李強(qiáng) 楊明全（通訊作者） 周潔

( 自貢市第一人民醫(yī)院ICU 四川 自貢 643000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，而慢阻肺急性加重(AECOPD)是COPD 患者死亡的重要因素。近年的資料顯示死于COPD 的患者占全球全部死亡人數(shù)的6%[1]，而我國COPD 總死亡人群占全球COPD 死亡總?cè)藬?shù)的31.1%[2]。AECOPD 出現(xiàn)呼吸衰竭，需收入ICU，病情加重威脅生命時氣管插機(jī)械通氣是必要的搶救措施。本文旨在分析AECOPD呼吸衰竭的患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法對預(yù)后影響。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月—2018 年5 月我院ICU 搶救的AECOPD 伴呼呼衰竭的258 例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲實施機(jī)械通氣的成年患者?；颊咭駻ECOPD 需要機(jī)械通氣：(1)嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差；(2)意識狀態(tài)改變(如意識模糊、昏睡、昏迷等)；(3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH＜7.25)；(4) 血?dú)夥治觯篜aO2＜50mmHg，PaC02＞70mmHg，pH＜7.35；(5)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌松劑應(yīng)用（除外插管時）、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重肝病（C 級肝功）、左室射分?jǐn)?shù)＜0.30、心率＜50 次/min，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、或經(jīng)積極擴(kuò)容后使用2 種升壓藥物收縮壓仍＜90mmHg（1mmHg ＝0.133kPa）者。

1.2 方法

收集整理所有參與患者的臨床資料，對性別、年齡、入ICU24h 內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分，CPOT 鎮(zhèn)痛評分，RASS 或RAMSAY 鎮(zhèn)靜評分，機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間及28d 病死率進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)鎮(zhèn)靜藥物的選擇不同將符合條件的患者分成3組，即咪達(dá)唑侖+舒芬太尼（MS）組、右美托咪定+舒芬太尼（DS）組和右美托咪定+咪達(dá)唑侖+舒芬太尼（DMS）組進(jìn)行分析。所有患者根據(jù)病情確定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）維持在-2 ～1 分或Ramsay 鎮(zhèn)靜評分維持在3 ～4 分。鎮(zhèn)痛評分采用CPOT 進(jìn)行評估，要求CPOT ≤2 分。誘導(dǎo)氣管插管多數(shù)患者給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg +芬太尼1 ～2μg/kg 緩慢靜脈推注誘導(dǎo)，MS 組咪達(dá)唑侖0.06mg·kg-1·h-1（3 ～5mL/h）+舒芬太尼0.1 ～0.2μg·kg-1·h-1 持續(xù)靜脈泵入維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)以1 mg/h 的速率增減咪達(dá)唑侖用量調(diào)整劑量滴定目標(biāo)（可用劑量范圍1～12mL/h）。DS 組右美托咪定不用負(fù)荷量，起始量以0.4μg·kg-1·h-1 緩慢靜脈泵入30min，然后以右美托咪定0.1 ～0.7μg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.1 ～0.2μg·kg-1·h-1 持續(xù)靜脈泵入維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。觀察患者鎮(zhèn)靜深度，同時根據(jù)心率、血壓及鎮(zhèn)靜效果調(diào)整右美托咪定用量，以4μg/h（1mL/h）的速率增減劑量，滴定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。DMS 組：右美托咪定0.4μg·kg-1·h-1+咪達(dá)唑侖0.06mg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.1 ～0.2μg·kg-1·h-1 持續(xù)靜脈泵入維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，三藥單獨(dú)配置。根據(jù)病情動態(tài)調(diào)整藥物劑量滴定到適合的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。患者如出現(xiàn)明顯躁動時用丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜。每日進(jìn)行喚醒試驗，如患者鎮(zhèn)靜評分在目標(biāo)范圍，要求患者完成呼喚睜眼、眼球跟蹤、指令握手3 項內(nèi)容。如果患者未在鎮(zhèn)靜目標(biāo)范圍，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行喚醒試驗。觀察終點(diǎn)為患者轉(zhuǎn)出ICU、死亡或機(jī)械通氣時間≥28d。

