(yè)的麻醉師進(jìn)行。七氟醚被許多著名麻醉學(xué)專家譽(yù)為吸入麻醉的里程碑式藥物，因?yàn)樗c傳統(tǒng)的氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下給與小量阿片類藥物和催眠鎮(zhèn)靜藥物的麻醉方式對(duì)比具有誘導(dǎo)快，患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，肌松藥給藥量小，術(shù)后蘇醒快，而且醒得較透等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)。而且對(duì)患者心血管方面的影響要比異氟烷小，在臨床上使用當(dāng)中極少見心律失常的現(xiàn)象，而且還可以與腎上腺素一起合用，而不會(huì)出現(xiàn)藥物的相互作用。雖然因?yàn)榱己玫募∷勺饔脮?huì)導(dǎo)致隨者麻醉的加深而加重呼吸抑制的情況[10]，但是較氟烷輕，而且不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生明顯的肝損害。

結(jié)果顯示，與麻醉之前相比，兩組患者的各項(xiàng)FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 值均有明顯的下降，結(jié)果對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。在實(shí)施麻醉之后，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，但是兩組患者的FVC 值對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。同時(shí)，兩組患者麻醉前與麻醉清醒之后的ETCO2值對(duì)比沒(méi)有明顯的差異，而且兩組患者當(dāng)中均沒(méi)有出現(xiàn)麻醉過(guò)敏的病例，而且也沒(méi)有出現(xiàn)因?yàn)槁樽沓霈F(xiàn)呼吸抑制的病例，說(shuō)明在用藥的安全性上面，并沒(méi)有明顯的異常。

綜上，在全麻下對(duì)患者實(shí)施脊柱椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖然丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉均具有較高的安全使用系數(shù)，但是在對(duì)患者肺功能的影響方面對(duì)比，七氟醚吸入麻醉對(duì)患者肺功能的影響更小，具有更高的臨床使用安全性，因此值得進(jìn)一步的在臨床上使用。