高巨洲 才忠民（通訊作者） 王琦 朱振宗 伍亮

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科 廣東 廣州 510800）

痛風性關節(jié)炎主要是由于尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)內所引起的炎癥反應，是痛風最常見的臨床表現(xiàn)，好發(fā)于第一跖趾關節(jié)。但隨著痛風患者的逐年增多，膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎在臨床上并不少見，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)紅腫熱痛、關節(jié)活動受限、關節(jié)炎反復發(fā)作等癥狀[1]。大部分患者經(jīng)臨床常規(guī)檢查即可明確診斷，通過保守藥物治療能緩解癥狀，甚至痊愈，但也有部分患者因誤診而遷延失治，導致保守治療效果不佳，需要進一步診治。關節(jié)鏡技術是一種微創(chuàng)手術方法，集診斷與治療于一體，創(chuàng)傷小，能夠有效清理膝關節(jié)內尿酸鹽沉積物質，快速緩解癥狀，并可指導臨床用藥[2]。為進一步分析關節(jié)鏡手術對膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的診療，現(xiàn)具體匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月—2019 年6 月在我院行關節(jié)鏡手術確診為膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的患者共25 例，男22 例，女3 例，年齡18 ～63 歲，平均年齡（38.3±12.1）歲；大部分患者均表現(xiàn)為不同程度的膝關節(jié)紅腫熱痛、關節(jié)活動受限，其中22 例為單側發(fā)病，3 例為雙側發(fā)病，靜息及活動疼痛明顯，關節(jié)功能明顯受限；入院后常規(guī)完善血常規(guī)、血尿酸、CRP、血沉等實驗室檢查，并行患膝關節(jié)正側位及MRI 檢查。排除手術禁忌癥后，行關節(jié)鏡手術治療。

1.2 術中處理

所有患者均行關節(jié)鏡手術進行診療，使用腰硬聯(lián)合麻醉，患肢綁止血帶，常規(guī)建立前內、前外側入路，置入關節(jié)鏡后首先留取最初關節(jié)液行常規(guī)、生化檢測，對膝關節(jié)進行全面系統(tǒng)的探查，依次探查膝關節(jié)髕上囊、膝關節(jié)內外側隱窩、股骨內外側髁、髁間窩、前后交叉韌帶、脛骨平臺、半月板等部位尿酸鹽結晶沉積狀況，利用刨削器、等離子電刀、探針等工具清理關節(jié)內尿酸鹽結晶，對于軟骨表面難以清除的結晶，不強求廣泛徹底的清理，以免損傷軟骨。在操作過程中反復用大量生理鹽水沖洗，將脫落、殘余的炎性組織以及尿酸鹽結晶沖洗、清除干凈；若合并半月板及軟骨損傷可一并處理，術畢予以5%碳酸氫鈉溶液沖洗關節(jié)腔，從而減少關節(jié)腔內尿酸鹽結晶的殘存；術后將病變組織送病理學檢查進一步明確痛風性關節(jié)炎診斷。

1.3 術后處理

①術后48h 內間斷冰敷并抬高患肢，以減輕水腫，彈力繃帶適當加壓包扎3 ～5d；②術后當天開始進行肢體功能鍛煉，包括踝泵訓練、股四頭肌等張收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉等，降低術后下肢深靜脈血栓形成風險；③術后第二天開始下床活動，行膝關節(jié)主被動屈伸功能鍛煉；④術后加強健康宣教，嚴格控制飲食，正規(guī)降尿酸治療，定期門診復診。

1.4 觀察指標

評估術前、術后1 周、末次隨訪時膝關節(jié)Lysholm 評分、疼痛VAS 評分改善情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 所有25 例患者中，術前明確診斷為膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎19 例，誤診病例6 例，其中誤診為半月板損傷3 例，慢性滑膜炎2 例，骨性關節(jié)炎1 例；25 例手術患者術后均未發(fā)生傷口感染及不愈合等并發(fā)癥。

2.2 膝關節(jié)Lysholm 評分變化

術后1 周、末次隨訪時膝關節(jié)Lysholm 評分顯著高于術前，末次隨訪時膝關節(jié)Lysholm 評分顯著高于術后1 周，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 膝關節(jié)VAS 疼痛評分變化

術后1 周、末次隨訪時膝關節(jié)VAS 疼痛評分顯著低于術前，末次隨訪時VAS 疼痛評分顯著低于術后1 周，對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳情見表1。