1.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物

咪達(dá)唑侖，右美托咪定，枸櫞酸舒芬太尼注射液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行F檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

共收集AECOPD 呼吸衰竭機(jī)械通氣時間≥48 h 實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的患者258 例，其中男性203 例，女性55 例；年齡24 ～94 歲。其中DS 組85 例，MS 組85 例，DMS 組88 例，三組患者除預(yù)計病死率有差異（P=0.026）外，性別、年齡、APACHE Ⅱ評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法AECOPD 機(jī)械通氣患者一般資料比較（±s）

表1 不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法AECOPD 機(jī)械通氣患者一般資料比較（±s）

注：DS 組為右美托咪定+舒芬太尼組，MS 組為咪達(dá)唑侖+舒芬太尼組，DMS 組為右美托咪定+咪達(dá)唑侖+舒芬太尼組。

組別 例數(shù) 性別（例） 年齡 體重 APACHE Ⅱ 預(yù)計病死率（例） 男/女 （歲） （kg） （分） （%）DS 組 85 62/23 73.22±9.17 59.08±9.05 22.32±9.48 38.46±20.91 MS 組 85 72/13 73.68±11.33 56.69±9.27 25.20±7.51 47.51±23.38 DMS 組 88 69/19 72.78±8.62 58.09±10.55 24.30±7.36 44.25±21.71 F[χ2] [2.513] 0.183 1.312 2.776 3.684 P 0.173 0.833 0.271 0.064 0.026

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評價以目標(biāo)為為導(dǎo)向，RASS 評分維持在-2 ～1分，Ramsay 評分維持在3 ～4 分，CPOT 鎮(zhèn)痛評分要求≤2 分。三種評分均計算鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間的均值進(jìn)行統(tǒng)計處理。三組機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)靜評分右美托咪定組低于咪達(dá)唑侖組及右美聯(lián)合咪達(dá)唑侖組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分（±s，分）

表2 三組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分（±s，分）

RASS 評分為Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分

組別 例數(shù) Ramsay 評分 RASS 評分 CPOT 評分DS 組 85 3.04±0.66 -1.18±1.10 1.07±0.72 MS 組 85 4.14±0.82 -2.91±1.16 1.04±0.76 DMS 組 88 4.75±0.65 -3.40±1.08 0.91±0.74 F 128.092 94.138 1.143 P 0.000 0.000 0.320

2.3 機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間及28 天病死率

三組患者機(jī)械通氣時間及ICU 住院時間存在顯著差異，以右美托咪定鎮(zhèn)靜組的時間最短，右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖組機(jī)械通氣時間最長，差異顯著（P＜0.05）。28d 病死率以咪達(dá)唑侖組最高，右美托咪定組28d 病死率最低，統(tǒng)計學(xué)差異顯著（P=0.000）。見表3。

表3 三組患者械通氣時間、ICU 住院時間及28d 病死率比較（±s，d）

表3 三組患者械通氣時間、ICU 住院時間及28d 病死率比較（±s，d）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時間 ICU住院時間（%）28d 病死率（%）DS 組 85 4.75±2.97 5.47±3.18 15（17.65）MS 組 85 6.63±4.64 8.40±14.91 40（47.06）DMS 組 88 8.59±5.94 9.67±6.02 26（29.55）F[χ2] 13.717 4.488 17.281 P 0.000 0.012 0.000

3.討論

AECOPD 定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。當(dāng)AECOPD 出現(xiàn)呼吸衰竭，血?dú)夥治鯬aO2＜50mmHg，PaC02＞70mm Hg，pH ＜7.35，提示病情嚴(yán)重。AECOPD 患者由于慢性炎癥致氣道阻塞，產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末氣道正壓(PEEPi)與肺過度充氣，增加了呼吸的靜息彈性功，顯著增加了吸氣肌負(fù)擔(dān)，當(dāng)發(fā)展到威脅生命的呼吸衰竭時，機(jī)械通氣是搶救患者的必要措施。當(dāng)因呼吸困難，呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時，機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量[3]。