表1 膝關節(jié)Lysholm 與VAS 疼痛評分比較（±s，分）

表1 膝關節(jié)Lysholm 與VAS 疼痛評分比較（±s，分）

Lysholm 評分 P VAS 疼痛評分 P術前 35.76±6.43 2.57±0.40術后1 周 56.75±9.63 3.04±0.72末次隨訪 74.13±5.62 2.57±0.40 t術前與術后1 周 9.0635 ＜0.05 13.9812 ＜0.05 t術前與末次隨訪 22.4562 ＜0.05 17.5476 ＜0.05 t術后1 周與末次隨訪 7.7938 ＜0.05 2.8532 ＜0.05

2.4 關節(jié)鏡下觀察情況

術中見膝關節(jié)腔內大量的痛風結晶形成，斑片狀或成片的白色結晶沉積在軟骨面、滑膜表面，術中診斷為痛風性關節(jié)炎，術后病理檢查確診為痛風性關節(jié)炎。見圖1。

圖1 關節(jié)鏡下主要表現(xiàn)

3.討論

痛風性關節(jié)炎的發(fā)病主要與患者血尿酸濃度過高導致尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)軟骨、滑膜等組織有關，誘發(fā)急性炎癥反應，引發(fā)膝關節(jié)紅腫疼痛、活動受限等癥狀體征，隨著病情發(fā)展，尿酸鹽結晶對關節(jié)軟骨的破壞進一步加重，導致軟骨變性、剝脫，嚴重者導致關節(jié)強直、功能喪失，危害極大[3-5]。痛風性關節(jié)炎根據(jù)不同的臨床癥狀可分為無癥狀期、急性關節(jié)炎期、間歇期和慢性關節(jié)炎期四個階段[6]。大部分膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎可通過實驗室及影像學檢查結合典型臨床癥狀體征等明確診斷，但也有小部分患者起始發(fā)病部位不在第一跖趾關節(jié)或血尿酸并不增高，給診斷帶來一定的困難，容易造成誤診。本組中有6 例患者并非處于痛風急性關節(jié)炎期，僅有膝關節(jié)疼痛、活動受限癥狀，白細胞、中性粒細胞及血尿酸不高，膝關節(jié)MRI 檢查提示為半月板、關節(jié)軟骨等關節(jié)內組織結構損傷，伴有不同程度關節(jié)積液及滑膜增生表現(xiàn)，癥狀體征及影像學檢查均不具有特異性，易與其他膝關節(jié)疾病相混淆，如半月板損傷，骨性關節(jié)炎、滑膜炎，通過關節(jié)鏡手術及術后病理檢查才確診為膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎，否則易造成誤診、漏診。

隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，為膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的早期診治創(chuàng)造了良好的條件。關節(jié)鏡手術具有獨特的優(yōu)勢，手術創(chuàng)傷小，并且能直接觀察關節(jié)腔內病變情況，為臨床診斷和判斷病情嚴重程度提供直觀、可靠的依據(jù)。同時能夠進行抽取滑液、獲取尿酸鹽結晶及滑膜病變組織等標本，行病理檢查進一步明確診斷。因此，臨床將關節(jié)鏡探查術作為膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎診斷的重要檢查手段。同時，關節(jié)鏡手術也是膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎重要的治療手段，關節(jié)鏡手術能夠清除膝關節(jié)內尿酸鹽結晶，可有效地縮短病程，減小手術創(chuàng)傷，降低不良反應與并發(fā)癥的發(fā)生。本圖1 中顯示，關節(jié)軟骨及滑膜組織上廣泛附著黃白色晶體，此類晶體與滑膜或軟骨結合牢固，較難去除。實施關節(jié)鏡清理術，通過關節(jié)內沖洗、刨削器清理、刮除等一系列方法，較好的清除膝關節(jié)內的尿酸鹽沉積，并且用生理鹽水沖洗關節(jié)腔的過程中，能有效去除關節(jié)液中大量的白細胞及炎性介質，能有效抑制關節(jié)內炎性反應[7]，并在術后實施規(guī)范化內科藥物治療及飲食控制，從而在術后快速緩解疼痛及腫脹，促進關節(jié)功能的恢復，獲得了較為理想的近期療效[8]。因此，膝關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、診斷及治療效果確切、術后恢復快等優(yōu)點，患者容易接受，具有明顯優(yōu)越性。但需要明確指出，痛風性關節(jié)炎是一種嘌呤代謝性疾病，關節(jié)鏡手術的目的主要是明確診斷及緩解患者疼痛癥狀，并不能改變體內嘌呤代謝異常，因此關節(jié)鏡手術不能代替飲食控制及正規(guī)系統(tǒng)的降尿酸治療[9-10]。

綜上所述，關節(jié)鏡手術對膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的診療效果顯著，能較直觀的觀察關節(jié)腔內病變情況，提高膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎確診率，緩解疼痛，改善關節(jié)功能，為藥物治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎提供了良好的輔助診斷及治療方法，值得在臨床應用。