AECOPD 呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，預(yù)示著患者疾病致殘率、病死率會增加，住院時間會延長。為了減少困難撤機(jī)，盡可能縮短機(jī)械通氣時間，保留自主呼吸可避免因呼吸肌群損傷導(dǎo)致的呼吸機(jī)依賴。為達(dá)到這一目標(biāo)，AECOPD呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時給予充分鎮(zhèn)痛狀態(tài)下的舒適鎮(zhèn)靜很有必要[4]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的根本目的是提供舒適化的同時，盡可能保證患者的安全。右美托咪定作為一種新型、強(qiáng)效、高選擇性腎上腺素α2 受體激動藥，是當(dāng)前較符合上述理想特性的藥物[5]。

本文所采用的三種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以目標(biāo)為導(dǎo)向，CPOT 鎮(zhèn)痛評分要求≤2 分，同時將RASS 評分維持在-2 ～1 分，或Ramsay 評分維持在3 ～4 分。結(jié)果提示鎮(zhèn)靜評分右美托咪定組低于咪達(dá)唑侖組及右美聯(lián)合咪達(dá)唑侖組（P＜0.05）。這提示右美托咪定的潛在優(yōu)勢在于達(dá)到靶向目標(biāo)鎮(zhèn)靜的同時，患者能在刺激下被喚醒[6]。右美托咪定有良好的鎮(zhèn)靜效果，而對呼吸沒有抑制，停藥后患者有較好的恢復(fù)時間，對機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜有獨(dú)特優(yōu)勢[7]。結(jié)合入ICU 最初24 小時APACHEII 評分進(jìn)行分析，雖然三組無統(tǒng)計學(xué)差異，但右美托咪定組相對其他兩組略低，也不排除病情嚴(yán)重程度的影響因素。

本結(jié)果提示右美托咪定用于AECOPD 呼吸衰竭患者的鎮(zhèn)靜對預(yù)后的影響是好的。三組患者機(jī)械通氣時間及ICU 住院時間存在顯著差異，以右美托咪定鎮(zhèn)靜組的時間最短，分別是4.75±2.97 天和5.47±3.18 天，顯著短于咪達(dá)唑侖組及右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖組，差異顯著（P＜0.05）。28d 病死率以咪達(dá)唑侖組最高，為47.06%，右美托咪定組28d 病死率最低，為17.65%，差異顯著（P=0.000）。分析原因可能與病情的嚴(yán)重程度不同，所選用的鎮(zhèn)靜方法或需要的鎮(zhèn)靜深度有關(guān)。

文獻(xiàn)報道，在長時間鎮(zhèn)靜治療中，右美托咪定能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜水平，未出現(xiàn)深度鎮(zhèn)靜的情況，且不增加ICU住院時間[8，9]。右美托咪定可明顯減少機(jī)械通氣時間[10，11]。隨著右美托咪定臨床應(yīng)用的增加，并對其α2 特征性的清醒鎮(zhèn)靜及無呼吸抑制的鎮(zhèn)靜特點(diǎn)的認(rèn)識，右美托咪定被認(rèn)為能改善脫機(jī)和縮短拔管時間。研究證實深度鎮(zhèn)靜會增加ICU 機(jī)械通氣患者的病死率[12]，咪達(dá)唑侖導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過深，增加病死率，認(rèn)為早期深度鎮(zhèn)靜是拔管延遲和病死率增加的獨(dú)立危險因素[13]。有研究證實右美托咪定是實施早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜的有效藥物，有利于達(dá)到早期輕度鎮(zhèn)靜，減少苯二氮卓類藥物和丙泊酚的使用，減少物理約束的需求[14]。

綜上所述，不同的鎮(zhèn)靜方法對AECOPD 患者的預(yù)后有影響，右美托咪定用于AECOPD 患者的鎮(zhèn)靜具有優(yōu)勢，有利于達(dá)到早期輕度鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，鎮(zhèn)靜的可控性強(qiáng)，尤其是患者與醫(yī)護(hù)間的溝通，以及患者與家屬間的溝通的優(yōu)勢較為突出。